病史采集及分析(1)

1、 为病人着想，提高服务态度（为病人着想，提高服务态度（49.5%的医疗纠纷时因为服务态度不的医疗纠纷时因为服务态度不 好引发）好引发） 医师说话要有技巧（医师说话要有技巧（针对特殊病种患者：肿瘤、精神异常、聋哑人患者；针对特殊病种患者：肿瘤、精神异常、聋哑人患者； 说说 话要留有余地）话要留有余地） 不断提高自己的业务水平，避免出现诊断及操作失误不断提高自己的业务水平，避免出现诊断及操作失误（出门（出门 诊要求主治医师以上）诊要求主治医师以上） 做好消毒隔离，避免治疗上的交叉感染做好消毒隔离，避免治疗上的交叉感染 带好你的学生或进修医生带好你的学生或进修医生 记录好诊疗手册或病历（法律凭证）记

2、录好诊疗手册或病历（法律凭证） 问问 诊诊 包括两个部分包括两个部分 一、现病史：一、现病史： 患者病后的全过程，即发生、发展、患者病后的全过程，即发生、发展、 演变和诊治经过演变和诊治经过 二、相关病史：二、相关病史： 1、药物过敏史、药物过敏史 2、与此疾病相关病史、与此疾病相关病史 此 一、现病史一、现病史 （万能公式）（万能公式） 起病情况与患病的起病情况与患病的时间时间。 主要症状的特点：主要症状出现的部位、性质、主要症状的特点：主要症状出现的部位、性质、 持续时间和程度，缓解或加剧的因素。持续时间和程度，缓解或加剧的因素。 病因与诱因：病因病因与诱因：病因如外伤、中毒等。诱因如外伤

3、、中毒等。诱因如如 气候变化、环境变化、情绪等。气候变化、环境变化、情绪等。 病情的发展与演变：包括患病过程中主要症状的病情的发展与演变：包括患病过程中主要症状的 变化或新症状的出现。变化或新症状的出现。 伴随病状：主要症状的基础上又同时出现一系列伴随病状：主要症状的基础上又同时出现一系列 其他症状。鉴别疾病的主要症状的排除其他症状。鉴别疾病的主要症状的排除 诊治经过。诊治经过。 病程中的一般情况病程中的一般情况：如病后的精神、体力状态，：如病后的精神、体力状态， 食欲、睡眠、大小便。食欲、睡眠、大小便。 二、相关病史二、相关病史 1、药物过敏史、药物过敏史 2、与此疾病相关病史、与此疾病相关

4、病史 例1：COPD 慢性慢性 咳嗽咳嗽 咳痰咳痰 气短或气短或 呼吸困难呼吸困难 COPD 症状症状 喘息和喘息和 胸闷胸闷 慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版) 无症状表现无症状表现 咳嗽，多痰咳嗽，多痰 气短，呼吸困难气短，呼吸困难 爬楼梯或登山等爬楼梯或登山等 活动会加重活动会加重 呼吸困难加重呼吸困难加重 甚至不能自己甚至不能自己 穿衣或洗澡穿衣或洗澡 倦怠，注意力倦怠，注意力 不集中，心脏不集中，心脏 负荷加重负荷加重 心脏增大，关心脏增大，关 节和腿部水肿节和腿部水肿 伴发心脏病伴发心脏病 血液中的氧气减少， 二氧化碳增多 心脏负荷继续加重 心脏病的风险增加 不受重视，病

5、情加重 病情进一步加重 及早发现及早发现 及时治疗及时治疗 树立信心树立信心 积极应对积极应对 长期大量吸烟长期大量吸烟 长期接触粉尘、烟雾、长期接触粉尘、烟雾、 有害颗粒或有害气体有害颗粒或有害气体 遗传倾向：遗传倾向： 家里有家里有COPD的病人的病人 秋冬寒冷季节秋冬寒冷季节 有慢性肺原性心脏病史有慢性肺原性心脏病史 慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版) 中老年人中老年人 反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽， 多与接触变应原、冷空气、多与接触变应原、冷空气、 物理、化学性物理、化学性 刺激、病毒性上呼吸道感染、刺激、病毒性上呼吸道感染、运动运动等有关。

6、等有关。 上述症状可经治疗缓解或自行缓解。上述症状可经治疗缓解或自行缓解。 除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和 咳嗽。咳嗽。 哮喘相关病史哮喘相关病史 过敏性鼻炎、过敏性鼻炎、 过敏药物及食物，过敏药物及食物， 家族过敏疾病史，家族过敏疾病史， 有无饲养宠物史，有无饲养宠物史， 家庭装修、工作环境等家庭装修、工作环境等 发热：程度、时间、发热时特征发热：程度、时间、发热时特征(T37.5度就诊发度就诊发 热门诊：是否为呼吸道传染病？热门诊：是否为呼吸道传染病？) 伴随症状：咽痛、流涕、咳嗽、咳痰等呼吸道症伴随症状：咽痛、流涕、咳嗽、咳痰等呼吸道症 状状

7、 确定确定-是否为呼吸道疾病？是否为呼吸道疾病？ 是是-进行必要的相关检查进行必要的相关检查 不是不是-建议到相关科室（免疫科、内分建议到相关科室（免疫科、内分 泌科、泌科、 消化科、普外科等）消化科、普外科等） 辅助检查辅助检查 1、血常规、血常规 2、尿常规、尿常规 3、胸片、胸片 4、血培养？、血培养？ 5、其它、其它 咳嗽：咳嗽： 慢性咳嗽慢性咳嗽-按咳嗽指南诊治流程进行按咳嗽指南诊治流程进行 急性咳嗽急性咳嗽-考虑相关疾病，治疗考虑相关疾病，治疗 伴随症状伴随症状 咳痰咳痰感染性疾病或哮喘感染性疾病或哮喘 咯血咯血炎症、炎症、TB、肿瘤、肿瘤 胸痛胸痛炎症、炎症、TB、肿瘤、胸膜炎、

8、肺、肿瘤、胸膜炎、肺 栓栓 塞等塞等 反酸反酸排除哮喘，建议消化科治疗排除哮喘，建议消化科治疗 辅助检查：辅助检查： 1、血常规：白细胞、中性粒细胞、淋巴细、血常规：白细胞、中性粒细胞、淋巴细 胞，并注意胞，并注意嗜酸嗜酸细胞细胞 2、胸片、胸片 3、CT 4、气道反应性试验、气道反应性试验 5、必要时做支气管镜检查、必要时做支气管镜检查 胸闷：年龄、程度、发作时间，病程长短胸闷：年龄、程度、发作时间，病程长短 伴随症状伴随症状 胸痛胸痛-炎症、胸膜病变、炎症、胸膜病变、肺栓塞肺栓塞、心脏病、心脏病 喘息喘息-哮喘、心衰（慢性心衰）、哮喘、心衰（慢性心衰）、 COPD等等 咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰

9、-炎症（间质性炎症？大面积肺炎？炎症（间质性炎症？大面积肺炎？ 过敏性？）过敏性？） 辅助检查：辅助检查： 1、血常规：注意血常规中嗜酸细胞、血常规：注意血常规中嗜酸细胞 2、胸片或、胸片或CT 3、心电图：、心电图：18导联导联 4、血气分析、血气分析 5、D-二聚体或心肌酶二聚体或心肌酶 咯血的确定：与呕血区别咯血的确定：与呕血区别 咯血量的确定：咯血量的确定： 大咯血大咯血紧急住院指证紧急住院指证 非大咯血非大咯血评价危险性，以决定是否住院诊治评价危险性，以决定是否住院诊治 伴随症状伴随症状 胸痛胸痛-肺栓塞、肺栓塞、TB、炎症、肿瘤、炎症、肿瘤 发热发热-炎症、炎症、TB、肿瘤、肿瘤

10、辅助检查：辅助检查： 1、血常规：要求同时、血常规：要求同时查血型查血型 2、凝血功能、凝血功能、D-二聚体二聚体 3、胸片、胸片 4、CT：一般要求均行此项检查：一般要求均行此项检查 5、支气管镜：择期原则、支气管镜：择期原则 1、支气管扩张问诊要点、支气管扩张问诊要点 2、肺脓肿问诊要点、肺脓肿问诊要点 3、肺间质纤维化问诊要点、肺间质纤维化问诊要点 4、肺炎问诊要点、肺炎问诊要点 病病 例例 分分 析析 例：例： 1、主要诊断主要诊断及依据及依据：支气管扩张合并感染：支气管扩张合并感染 诊断依据：诊断依据： 1）青年男性，慢性起病，幼时有百日咳病）青年男性，慢性起病，幼时有百日咳病 史。

11、史。 2）主要症状为反复咳嗽、咳多量黄白色粘）主要症状为反复咳嗽、咳多量黄白色粘 液痰，痰中带血，伴发热。液痰，痰中带血，伴发热。 3）查体：双肺可闻及湿罗音。）查体：双肺可闻及湿罗音。 4）胸部）胸部CT示：双肺多发囊状支气管扩张。示：双肺多发囊状支气管扩张。 2、其他诊断、其他诊断：由病史提供：由病史提供 诊诊 疗疗 计计 划划 诊疗计划诊疗计划 是临床工作中最重要的内容。是临床工作中最重要的内容。 临床诊疗计划应包括临床诊疗计划应包括诊断计划诊断计划和和治疗计划治疗计划 具体应包括具体应包括 1、适宜的临床检查、治疗、护理，、适宜的临床检查、治疗、护理， 2、正确的临床诊断，、正确的临床

12、诊断， 3、规范的药物使用，重点包括抗菌药、规范的药物使用，重点包括抗菌药 物、肠道外营养、激素类药物、血液制剂和物、肠道外营养、激素类药物、血液制剂和 肿瘤化疗药物的使用。肿瘤化疗药物的使用。 一、制定诊断计划一、制定诊断计划 1.对于诊断不明的患者，应有相应的诊断计划。对于诊断不明的患者，应有相应的诊断计划。 2.对于诊断明确的患者还应完善有关临床资料，进一步证实诊断。对于诊断明确的患者还应完善有关临床资料，进一步证实诊断。 3.应包括相应的辅助检查，对病史的进一步询问，对病情发展变化应包括相应的辅助检查，对病史的进一步询问，对病情发展变化 的继续记录，以及采取必要的诊断性治疗措施等。的继

13、续记录，以及采取必要的诊断性治疗措施等。 4.辅助检查应根据诊断或初步诊断，有针对性地确定进一步检查项辅助检查应根据诊断或初步诊断，有针对性地确定进一步检查项 目及具体完成时间。目及具体完成时间。 5.诊断名称应符合规范、完整。诊断名称应符合规范、完整。 6.各种疾病诊断主次排列应符合逻辑各种疾病诊断主次排列应符合逻辑。 例例 1、哮喘确诊检查、哮喘确诊检查-选好检查试验选好检查试验 2、支气管扩张确诊检查、支气管扩张确诊检查 3、肺间质纤维化的确诊、肺间质纤维化的确诊 4、肺癌的确诊、肺癌的确诊 5、气胸的确诊、气胸的确诊 6、胸腔积液的确诊、胸腔积液的确诊 二、制定治疗计划二、制定治疗计划

14、-1 包括：一般治疗、药物治疗、其他治疗等。包括：一般治疗、药物治疗、其他治疗等。 1.一般治疗应包括护理、饮食、支持治疗等内容。一般治疗应包括护理、饮食、支持治疗等内容。 2.药物治疗应包括对因治疗及对症治疗等内容。药物治疗应包括对因治疗及对症治疗等内容。 3.其它治疗应包括手术治疗、理疗、放疗。其它治疗应包括手术治疗、理疗、放疗。 4.针对主要疾病首先阐明治疗原则，再依原则描述具体针对主要疾病首先阐明治疗原则，再依原则描述具体 治疗措施。治疗措施。 5.用药时应有具体的药物名称、剂量、用法、疗程。用药时应有具体的药物名称、剂量、用法、疗程。 二、制定治疗计划二、制定治疗计划-2 6.外科住

15、院患者，应描述拟手术名称、做何术前外科住院患者，应描述拟手术名称、做何术前 准备、注意有无手术禁忌证，必要时可建议用何准备、注意有无手术禁忌证，必要时可建议用何 麻醉。麻醉。 7.上级医师必须亲自审定治疗计划，并监督指导上级医师必须亲自审定治疗计划，并监督指导 实施实施 COPD 戒烟戒烟 手术手术 治疗气短治疗气短 肺脏康复肺脏康复饮食建议饮食建议 提供氧疗提供氧疗 预防病情预防病情 加重加重 治疗焦虑治疗焦虑 和抑郁和抑郁 黏液溶解黏液溶解 剂剂 COPD虽然虽然 很难治愈，很难治愈， 但是只要积但是只要积 极应对，及极应对，及 时控制病情，时控制病情， 我们就能减我们就能减 缓症状，改缓

16、症状，改 善生活质量善生活质量 急性期治疗：急性期治疗： 1）静脉应用抗生素）静脉应用抗生素 2）雾化应用沙丁胺醇、爱全乐）雾化应用沙丁胺醇、爱全乐 3）应用激素（静脉、口服、雾化）应用激素（静脉、口服、雾化） 缓解期治疗：缓解期治疗： 1）爱全乐）爱全乐 2）-2受体激动剂受体激动剂 3）舒利迭）舒利迭50/500 4）其它治疗及肺康复）其它治疗及肺康复 5）长期家庭氧疗？）长期家庭氧疗？ 门门 诊诊 注注 意意 事事 项项 治疗效果不佳或医疗意外治疗效果不佳或医疗意外 首先是治疗方案是否为最佳首先是治疗方案是否为最佳 各种医疗告知制度各种医疗告知制度 用药安全用药安全 操作安全操作安全 各项高风险操作的不良反应各项高风险操作的不良反应 患者的期望值过高及应对患者的期望值过高及应对 初始治疗时应交待本病预后初始治疗时应交待本病预后 对不能治愈疾病应有健康宣教对不能治愈疾病应有健康宣教 可给出相关网站，让患者或（及）了解本病可给出相关网站，让患者或（及）了解本病 有一定风险的患者及时收入院有一定风险的患者及时收入院 初始治疗时可请患者挂专家门诊初始治疗时可请患者挂专家门诊 极个别患者不良企图患者极个别患者不良企图患者(请上级医师会诊、谨请上级医师会诊、谨 慎处方药物慎处方药物短疗程、少药物等）