2014年护理不良事件总结及分析_第1页
2014年护理不良事件总结及分析_第2页
2014年护理不良事件总结及分析_第3页
全文预览已结束

下载本文档

版权说明：本文档由用户提供并上传，收益归属内容提供方，若内容存在侵权，请进行举报或认领

文档简介

1、2014年护理不良事件总结分析一、总结（一）、2014年度科室主动上报护理不良事件共99例，位于前三位的是：药物事件（20例）、管路事件（18例）、医疗处置事件（16例）、压疮事件（8例），各季度发生例数对比情况如表1：（二）、原因分析1、管路事件、压疮事件原因分析如图：2014年管路事件、压疮事件原因分析鱼骨图护士因素护理部因素护理风险评估不到位病情掌握不够管路固定不当风险管理培训不到位管路事件、压疮事件重视程度不够重点环节督导不到位人力不足健康宣教不到位与疾病有关的感觉障碍不良事件整改未落实不良事件根本原因分析不到位病、陪人依从性低薄弱环节督导不到位警示教育不够生活照顾不到位病人因素护士长

2、因素2、药物事件发生例数较多，主要原因为护士未严格遵守查对制度；未严格使用pda 进行身份核对（pda数量有限）；对实习学生过于放手； 对护士，特别是年轻护士监管、考核不到位；对问题护士不够警觉。 3、医疗处置事件发生例数较多，主要原因为护士未严格遵守操作规程；巡视病房、病情观察不到位；辅助检查知识掌握不足；护士安全宣教不到位；未及时发现安全隐患。（三）、改进措施1、加强不良事件分析、整改：、召开院、科两级不良事件分析会，认真落实整改措施：科室发生护理不良事件后，护士长组织召开科室分析会，分析根本原因， 讨论切实可行的整改措施，持续改进护理工作。护理部定期召开全院不良事件分析会，分析讨论不良事

3、件发生原因、整改措施。 、科室发生不良事件后，护理部、科护士长10 天内到科室追踪整改落实情况。 2、持续加强患者安全管理： .规范危重患者风险评估，临床专业指导组每周组织抽查。 .加强管路滑脱风险评估及压疮风险评估专项督导，确保评估客观准确、护理措施到位。.加强对pda 使用情况的监管，严格执行查对制度，杜绝查对错误出现。3、丰富健康宣教形式，提高病人的依从性。 .增加宣教的次数，让患者及陪人充分掌握与疾病有关的知识。.印制健康教育宣传活页、手册，便于患者随时学习。 4、加强护理人员培训： . 组织全院护理人员“护理核心制度”笔试及口试，加强对核心制度的掌握。.对实习学生严格带教；对年轻护士严格要求；关注问题护士。二、本年度各科室主动上报不良事件上报例数对比情况如表2：（一）、本年度共有21个科室主动上报护理不良事件，有4个科室未上报。（二）、原因分析：1、科室护士长对不良事件的认识与界定不统一，有的认为没有发生不良后果就无需上报。2、护士甚至科室护士长对不良事件上报的认识不足，存在瞒报、漏报现象。3、科室护士长监督检查不到位，科室发生的不良事件未能及时发现。（三）、整改措施：1、护理部加大监督检查力度，发现科内不良事件未上报者加倍扣罚。2、对本年度未上报护理不良事件的护士长进行谈话，把不良事件上报制

人人文库> 全部分类> 生活休闲 > 科普知识

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明，都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等，如果需要附件，请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸，网页内容里面会有图纸预览，若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间，仅对用户上传内容的表现方式做保护处理，对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑，并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容，请与我们联系，我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

最新文档

评论

0/150

提交评论