护士-完整病历-模板

1、护理完整病历 姓名学历层次届次 病人入院评估表 科别 床号 住院号 一般资料 姓名 性别 年龄 名族 职业 籍贯 婚姻状况 文化程度 医疗费用支付方式 家庭住址 入院时间：入院方式：步行、扶行、轮椅、平车 入院诊断： 最后诊断： 入院原因（主诉+简要现病史）： 既往病史（医疗诊断+时间+是否治愈）: 家族史： 过敏史：无有（药物食物其他） 、生活状况及自理程度 1饮食：基本膳食：普食 软饭 半流 全流禁食特殊饮食 食欲：正常 ： 增加 亢进 下降 厌食 近期体重变化： 无增加 下降 2、 睡眠/休息型态：睡眠：正常 入睡困难易醒 多梦 失眠 其他 辅助睡眠：无 药物 其他方法 3、 排泄型态：

2、大便：正常 异常 造痿 小便: 正常 异常 4、 饮酒嗜好：吸烟：无 偶尔 经常吸烟 年 支/天 已戒 年 饮酒：无 偶尔 经常饮酒 年 两/天 已戒 年 5、 活动：自理：全部 障碍（进食 沐浴/卫生 穿着/修饰 入厕） 辅助工具：无 轮椅 拐杖 假肢 其他 、体格检查： ,P 次/分， 次/分，BP mmHg，身高 cm，体重g 1神经系统 意识状态： 清醒 意识模糊嗜睡 谵妄昏迷 定向力： 准确 障碍（自我时间 地点 人物） 语言表达： 清楚 含糊语言困难 失语 2、皮肤黏膜 皮肤颜色: 正常 潮红 苍白 发绀 黄染 其他 皮肤湿度: 正常 潮湿 干燥 多汗 皮疹出血点瘢痕 压疮 （I

3、n川位/范围 完整性：正常 其他 口腔黏膜：正常充血 出血点 3、呼吸系统 呼吸方式：自主呼吸机械呼吸 节律：规则异常_ 呼吸困难：无轻度 咳痰：无 4、循环系统 心律：规则 水肿：无 5、消化系统 胃肠道症状： 糜烂溃疡 疱疹白斑 有（色 中度 量 重度 粘稠度 不齐 有（部位/程度 腹部：软 肌紧张 压痛/反跳痛 可触及包块（部位/性质 肠鸣音： 次/分 正常 亢进 减弱 消失 引流管：无 类型 引流液（颜色 性质量ml） 造痿口：无 类型 6、生殖系统 月经：正常 紊乱 痛经月经量过多 绝经 其他： 7、认知/感受型态 疼痛：无 有（部位/性质 ) 视力：正常 异常 听力：正常异常 触觉

4、：正常 异常 嗅觉: 正常 异常 恶心 暖气 呕吐（颜色性质次数 反酸烧灼感腹痛（部位/性质 记忆力下降思维混乱 总量 ） _） ） 思维过程：正常注意力分散布 四、心理社会方面 1、情绪状态：镇静 2、家庭关系： 和睦 易激动 冷淡 3、遇到困难最愿向谁倾诉：父母 经济问题 4、住院顾虑：无 5、对疾病了解程度 五、专科特点和专科情况 焦虑 恐惧 紧张 子女 其他 自理能力其他 悲哀 无反应 护理计划单（可续页） 日期 / 时间 护理诊断/问题 预期结果 （护理目标） 护理措施 评价 （时间/效果） 护理记录单（可续页） 日期 记录内容 签名 健康教育计划单 期 日 目 项 教 宣 容 内

5、教 宣 式 方 施 实 名 签 讲 解 演示 其他 能接受 能讲述 能演示 行 为 改 变 病人出院指导 、休息和功能锻炼 、饮食 、自我检测和护理（药物治疗/伤口处理/病情观察等） 四、复查 五、其他 六、护理小结（住院期间护理程序实施情况与存在问题） 护士签名: 带教老师阅批意见（用红笔写） 评价要求： 1. 一般资料（准确、完整，10分） 2. 生活状况自理程度（准确、完整、规范，5分） 3. 体格检查（准确、完整、规范，10分） 4心理社会方面（准确、完整、规范，3分） 5. 护理诊断（规范、准确、原因正确，15分） 6. 护理目标（可及、准确，7分） 7. 护理措施（可操作、有效， 20分） 8. 护理评价（准确，3分） 9. 护理记录单（准确、完整、规范，10分） 10. 健康指