临床症状岗前培训

1、. 临床症状护理 岗前培训 户勤领 . 课程目标课程目标 掌握病情变化总的处理原则 掌握临床上常见病情变化的处理原则 通过案例分析学会判断问题、分析问题 . 病情变化处理总原则病情变化处理总原则 测测VS 报告医生报告医生 简要体检简要体检 . 案例1 张某，56岁，昨日1600行左上肺叶切除术纵隔淋巴清扫术 后回病房，早上护士测其BP:95/66mmHg,HR:115次/分，胸引量共 750ml，尿量550ml。颜色深，主诉口干，头晕。回顾病人基础血 压发现有高血压10年，血压控制在：130-140/70-80mmHg。 1、你认为此病人目前可能存在什么问题？你的依据？你还需要 收集哪些资料

2、？ 2、对于这个病人我们首先可采取哪些措施？ 3、我们应该关注病人的哪些检查及后续处理？ . 分析 1 1、此病人目前最有可能存在容量不足、此病人目前最有可能存在容量不足 2 2、依据：、依据： HR:115次/分,BP:95/66mmHg 胸引量共750ml 尿量550ml 主诉口干，头晕 回顾病人基础血压发现有高血压，目前BP：95/66mmHg 3 3、还需收集的资料：、还需收集的资料： A.总入量 B.心率变化趋势，血压变化趋势 C.胸引量的变化 . 分析 l我们首先可采取哪些措施：我们首先可采取哪些措施： A.报告医生 B.建立静脉通路，必要时再另开一路静脉，并加快输液速度 C.遵医

3、嘱急查CBC，关注Hb D.持续心电监护 l应持续关注的内容及后续处理：应持续关注的内容及后续处理： A.每小时胸引量、尿量 B.各种化验检查如：Hb C.VS变化，进出量 D.必要时输血、备血，准备再次手术 E.及时做好各项纪录及时做好各项纪录 . 总结术后病人容量不足观察 症状及体征症状及体征 胸引量：200-300ML/hr持续4-6hr，色鲜红 尿量少，色深 VS：P逐渐加快，BP早期可无明显变化，而后可有 下降趋势 1. 面色苍白，末梢皮肤干，主诉口干，头晕，乏力， 出汗多。 . 总结术后病人容量不足处理 处理：处理： 报告医生，同时快速补液 开通两路静脉通路 遵医嘱急查CBC，关注

4、Hb，备血 严密监测VS及胸引量、尿量 止血剂 输血、准备急诊手术 . 案例2 蒋某，男，78岁。因左上肺叶肿块入院，经胸片、CT 等检查诊断为左上肺癌。行左上肺叶切除术，手术顺 利，术后6天1800时患者下床活动后突然出现胸闷、胸 痛、气短、呼吸困难。 你还需要收集的资料? 先期的处理? . 分析 需要收集的资料：需要收集的资料： A. 测VS (呼吸快而浅，P25-30次/分，HR90-102次/分，T36.8C， 不发热，不咳嗽，BP120/80 mmHg。) B. 心肺查体：心肺听诊未闻特殊 C. 监测氧饱和度及吸氧 ：吸氧为3L/分，SaO2% 88-93% D. 双下肢是否有肿胀情

5、况 先期的处理先期的处理:报告医生并执行医嘱报告医生并执行医嘱 A. 血气：PH7.446，PaO2 55 mmHg，PaCO2 32.8 mmHg，HCO-3 23mmHg。 B. 急行床旁摄胸片：肺部膨胀好，有少量积液。左下肺见条索样、 向上的阴影，隔肌上抬。 C. 查D2聚体 D. 排除心脏方面的问题 . 后续 此患者经下列后期检查： 肺核素扫描：左肺下叶可见明显放射性1 cm2 cm减低区 胸部CT见舌叶及下叶肺动脉充盈缺损。诊断为肺梗塞，左肺下 叶不张 转归： 小剂量肝素治疗5天后胸痛、气急缓解。 . 分析 案例中患者发生肺梗塞因素有：案例中患者发生肺梗塞因素有： 年龄：78岁 肿瘤

6、病人 手术中失血致血液粘稠 术后活动情况 肺梗塞的临床表现肺梗塞的临床表现 症状症状:为呼吸困难和胸痛，突然发生，病重者可迅速出现 紫坩、心慌、血压下降和晕厥 体征体征:为呼吸困难、紫绀、湿罗音或哮鸣音，肺血管杂音， 心动过速，P2亢进，休克及急性肺心病体征。 . 肺梗塞诊断肺梗塞诊断： 仔细搜集病史仔细搜集病史 X X线线: :显示斑片状浸润、肺不张、膈肌抬高、胸腔积液，尤其是以 胸膜为基底凸面朝向肺门的圆形致密阴影（Hamptom驼峰）以及扩 张的肺动脉伴远端肺纹稀疏（Westermark征）等对肺栓塞的诊断 都具有重要价值 核素肺通气核素肺通气/ /灌注扫描灌注扫描: :是诊断肺栓塞最敏

7、感的无创性方法，特异 性虽低，但有典型的多发性、节段性或楔形灌注缺损而通气正常 或增加，结合临床，诊断即可成立 肺动脉造影肺动脉造影 . 护理要点 一旦怀疑肺梗塞应立即： 卧床休息 禁CPT 吸氧 持续氧饱和度监测 遵医嘱配合各项检查 A.遵医嘱用药 . 总结术后病人突发胸闷气促原因 疼痛 排痰不畅 气胸 胸腔积液 肺不张 支气管痉挛 胸管位置不妥 心律失常 肺栓塞 心梗 . 总结 处理 针对突发胸闷、气急的处理：针对突发胸闷、气急的处理： 心电监护，测VS、氧饱和度监测 半卧位，吸氧（根据氧饱和度选择） 听诊呼吸音（有无哮鸣音，痰鸣音，湿罗音） 报告医生 关注CXR结果 . 胸管滑出的紧急处

8、理 分析原因分析原因 固定松弛，未缝合 置管时间长 脓胸 牵拉 转运 . 处理 A.立即将引流管口周围的皮肤向管口挤闭管口 B.消毒后用凡士林纱布及无菌敷料封闭并立即通知医生 处理 C.若按压创口后，病人迅速出现呼吸困难、气管移位、 皮下气肿等症状，应揭开凡士林纱布，仅在创口上置 一无菌纱布，用胶布贴在三边，护士不能离开病人， 直到医生到场 D.准备胸腔闭式引流的物品 . 胸穿及肺穿术后胸闷气促 原因原因: 血胸 气胸 . 处理 心电监护，监测VS，氧饱和度监测 吸氧（根据氧饱和度选择） 听诊双肺呼吸音 报告医生 CXR 准备胸穿或胸引的用物。 . 胸穿与胸膜反应 原因原因 胸膜反应主要是因为

9、胸膜受刺激引起迷走神经反射所致。胸膜反应主要是因为胸膜受刺激引起迷走神经反射所致。 其他原因其他原因 精神紧张，反复穿刺，麻醉不充分引起疼痛也是导致胸膜反应 的重要原因。 年轻患者对刺激的反应敏感，胸膜反应的发生率明显升高。 在空腹状态下行胸腔穿刺，胸膜反应的发生率更高。 操作不熟练，术前定位不准确反复穿刺，麻醉不充分，穿刺时 疼痛明显等均是引起胸膜反应的原因之一。 . 临床表现临床表现 主要表现为连续咳嗽、头晕、出汗、面色苍白、心悸、脉细、四 肢发凉、血压下降、胸部压迫感、虚脱甚至意识障碍等症状。 处理处理 立即停止胸穿取平卧位，注意保暖，观察脉搏、血压、神志的变 化。症状轻者，经休息或心理

10、疏导即能自行缓解。对于出汗明显、 血压偏低的患者，给予吸氧及补充10%葡萄糖500ml。必要时皮下 注射，可皮下注射肾上腺素0.5ml，防止休克。待症状消失后，再 耐心解释并安慰患者，给予必要的鼓励，增强患者对手术的耐受 力，提高穿刺的成功率。 . 案例3 李某，男性，30岁，半小时前因车祸(车速180km/h)发生闭合性 胸部损伤。由急诊室转入病房 。既往体健：无心肺疾疾患。 查 体：Bp 90/80mmHg，呼吸急促，40次/分，脉搏整，130次/分。神 清合作，痛苦状，呼吸困难，浅弱，脉搏快弱，有奇脉，颈静脉 怒张，充盈明显，气管正中，双肺呼吸音清晰，叩清，无罗音， 心律整，心音遥远，未

11、闻及病理性杂音。腹部及四肢大致正常， 无病理反射引出。 . 针对此案例你的判断？依据？ 还需要的进一步检查？ 处理原则 ？ . 判断：心包填塞判断：心包填塞 依据依据： BECK三联症病史 病史半小时前因车祸(车速180km/h)发生闭合性胸部 损伤 VS Bp 90/80mmHg，呼吸急促，40次/分，脉搏整， 130次/分。有奇脉。 痛苦状，呼吸困难，浅弱，颈静脉怒张，充 盈明显， 心律整，心音遥远 . 需做的进一步检查需做的进一步检查: 心超：首选（做好床边）心超：首选（做好床边） EKG：磷酸肌酸激酶-同功酶(CPK-MB)和酸脱氢酶 胸大片正侧位 CT . 处理原则 心包穿刺(最主要

12、，既是诊断又是抢救治疗的第一步) 抗休克治疗，输血、输液、镇静、止痛、吸O2 尽早开胸探查(CVP16cmH2O以上。升压药，扩张血管 药，输血输液抗休克无效时，或心包持续进行性出 血者) 抗生素防治感染 . 心包填塞临床表现 心包穿刺并发症与注意点 . （一）症状（一）症状 胸痛、呼吸困难、紫绀、面色苍白，甚至休克。还 可有腹水，肝肿大。 （二）体征（二）体征 Beck三联征： A.低血压、奇脉、休克 B.颈静脉怒张 C.心音低弱遥远 . . 拔起博导线、心包引流管 护理要点 . 心包填塞处理 . 案例4 . 先期处理：先期处理： 心电监护,查看心率，做好床边心电图 吸氧 监测VS ,特别是

13、BP，注意有无血液动力学改变 报告医生 疼痛处理遵医嘱予度冷丁75mg肌肉注射 保证静脉通路 . 后续处理：后续处理：遵医嘱处理 可能进行的一些处理措施： 急查CBC、CX3 床边胸片 调整胸管 心内科急会诊 抗心律失常药物 . 心律失常的原因： 疼痛 缺氧 高热 电解质混乱 肺不张肺炎 出血 感染 分析分析 . 静脉使用抗心律失常药物注意事项： 心电监护 缓慢推注 医生到场 西地兰西地兰0.4mg 0.4mg 可达龙可达龙150mg150mg 合贝爽合贝爽10mg10mg . 西地兰 通常西地兰静脉注射后5分钟即开始起效，30分钟即可达最大效 应，短时间内可使急性心衰病人的血流动力学得到改善

14、，症状迅 速缓解。 用法用法 静脉注射 成人常用量：用5%葡萄糖注射液稀释后缓慢注射，首剂 0.40.6，以后每24小时可再给0.20.4，总量11.6。 禁用禁用 ： 与钙注射剂合用； 任何强心甙制剂中毒； 室性心动过速、 心室颤动； 梗阻性肥厚型心肌病（若伴收缩功能不全或心房 颤动仍可考虑）； 预激综合征伴心房颤动或扑动 . 总结-心律失常 房颤、室上速、窦速 心电监护，监测生命体征，SaO2 吸氧，半卧位。 安慰患者，创造安静的环境 报告医生 保证静脉通路,遵医嘱急查电解质 遵医嘱使用抗心律失常药（部分药物需医生在场使用且关注 速度及微泵的工作状态） 持续的快心率可能引起的严重并发症？影

15、响血流动力血 如心律失常严重（无脉室速室颤）应立即除颤，CPR . 异常化验报告处理 低钾（心脏术后维持（心脏术后维持4.0以上）以上） . 报告医生，停用排钾药物 宣教多进食含钾丰富的食物 根据医嘱给予补钾口服药及液体。 持续关注血钾报告。 . 高钾 处理： l在通知医师之前，停所有钾：食物，静脉，药物（开 搏通，安体舒通） l通知医生， l心电监护 l根据医嘱使用速尿，高糖+RI ；钾 7.0或出现心电图 改变，遵医嘱用葡萄糖酸钙或氯化钙IV，2-5分钟 l做好送血透室准备。 l关注后续的血钾变化 . 白细胞低处理（WBC2000-3000） ： 报告医生， 行保护性隔离（给口罩，床位适当

16、调整远离有感染 的病人） 宣教患者及家属保持环境及个人卫生，限制陪客 接触病人前严格洗手 遵医嘱用药 持续关注WBC状况 若WBC低于2000需进入层流病房 . Hb低处理： 轻度9-12G可鼓励病人食补 中度6-9G，重度6G 处理： 告知医生，开通静脉通路，补液支持治疗 卧床休息，避免剧烈活动，必要时吸氧 根据医嘱输血，关注输血反应 关注后续的血色素变化 . 血小板血小板低低 处理 告知医生 5万时避免剧烈活动，卧床休息万时避免剧烈活动，卧床休息 饮食注意少渣软食物；便秘者可提醒医生给予口服缓泻剂或 开塞路塞肛；有咳嗽剧烈者提醒医生给予止咳药 2万时绝对卧床休息万时绝对卧床休息，因可出现自

17、发性出血，注意观察有无 消化道及内脏和颅内出血 遵医嘱输注血小板，快速输入（1小时内），注意输血反应 关注后续的血小板变化 . 总结 GLU 50mg/dl 症状：头晕、心悸、冷汗，饥饿感 处理 停止运动，急测血糖，卧床休息 进食糖类食物 告知医生，遵医嘱静脉滴入含糖溶液 必要时调整药物剂量 . 案例6 患者，男，59岁，风湿心脏病，二尖瓣狭窄予2009- 06-12入院。入院后的三天患者入厕后突然出现突发头 晕不适，头胀，语言不清，左侧肢体无力，轻微心悸， 胸闷，左侧肢体不自主运动较多，不言语，血压： 130/70mmHg，呕吐一次后，R20次分 HR：72次 分，律齐，血压16090mmHg(R)，双眼瞳孔等大等圆， 直径3mm，对光反射存在.鼻唇沟变浅，口角右偏。左 下肢肌力23级，左上肢4- . 你的判断？ 你的处理？ . 脑栓塞 处理： 1、心电监护，保持呼吸道通畅，吸氧，监测生命体征尤其是 BP 2、监测NS体征和GCS评分。观察意识、精神状态， 遵医嘱使用溶拴药物尿激酶或肝素、低分子肝素、阿司匹林和 华法令时注意凝血功能，关注出血。用药时间、剂量精确。 遵医嘱使用脱水利尿药物严密观察病情变化 剧烈头痛、呕吐 等症状时，应考虑有脑疝发生的可能 关注颅脑CT和MRI的变 用药及输液护理：对偏瘫患者，应尽量选择健侧肢体静脉 . 宣教 急性期