脑卒中的标准化诊疗

1、急性脑卒中的规范化诊疗 目录目录 n 脑血管病定义脑血管病定义 n 卒中的分类卒中的分类 n 脑卒中的院前脑卒中的院前 n 脑卒中的院内急诊脑卒中的院内急诊 n 脑卒中的院内治疗脑卒中的院内治疗 目录目录 n 脑血管病定义脑血管病定义 概念概念 n 脑血管疾病脑血管疾病(cerebrovascular disease, CVD)(cerebrovascular disease, CVD)：由于脑血管异常导致：由于脑血管异常导致 的脑部病变；的脑部病变； n 脑卒中（脑卒中（stroke)stroke)：急性脑血管疾病包括缺血性脑血管病和出血性脑：急性脑血管疾病包括缺血性脑血管病和出血性脑 血管

2、病；血管病； 目录目录 2021-4-24 6 卒中的分类卒中的分类 卒中卒中 缺血性卒中缺血性卒中 原发性出血原发性出血 脑出血脑出血 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 穿支动脉病穿支动脉病 （腔隙性）（腔隙性） 心源性栓塞心源性栓塞 心房纤颤心房纤颤 瓣膜病瓣膜病 心室血栓心室血栓 其他其他 隐匿性卒中隐匿性卒中其他不常见原因其他不常见原因 血栓前状态血栓前状态 夹层夹层 动脉炎动脉炎 偏头痛偏头痛/血管痉挛血管痉挛 药物滥用药物滥用 其他其他 动脉粥样硬化动脉粥样硬化 性脑血管病性脑血管病 低灌注低灌注动脉源性动脉源性 栓塞栓塞 15% 85% 20%25%20%30% 5% 2021-4-

3、24 7 卒中的分类卒中的分类 卒中卒中 缺血性卒中缺血性卒中 原发性出血原发性出血 脑出血脑出血 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 穿支动脉病穿支动脉病 （腔隙性）（腔隙性） 心源性栓塞心源性栓塞 心房纤颤心房纤颤 瓣膜病瓣膜病 心室血栓心室血栓 其他其他 隐匿性卒中隐匿性卒中其他不常见原因其他不常见原因 血栓前状态血栓前状态 夹层夹层 动脉炎动脉炎 偏头痛偏头痛/血管痉挛血管痉挛 药物滥用药物滥用 其他其他 动脉粥样硬化动脉粥样硬化 性脑血管病性脑血管病 低灌注低灌注动脉源性动脉源性 栓塞栓塞 15% 85% 20%25%20% 30% 5% 2021-4-24 8 卒中的分类卒中的分类 卒中

4、卒中 缺血性卒中缺血性卒中 原发性出血原发性出血 脑出血脑出血 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 穿支动脉病穿支动脉病 （腔隙性）（腔隙性） 心源性栓塞心源性栓塞 心房纤颤心房纤颤 瓣膜病瓣膜病 心室血栓心室血栓 其他其他 隐匿性卒中隐匿性卒中其他不常见原因其他不常见原因 血栓前状态血栓前状态 夹层夹层 动脉炎动脉炎 偏头痛偏头痛/血管痉挛血管痉挛 药物滥用药物滥用 其他其他 动脉粥样硬化动脉粥样硬化 性脑血管病性脑血管病 低灌注低灌注动脉源性动脉源性 栓塞栓塞 15% 85% 20%25%20% 30% 5% 2021-4-24 9 卒中的分类卒中的分类 卒中卒中 缺血性卒中缺血性卒中 原发性出

5、血原发性出血 脑出血脑出血 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 穿支动脉病穿支动脉病 （腔隙性）（腔隙性） 心源性栓塞心源性栓塞 心房纤颤心房纤颤 瓣膜病瓣膜病 心室血栓心室血栓 其他其他 隐匿性卒中隐匿性卒中其他不常见原因其他不常见原因 血栓前状态血栓前状态 夹层夹层 动脉炎动脉炎 偏头痛偏头痛/血管痉挛血管痉挛 药物滥用药物滥用 其他其他 动脉粥样硬化动脉粥样硬化 性脑血管病性脑血管病 低灌注低灌注动脉源性动脉源性 栓塞栓塞 15% 85% 20%25%20% 30% 5% 2021-4-24 10 卒中的分类卒中的分类 卒中卒中 缺血性卒中缺血性卒中 原发性出血原发性出血 脑出血脑出血 蛛网膜

6、下腔出血蛛网膜下腔出血 穿支动脉病穿支动脉病 （腔隙性）（腔隙性） 心源性栓塞心源性栓塞 心房纤颤心房纤颤 瓣膜病瓣膜病 心室血栓心室血栓 其他其他 隐匿性卒中隐匿性卒中其他不常见原因其他不常见原因 血栓前状态血栓前状态 夹层夹层 动脉炎动脉炎 偏头痛偏头痛/血管痉挛血管痉挛 药物滥用药物滥用 其他其他 动脉粥样硬化动脉粥样硬化 性脑血管病性脑血管病 低灌注低灌注动脉源性动脉源性 栓塞栓塞 15% 85% 20%25%20% 30% 5% 2021-4-24 11 卒中的分类卒中的分类 卒中卒中 缺血性卒中缺血性卒中 原发性出血原发性出血 脑出血脑出血 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 穿支动脉病

7、穿支动脉病 （腔隙性）（腔隙性） 心源性栓塞心源性栓塞 心房纤颤心房纤颤 瓣膜病瓣膜病 心室血栓心室血栓 其他其他 隐匿性卒中隐匿性卒中其他不常见原因其他不常见原因 血栓前状态血栓前状态 夹层夹层 动脉炎动脉炎 偏头痛偏头痛/血管痉挛血管痉挛 药物滥用药物滥用 其他其他 动脉粥样硬化动脉粥样硬化 性脑血管病性脑血管病 低灌注低灌注动脉源性动脉源性 栓塞栓塞 15% 85% 20%25%20% 30% 5% 2021-4-24 12 卒中的分类卒中的分类 卒中卒中 缺血性卒中缺血性卒中 原发性出血原发性出血 脑出血脑出血 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 穿支动脉病穿支动脉病 （腔隙性）（腔隙性）

8、心源性栓塞心源性栓塞 心房纤颤心房纤颤 瓣膜病瓣膜病 心室血栓心室血栓 其他其他 隐匿性卒中隐匿性卒中其他不常见原因其他不常见原因 血栓前状态血栓前状态 夹层夹层 动脉炎动脉炎 偏头痛偏头痛/血管痉挛血管痉挛 药物滥用药物滥用 其他其他 动脉粥样硬化动脉粥样硬化 性脑血管病性脑血管病 低灌注低灌注动脉源性动脉源性 栓塞栓塞 15% 85% 20%25%20% 30% 5% 2021-4-24 13 卒中的分类卒中的分类 卒中卒中 缺血性卒中缺血性卒中 原发性出血原发性出血 脑出血脑出血 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 穿支动脉病穿支动脉病 （腔隙性）（腔隙性） 心源性栓塞心源性栓塞 心房纤颤心房

9、纤颤 瓣膜病瓣膜病 心室血栓心室血栓 其他其他 隐匿性卒中隐匿性卒中其他不常见原因其他不常见原因 血栓前状态血栓前状态 夹层夹层 动脉炎动脉炎 偏头痛偏头痛/血管痉挛血管痉挛 药物滥用药物滥用 其他其他 动脉粥样硬化动脉粥样硬化 性脑血管病性脑血管病 低灌注低灌注动脉源性动脉源性 栓塞栓塞 15% 85% 20%25%20% 30% 5% 目录目录 n 脑血管病的概况脑血管病的概况 n 卒中的分类卒中的分类 n 脑卒中的院前脑卒中的院前 n 脑卒中的院内急诊脑卒中的院内急诊 n 脑卒中的院内治疗脑卒中的院内治疗 急性卒中流程急性卒中流程 n HazinskiHazinski卒中生存链包括卒中生

10、存链包括7 7方面（方面（7 7个个D D）: : 1 1）识别卒中开始的症状和体征（）识别卒中开始的症状和体征（DetectionDetection） 2 2）启动）启动EMSEMS体系（体系（DispatchDispatch） 3 3）转运并提供恰当评估治疗（）转运并提供恰当评估治疗（DeliveryDelivery） 4 4）收入急诊（）收入急诊（DoorDoor） 5 5）资料（）资料（DataData） 6 6）治疗决策（）治疗决策（DecisionDecision） 7 7）药物治疗（）药物治疗（DrugDrug） 其中前其中前3 3者涉及到卒中入院前评估及处理。者涉及到卒中入院前

11、评估及处理。 急性卒中的识别急性卒中的识别 n 卒中常见卒中常见5 5个主要警告信号：个主要警告信号： 1 1）身体一侧或双侧，上肢、下肢或面部出现无力、麻木或）身体一侧或双侧，上肢、下肢或面部出现无力、麻木或 瘫痪瘫痪 2 2）单眼或双眼突发视物模糊，或视力下降，或视物成双）单眼或双眼突发视物模糊，或视力下降，或视物成双 3 3）言语表达困难或理解困难）言语表达困难或理解困难 4 4）头晕目眩、失去平衡，或任何意外摔倒，或步态不稳）头晕目眩、失去平衡，或任何意外摔倒，或步态不稳 5 5）头痛（通常是严重且忽然发作）或头痛的方式意外改变）头痛（通常是严重且忽然发作）或头痛的方式意外改变 。 2

12、021-4-24 17 急性卒中的识别量表急性卒中的识别量表 n 辛辛那提院前卒中评分辛辛那提院前卒中评分 n 洛杉矶院前中风筛检表（洛杉矶院前中风筛检表（LAPSSLAPSS） n对意识丧失患者(Glasgow Coma Scale 220mmHg220mmHg、 舒张压舒张压120mmHg120mmHg或或 MAP130mmHgMAP130mmHg。 n 需溶栓治疗者，应将血压严格控制在收缩压需溶栓治疗者，应将血压严格控制在收缩压185mmHg185mmHg 、或舒张压、或舒张压110mmHg60ml60ml n 中线结构位移中线结构位移1cm1cm 不宜手术不宜手术 n 深昏迷，双瞳孔散

13、大，去脑强直深昏迷，双瞳孔散大，去脑强直 n 肝、肾等脏器损害或消化道出血肝、肾等脏器损害或消化道出血 蛛网膜下腔出血的诊断要点 高度提示高度提示SAHSAH： n 突发剧烈头痛伴呕吐突发剧烈头痛伴呕吐 颈颈 强等脑膜刺激征强等脑膜刺激征 n 伴或不伴意识模糊伴或不伴意识模糊 反应反应 迟钝迟钝 n 检查无局灶性神经体征检查无局灶性神经体征 临床确诊临床确诊SAHSAH n CT CT证实脑池证实脑池& &蛛网膜下腔蛛网膜下腔 高密度出血征象高密度出血征象 n 腰穿压力明显增高腰穿压力明显增高& &血性血性 CSFCSF n 眼底玻璃体下片块状出血眼底玻璃体下片块状出血 2021-4-24 5

14、6 蛛网膜下腔出血（蛛网膜下腔出血（SAH SAH ） n 神外手术治疗神外手术治疗 n Hunt and Hess Scale IHunt and Hess Scale I、II II、IIIIII级，发病级，发病48hIIIHunt and Hess Scale III级，或发病级，或发病48h48h。 n 处理原则处理原则 1.1.安静卧床安静卧床 2.2.对症处理对症处理 n（1 1）降颅内压：（）降颅内压：（2 2）调控血压：（）调控血压：（3 3）镇痛、镇静、镇吐：）镇痛、镇静、镇吐： n（4 4）控制精神症状：（）控制精神症状：（5 5）抗抽搐：（）抗抽搐：（6 6）纠正低血钠：

15、）纠正低血钠： 3.3.防治再出血药物的应用防治再出血药物的应用 4.4.治疗并发症治疗并发症 58 短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作 n 是由颅内血管病变引起的一过性或短暂性、是由颅内血管病变引起的一过性或短暂性、 局灶性脑局灶性脑或视网膜功能障碍或视网膜功能障碍 n 临床症状一般持续临床症状一般持续10101515分钟，分钟，多在多在1 1小小 时时 内内，不超过，不超过2424小时小时 n 不遗留神经功能缺损症状和体征不遗留神经功能缺损症状和体征 n 结构性（结构性（CTCT、MRIMRI）检查无责任病灶）检查无责任病灶 59 脑脑 梗梗 死死 n 指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的

16、局限性脑组织的指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的 缺血性坏死或软化缺血性坏死或软化 血管壁病变血管壁病变 血液成分血液成分 血液动力学改变血液动力学改变 60 诊断诊断 n 常规诊断：常规诊断： 临床特点临床特点 辅助检查：依据临床及条件来选定辅助检查：依据临床及条件来选定 血液：血小板、血糖、凝血功能等血液：血小板、血糖、凝血功能等 影像学：影像学：CTCT、MRIMRI、TCDTCD、DSADSA等等 n 分型诊断：牛津郡社区卒中（分型诊断：牛津郡社区卒中（OCSPOCSP）分型）分型 61 脑梗死的治疗方案脑梗死的治疗方案 n 分型治疗分型治疗 临床分型：临床分型：OC

17、SPOCSP n 分期治疗分期治疗 急性期（急性期（1 12 2周）周） 恢复期（恢复期（2 2周周6 6个月）个月） 后遗症期（后遗症期（6 6个月以后）个月以后） 根据临床病理及条件选择相应的最佳方法根据临床病理及条件选择相应的最佳方法 62 OCSPOCSP分型及治疗原则分型及治疗原则 LACI 腔隙性梗塞腔隙性梗塞 TACI 完全前循环梗死完全前循环梗死 PACI 部分前循环梗死部分前循环梗死 POCI 后循环梗塞后循环梗塞 63 OCSPOCSP分型（分型（1 1）：）：TACITACI 64 OCSPOCSP分型分型(2)(2)：PACIPACI 时窗内的积极溶栓时窗内的积极溶栓

18、有脑水肿征象者应适有脑水肿征象者应适 当抗脑水肿降颅压当抗脑水肿降颅压 很少需要手术处理。很少需要手术处理。 65 分型(3)：POCI n 积极争取溶栓，部分病例积极争取溶栓，部分病例 溶栓时间窗可适当延长，溶栓时间窗可适当延长， 适应证可放宽适应证可放宽 n 有脑水肿征象者应适当抗有脑水肿征象者应适当抗 脑水肿降颅压脑水肿降颅压 n 中重型小脑梗塞有适应症中重型小脑梗塞有适应症 者可行侧脑室外引流术和者可行侧脑室外引流术和/ / 或后颅凹去骨瓣减压术或后颅凹去骨瓣减压术 66 OCSPOCSP分型分型(4)(4)：LACILACI 缓和改善脑血循环缓和改善脑血循环 合并大血管病变者降合并大血管病变者降 压时要慎重、缓和压时要慎重、缓和 有指征时扩容升压有指征时扩容升压 脑梗塞的分期治疗脑梗塞的分期治疗 n 急性期（急性期（12周）周） n 恢复期（恢复期（2周周6个月）个月） n 后遗症期（后遗症期（6个月以后）个月以后） 急性期的治疗急性期的治疗 n 一般治疗：脱水降颅压（一般治疗：脱水降颅压（ ），维持水电解质平衡；），维持水电解质平衡； n 抗栓治疗：抗栓治疗：； n 防治并发症治疗防治并发症治疗 n 神经保护治疗神经保护治疗 n 控制脑梗死的危险因