肝功能衰竭的诊断和处理(1)

1、肝功能衰竭的诊断和治疗肝功能衰竭的诊断和治疗 2编辑编辑ppt 定义：肝功能衰竭定义：肝功能衰竭 v肝细胞大量坏死肝细胞大量坏死 v出现严重肝功能障碍和肝性脑病出现严重肝功能障碍和肝性脑病 v一组临床综合征一组临床综合征 3编辑编辑ppt 肝衰竭的分类肝衰竭的分类 v急性肝衰竭急性肝衰竭 v亚急性肝衰竭亚急性肝衰竭 v慢加急性肝衰竭慢加急性肝衰竭 v慢性肝衰竭慢性肝衰竭 4编辑编辑ppt 急性肝衰竭急性肝衰竭 v急性起病，无肝病基础急性起病，无肝病基础 v起病起病2周内出现肝衰竭症状周内出现肝衰竭症状 v以肝性脑病为主要特征以肝性脑病为主要特征 5编辑编辑ppt 亚急性肝衰竭亚急性肝衰竭 v起

2、病较急，无基础肝病基础起病较急，无基础肝病基础 v起病起病2周周-26周出现肝衰竭周出现肝衰竭 v以腹水或肝性脑病为主要特征以腹水或肝性脑病为主要特征 6编辑编辑ppt 慢加急性肝衰竭慢加急性肝衰竭 v慢性肝病基础上慢性肝病基础上 v4周内出现肝衰竭表现周内出现肝衰竭表现 7编辑编辑ppt 慢性肝衰竭慢性肝衰竭 v肝硬化基础上肝硬化基础上 v腹水、肝性脑病为主要表现腹水、肝性脑病为主要表现 v慢性肝功能失代偿的表现慢性肝功能失代偿的表现 8编辑编辑ppt 病病 因因 v我国我国 病毒性肝炎（病毒性肝炎（HBV）；药物、肝毒性物质（乙）；药物、肝毒性物质（乙 醇、化学制剂等）醇、化学制剂等） v

3、欧美欧美 药物药物急性、亚急性肝功能衰竭急性、亚急性肝功能衰竭 酒精酒精慢性、慢加急性肝功能衰竭慢性、慢加急性肝功能衰竭 v儿童儿童 遗传代谢性疾病等遗传代谢性疾病等 9编辑编辑ppt 肝衰竭的病因肝衰竭的病因 10编辑编辑ppt 肝衰竭的发病机制肝衰竭的发病机制 v宿主因素宿主因素 v病毒因素病毒因素 v毒素因素毒素因素 v代谢因素代谢因素 11编辑编辑ppt 宿主因素宿主因素 v遗传背景遗传背景 v宿主免疫宿主免疫 爆发性肝炎时，肝内浸润大量的爆发性肝炎时，肝内浸润大量的CTL细胞细胞 （细胞毒性（细胞毒性T细胞），能表达大量的细胞），能表达大量的Fas配体，配体， 与肝细胞膜上的与肝细胞

4、膜上的Fas抗原结合，诱导细胞凋亡抗原结合，诱导细胞凋亡 的发生。的发生。 12编辑编辑ppt v肝细胞坏死是导致肝功能衰竭的主要原因肝细胞坏死是导致肝功能衰竭的主要原因 v凋亡是肝细胞坏死最重要的先觉条件凋亡是肝细胞坏死最重要的先觉条件 vCTL为核心的细胞免疫是造成肝细胞凋亡的主要为核心的细胞免疫是造成肝细胞凋亡的主要 因素因素 13编辑编辑ppt 病毒因素病毒因素 v病毒对肝脏的直接作用病毒对肝脏的直接作用 过度表达过度表达HBsAg导致肝细胞损害导致肝细胞损害 HBV的的X蛋白引起肝细胞损害蛋白引起肝细胞损害 vHBV基因变异可引起肝细胞坏死基因变异可引起肝细胞坏死 14编辑编辑ppt

5、 vKupffer细胞功能严重受损细胞功能严重受损 v肝衰时，肠道是各种病理情况下败血症的源泉。肝衰时，肠道是各种病理情况下败血症的源泉。 v易位的细菌，内毒素可引起一系列的连锁反应最终易位的细菌，内毒素可引起一系列的连锁反应最终 导致机体全面的炎症应答反应。导致机体全面的炎症应答反应。 毒素因素毒素因素 15编辑编辑ppt v内毒素吸收异常与下列因素有关内毒素吸收异常与下列因素有关 v（1）肠道微生物易位，病理情况下，肠道细菌）肠道微生物易位，病理情况下，肠道细菌 可穿过上皮屏障，进入肠系膜淋巴结和其他远处可穿过上皮屏障，进入肠系膜淋巴结和其他远处 器官，这一过程称细菌易位。细菌、真菌等些病

6、器官，这一过程称细菌易位。细菌、真菌等些病 毒以及内毒素均可易位，即微生物易位。毒以及内毒素均可易位，即微生物易位。 v（2）肠道粘膜屏障损害，肠粘膜淤血、水肿，）肠道粘膜屏障损害，肠粘膜淤血、水肿， 粘膜下微血管病变与内毒素吸收增加有关，肠道粘膜下微血管病变与内毒素吸收增加有关，肠道 菌群失调。菌群失调。 16编辑编辑ppt v内毒素损害肝脏机制（多因素及各种病理生理过内毒素损害肝脏机制（多因素及各种病理生理过 程）程） v1.肝微循环障碍，表现肝脏出血性坏死。肝微循环障碍，表现肝脏出血性坏死。 v2.肝细胞毒性作用。肝细胞毒性作用。 v3.肝实质细胞及其介质作用。肝实质细胞及其介质作用。

7、17编辑编辑ppt v肝脏微循环障碍肝脏微循环障碍 肝细胞营养不良肝细胞营养不良 机体营养消化不良机体营养消化不良 药物难以进入肝脏药物难以进入肝脏 代谢废物难以排出肝脏代谢废物难以排出肝脏 代谢因素代谢因素 18编辑编辑ppt v早早 期期 极度乏力，伴有严重消化道症状极度乏力，伴有严重消化道症状 黄疸进行性加深黄疸进行性加深 有出血倾向有出血倾向 30%PTA40% 未出现肝性脑病、腹水未出现肝性脑病、腹水 分分 期期 19编辑编辑ppt v中中 期期 出现出现度以下肝性脑病、明显腹水、感染度以下肝性脑病、明显腹水、感染 出血倾向明显（出血点、瘀斑）出血倾向明显（出血点、瘀斑） 20%PT

8、A30% 分分 期期 20编辑编辑ppt v晚晚 期期 出现严重并发症（任一）：出现严重并发症（任一）：度以上肝性脑病、度以上肝性脑病、 消化道大出血、严重感染、肝肾综合征消化道大出血、严重感染、肝肾综合征 严重出血倾向（注射部位瘀斑）严重出血倾向（注射部位瘀斑） PTA20% 分分 期期 21编辑编辑ppt 肝衰竭的诊断格式肝衰竭的诊断格式 v病因、临床类型、分期病因、临床类型、分期 药物性肝炎药物性肝炎 急性肝功能衰竭急性肝功能衰竭 病毒性肝炎，慢性，乙型病毒性肝炎，慢性，乙型 慢加急性肝功能衰竭慢加急性肝功能衰竭 早期早期 乙肝后肝硬化乙肝后肝硬化 失代偿期失代偿期 慢性肝功能衰竭慢性肝

9、功能衰竭 22编辑编辑ppt 主要并发症主要并发症 v肝性脑病肝性脑病 v脑水肿脑水肿 v凝血功能障碍凝血功能障碍 v电解质和酸碱平衡紊乱电解质和酸碱平衡紊乱 v肝肾综合症肝肾综合症 v感染感染 v肝肺综合症肝肺综合症 23编辑编辑ppt 肝性脑病肝性脑病 严重的肝功能失调或障碍所致严重的肝功能失调或障碍所致 以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调 临床综合症（意识障碍、行为异常、昏迷）临床综合症（意识障碍、行为异常、昏迷） 24编辑编辑ppt 肝性脑病多因素发病机制肝性脑病多因素发病机制 氨中毒学说氨中毒学说 假性神经递质假性神经递质 -氨基丁酸氨基丁酸

10、/苯二氮卓复合体苯二氮卓复合体 色氨酸色氨酸 锰锰 25编辑编辑ppt 氨中毒学说氨中毒学说 v氨的形成氨的形成 肠道产氨肠道产氨 v氨的代谢氨的代谢 肝脏尿素合成肝脏尿素合成 脑、肾脑、肾 肾脏尿素排出肾脏尿素排出 肺部氨的呼出肺部氨的呼出 26编辑编辑ppt 氨对脑的毒性作用氨对脑的毒性作用 v氨对脑的能量代谢的影响氨对脑的能量代谢的影响 -酮戊二酸酮戊二酸+NH3谷氨酸谷氨酸 谷氨酸谷氨酸+NH3谷氨酰胺谷氨酰胺 27编辑编辑ppt 引起血氨升高的常见诱因引起血氨升高的常见诱因 v高蛋白饮食、上消化道出血高蛋白饮食、上消化道出血 v低钾性碱中毒低钾性碱中毒 v低血容量和缺氧低血容量和缺氧

11、 v感染感染 v便秘便秘 v低血糖低血糖 v镇静、催眠药物；麻醉、手术。镇静、催眠药物；麻醉、手术。 28编辑编辑ppt 肝性脑病的分期肝性脑病的分期 前驱期前驱期 轻度性格改变、行为失常；可有扑翼样震颤；轻度性格改变、行为失常；可有扑翼样震颤； 症状不明显症状不明显 昏迷前期昏迷前期 意识错乱、行为失常、睡眠障碍；脑电图特意识错乱、行为失常、睡眠障碍；脑电图特 征性改变征性改变 昏睡期昏睡期 可唤醒、精神错乱可唤醒、精神错乱 昏迷期昏迷期 意识完全丧失，无法引出扑翼样震颤意识完全丧失，无法引出扑翼样震颤 29编辑编辑ppt 轻微肝性脑病轻微肝性脑病 v无明显的临床上脑功能不全表现无明显的临床

12、上脑功能不全表现 v心理测试和精神神经测试检查可表现有缺陷心理测试和精神神经测试检查可表现有缺陷 v注意力不集中和运动异常是常见的表现注意力不集中和运动异常是常见的表现 v睡眠紊乱可能是轻微肝性脑病的部分表现睡眠紊乱可能是轻微肝性脑病的部分表现 v较强烈的活动：如驾车可受影响较强烈的活动：如驾车可受影响 30编辑编辑ppt 诊断轻微肝性脑病的必要性诊断轻微肝性脑病的必要性 v对病人的生活有重要意义对病人的生活有重要意义 v是做出治疗决定的基础是做出治疗决定的基础 v可判断预后可判断预后 v安全性，特别是关于驾车、高空作业等安全性，特别是关于驾车、高空作业等 31编辑编辑ppt 肝性脑病的诊断肝

13、性脑病的诊断 v严重肝病或广泛门体侧枝循环严重肝病或广泛门体侧枝循环 v精神紊乱、昏睡、昏迷精神紊乱、昏睡、昏迷 v诱因诱因 v血氨升高血氨升高 v扑翼样震颤、脑电图扑翼样震颤、脑电图 32编辑编辑ppt 肝性脑病的治疗方案肝性脑病的治疗方案 v治疗目的治疗目的 确定和去除诱因确定和去除诱因-药物治疗的基础药物治疗的基础 慎用镇静药物慎用镇静药物 纠正电解质和酸碱紊乱纠正电解质和酸碱紊乱 止血、清除肠道积血止血、清除肠道积血 其他：吸氧、补充葡萄糖其他：吸氧、补充葡萄糖 33编辑编辑ppt 肝性脑病的药物治疗肝性脑病的药物治疗 v减少肠道氨的生成和吸收减少肠道氨的生成和吸收 乳果糖乳果糖 口服

14、抗生素口服抗生素 肠道益生菌肠道益生菌 v促进氨的代谢促进氨的代谢 门冬氨酸鸟氨酸门冬氨酸鸟氨酸 精氨酸精氨酸 34编辑编辑ppt 肝性脑病的药物治疗肝性脑病的药物治疗 v减少或拮抗假性神经递质减少或拮抗假性神经递质 补充支链氨基酸补充支链氨基酸 35编辑编辑ppt 脑水肿脑水肿 v缺氧、毒素、脑代谢异常和脑血流动力学改变缺氧、毒素、脑代谢异常和脑血流动力学改变 等都可引起脑水肿等都可引起脑水肿 v谷氨酰胺谷氨酰胺细胞内渗透剂细胞内渗透剂 v产生脑水肿则易导致脑疝产生脑水肿则易导致脑疝 36编辑编辑ppt 脑水肿的治疗脑水肿的治疗 v脱水剂：脱水剂：25%山梨醇山梨醇 20%甘露醇甘露醇 每次

15、每次250ml快速加压静滴于快速加压静滴于20-30min滴完，滴完， 每每4-6小时小时1次。次。 v袢利尿剂：速尿袢利尿剂：速尿 v人工肝人工肝 v低温低温 37编辑编辑ppt 凝血障碍凝血障碍 v凝血因子合成减少凝血因子合成减少 纤维蛋白原（因子纤维蛋白原（因子） 维生素维生素K依赖性凝血因子合成减少：因子依赖性凝血因子合成减少：因子、 因子因子、因子、因子、和、和。 v抗凝血物质合成减少抗凝血物质合成减少 抗凝血酶抗凝血酶（AT） 蛋白蛋白C等等 38编辑编辑ppt 凝血障碍凝血障碍 v凝血因子和抗凝因子消耗增多（纤溶）凝血因子和抗凝因子消耗增多（纤溶） 原发性纤溶亢进原发性纤溶亢进

16、继发性纤溶继发性纤溶 v血小板数量和功能的异常血小板数量和功能的异常 血小板数量减少血小板数量减少 血小板功能异常血小板功能异常 39编辑编辑ppt 出血的防治出血的防治 v肝功能的改善是防治出血的基本措施肝功能的改善是防治出血的基本措施 v推荐预防性使用质子泵抑制剂或推荐预防性使用质子泵抑制剂或H2受体阻滞剂受体阻滞剂 v凝血因子的补充：新鲜血浆、凝血酶原复合物凝血因子的补充：新鲜血浆、凝血酶原复合物 v补充血小板补充血小板 v补充维生素补充维生素K v禁用阿司匹林等抗血小板聚集药物禁用阿司匹林等抗血小板聚集药物 v慎用可引起胃粘膜损害的药物，如激素慎用可引起胃粘膜损害的药物，如激素 40编

17、辑编辑ppt 电解质和酸碱平衡紊乱电解质和酸碱平衡紊乱 v低钠血症低钠血症 摄入减少，利尿治疗，抗利尿激素增多摄入减少，利尿治疗，抗利尿激素增多 导致水钠潴留导致水钠潴留 v低钠血症低钠血症-顽固腹水顽固腹水-肝肾综合征肝肾综合征 v托伐普坦托伐普坦 41编辑编辑ppt 电解质和酸碱平衡紊乱电解质和酸碱平衡紊乱 v低钾低氯血症和代谢性碱中毒低钾低氯血症和代谢性碱中毒 摄入不足、呕吐腹泻、利尿剂使用、继发摄入不足、呕吐腹泻、利尿剂使用、继发 性醛固酮增多性醛固酮增多 v诱发肝性脑病诱发肝性脑病 42编辑编辑ppt 肾脏并发症肾脏并发症 v肝肾综合症（临床实验室及形态学上都无肾脏肝肾综合症（临床实

18、验室及形态学上都无肾脏 病理改变）病理改变） v大量腹水大量腹水有效循环不足有效循环不足肾内血流重发布肾内血流重发布 v少尿：少尿：24小时尿量小时尿量400-500ml v无尿：无尿：24小时尿量小时尿量40-50ml 43编辑编辑ppt 肝肾综合症的处理肝肾综合症的处理 v严格控制补液量严格控制补液量 v维持水、电解质、酸碱平衡维持水、电解质、酸碱平衡 v补充白蛋白等提高有效循环补充白蛋白等提高有效循环 v重在预防：避免强烈利尿、大量放腹水重在预防：避免强烈利尿、大量放腹水 v不用对肝肾功能损害的药物如庆大霉素等不用对肝肾功能损害的药物如庆大霉素等 v停用凝血酶原复合物，因它引起肾血管内血

19、栓停用凝血酶原复合物，因它引起肾血管内血栓 形成而凝血，使尿量减少形成而凝血，使尿量减少 v透析治疗：无效透析治疗：无效 44编辑编辑ppt 感染感染 v原发性细菌性腹膜炎原发性细菌性腹膜炎 v肠道和胆道感染肠道和胆道感染 v肺部感染肺部感染 v大肠杆菌败血症大肠杆菌败血症 v尿路感染尿路感染 v真菌感染真菌感染 45编辑编辑ppt 肝肺综合症肝肺综合症 v严重肝病严重肝病肺血管扩张肺血管扩张顽固低氧血症顽固低氧血症 v肝脏病基础肝脏病基础 v无心肺疾患、胸片无心肺疾患、胸片X线摄片正常、严重低氧血症线摄片正常、严重低氧血症 （动脉血氧合功能障碍）（动脉血氧合功能障碍） vARDS 46编辑编辑ppt 肝肝 衰衰 竭竭 治治 疗疗 内科综合治疗内科综合治疗 人工肝支持系统人工肝支持系统 肝移植肝移植 47编辑编辑ppt 内科综合治疗内科综合治疗 v绝对卧床休息绝对卧床休息 v足够维生素足够维生素 v维持水和电解质平衡维持水和电解质平衡 v阻止肝细胞坏死，促进肝细胞再生阻止肝细胞坏死，促进肝细胞再生 v不用对肝肾有毒性的药物不用对肝肾有毒性的药物 v防治并发症的处理（肝性脑病、出血、感染、防治