ANCA相关小血管炎的诊断和治疗

1、精品课件1 精品课件2 内 容 我国我国ANCAANCA相关小血管炎的特点相关小血管炎的特点 临床表现临床表现 诊断诊断 治疗治疗 精品课件3 原发性系统性小血管炎 韦格纳肉芽肿病（WG） 变应性肉芽肿性血管炎（CSS） 显微镜下型多血管炎（MPA） 过敏性紫癜 原发性冷球蛋白血症性血管炎 皮肤白细胞碎裂性血管炎 Jennette et al. Arthritis Rheum 1994;37:187-192 v最近的变化 nWG-GPA：Granulomatosis with polyangiitis（肉（肉 芽肿性血管炎）芽肿性血管炎） nCSS-EGPA: Eosinophilic GPA

2、（嗜酸性肉芽肿血管炎） nAnti-GBM disease（抗肾小球基底膜疾病） 精品课件4 ANCA相关小血管炎的肾脏病理分型 基于肾小球病变基于肾小球病变(50%)(50%) 硬化硬化 正常正常 细胞新月体细胞新月体 Bajema, IM, et al. J Am Soc Nephrol. 2010;21:1628-36. 精品课件5 ANCA相关小血管炎的特点 疾病构成与纬度相关疾病构成与纬度相关 北欧：北欧：GPA 南欧：南欧：MPA 亚洲亚洲中国与日本：中国与日本：MPA 疾病构成疾病构成-北大医院北大医院 GPA: 87/426（20.4%） MPA: 337/426 （79.1%

3、） EGPA: 2/426 （0.5%） ANCA的靶抗原的靶抗原-北大医院北大医院 MPO:PR3=213:32（6.7:1) Xin G, et al. Clin Diagn Lab Immunol. 2004 ;11(3):559-62 Wang Y, et al. Exp Gerontol 2004;39:1401-1405 Chen M, et al. Postgrad Med J 2005;81:723-727 精品课件6 GPA: 89 casesGPA: 89 cases（ACRACRChapel Hill consensusChapel Hill consensus） pAN

4、CA/MPO: 54/ 89 (60.7%)pANCA/MPO: 54/ 89 (60.7%) cANCA/PR3: 34/89 (38.2%) cANCA/PR3: 34/89 (38.2%) MPO-ANCA: MPA vs. GPA MPO-ANCA: MPA vs. GPA GPA GPA 肾脏肾脏慢性病变慢性病变的程度轻的程度轻 新月体较少（新月体较少（p p 0.010.01） 正常肾小球多（正常肾小球多（p p 0.010.01） Chen et al. Kidney Int 2005;68:2225-2229 Chen M, et al. NDT 2007;22(1):139-

5、45 精品课件7 老年人患者的特点 99/23499/234（42.3%42.3%）为老年人）为老年人 老年人老年人vsvs中青年中青年 抗抗MPOMPO抗体：抗体：94.9% vs. 80.0%94.9% vs. 80.0% MPAMPA：79.8% vs. 50.479.8% vs. 50.4 GPAGPA：18.2% vs. 37.8%18.2% vs. 37.8% 肺受累重：发病和继发感染肺受累重：发病和继发感染 年龄年龄和和肺部感染肺部感染是死亡的独立危险因素是死亡的独立危险因素 Chen M, et al. Medicine 2008;87(4):203-209 200150100

6、500 Follow up (months) 1. 0 0. 8 0. 6 0. 4 0. 2 0. 0 Survival 我国以抗我国以抗MPO抗体为主抗体为主 精品课件8 我国ANCA相关小血管炎的特点 误漏诊现象严重误漏诊现象严重 发病至发病至ANCA检测的时间检测的时间 均数均数237.6 （3-1460）天）天 中位数中位数 60天天 23.2% 为为 30 天内确诊天内确诊 11.0%确诊需要确诊需要1年年 肾、肺最常受累肾、肺最常受累 87.1 61 43 30.8 25.8 19.5 18.3 15.7 8.22 0 20 40 60 80 100 kidney lung GI

7、 arthragia muscle eye skin nerve nose Prevalence(%) Xin G, et al. Clin Diagn Lab Immunol. 2004 ;11(3):559-62 Wang Y, et al. Experimental Gerontology 2004;39:1401-1405 Chen M, et al. Postgrad Med J 2005;81:723-727 精品课件9 我国ANCA相关小血管炎 误漏诊多，如何解决？误漏诊多，如何解决？ 提高认识，综合诊断思维提高认识，综合诊断思维 临床和病理表现临床和病理表现 熟悉诊断标准熟悉诊

8、断标准 规范化的规范化的ANCAANCA检测检测 精品课件10 内 容 我国我国ANCAANCA相关小血管炎的特点相关小血管炎的特点 临床表现临床表现 诊断诊断 治疗治疗 精品课件11 ANCA相关小血管炎的临床表现 中老年为主中老年为主 非特异性表现非特异性表现 发烧、乏力、体重下降发烧、乏力、体重下降 多脏器受累多脏器受累 实验室检查实验室检查 临床上怀疑恶性肿瘤、消耗性疾病者临床上怀疑恶性肿瘤、消耗性疾病者 精品课件12 肺受累的表现 90%肺受累肺受累 50%肺出血肺出血 咳嗽、咯血、呼吸困难咳嗽、咯血、呼吸困难 胸片胸片 阴影、结节和空洞阴影、结节和空洞 易误诊为感染、肿瘤和结核易误

9、诊为感染、肿瘤和结核 弥漫性肺泡毛细血管炎弥漫性肺泡毛细血管炎 易误诊为感染、肺水肿易误诊为感染、肺水肿 精品课件13 小血管炎肾损害 血尿、蛋白尿、血尿、蛋白尿、RPGN 可隐袭起病可隐袭起病 多为非少尿性多为非少尿性 易误诊为易误诊为CRF 免疫病理和电镜免疫病理和电镜 Pauci-immune? 光镜光镜 襻坏死襻坏死 新月体形成新月体形成 病变不平行病变不平行 精品课件14 头颈部受累的表现 眼眼 “红眼病红眼病”、畏光流泪、视力下降、畏光流泪、视力下降 耳：耳： 中耳炎：耳鸣，听力下降中耳炎：耳鸣，听力下降 鼻鼻 鼻窦炎，鼻息肉，鼻甲肥大鼻窦炎，鼻息肉，鼻甲肥大 咽喉咽喉 咽鼓管炎，

10、声门下狭窄咽鼓管炎，声门下狭窄 精品课件15 其他脏器受累 外周神经系统：约外周神经系统：约50%50% 多发性单神经炎多发性单神经炎 感觉过敏、迟钝感觉过敏、迟钝 关节肌肉痛关节肌肉痛 皮肤皮肤-皮疹，溃疡，坏疽，结节，网状青斑皮疹，溃疡，坏疽，结节，网状青斑 消化道消化道-约约2/32/3受累。食道炎，溃疡，出血受累。食道炎，溃疡，出血 前列腺炎，睾丸炎前列腺炎，睾丸炎 精品课件16 董x，M/40，因腹痛、尿淀粉酶高诊为“胰腺炎”，但血淀粉酶正常。 后出现镜下血尿、肾病综合征。肾活检为局灶坏死性肾小球肾炎， ANCA阴性 应用激素前 胃镜检查为 食道炎、胃 炎 应用强的松 后2.5个月复

11、 查胃镜正常 陈旻等。陈旻等。中华肾脏病杂志中华肾脏病杂志 2002;18(3):230-231 5年后成功停药年后成功停药, 8年后复发年后复发 精品课件17 实验室检查 一般指标一般指标 ESRESR多大于多大于100mm/h100mm/h，CRPCRP（+ +） HbHb低，低，WBCWBC和和PLTPLT高高 C3C3正常或偏低正常或偏低 特异性指标特异性指标-ANCA-ANCA IIFIIF + + ELISAELISA 诊断，指导治疗，判断复发诊断，指导治疗，判断复发 精品课件18 内 容 我国我国ANCAANCA相关小血管炎的特点相关小血管炎的特点 临床表现临床表现 诊断诊断 治

12、疗治疗 精品课件19 美国1990年GPA分类诊断标准 鼻或口腔炎，口腔溃疡，脓性或血性鼻分泌物鼻或口腔炎，口腔溃疡，脓性或血性鼻分泌物 胸片示结节，固定性浸润或空洞胸片示结节，固定性浸润或空洞 尿沉渣示镜下血尿（尿沉渣示镜下血尿（5RBC/HP5RBC/HP），或），或RBCRBC管型管型 活检见动脉壁，动脉周围或血管外部位有肉芽肿性炎症活检见动脉壁，动脉周围或血管外部位有肉芽肿性炎症 有有2 2项阳性，即可诊断为项阳性，即可诊断为GPAGPA cANCA/cANCA/抗抗PR3PR3抗体阳性？抗体阳性？ 精品课件20 1990年美国PAN及MPA诊断标准 体重下降体重下降4kg4kg 网状

13、青斑网状青斑 睾丸痛或压痛睾丸痛或压痛 肌痛、无力、腿肌压痛肌痛、无力、腿肌压痛 单或多神经病变单或多神经病变 舒张压舒张压90mmHg90mmHg 血尿素氮或肌酐升高血尿素氮或肌酐升高 血清血清HBVHBV标记阳性标记阳性 动脉造影异常动脉造影异常 活检示中、小动脉炎症活检示中、小动脉炎症 1010条中至少有条中至少有3 3条可以考虑条可以考虑PANPAN（包括（包括MPAMPA） 精品课件21 变应性肉芽肿性血管炎（EGPA) 哮喘史哮喘史 血嗜酸性粒细胞增高血嗜酸性粒细胞增高10%10% 单神经炎，多发性单神经炎单神经炎，多发性单神经炎 游走性或一过性肺浸润游走性或一过性肺浸润 副鼻窦炎

14、副鼻窦炎 病理病理 血管壁及血管壁外嗜酸性粒细胞浸润，甚至肉芽肿形成血管壁及血管壁外嗜酸性粒细胞浸润，甚至肉芽肿形成 4/64/6阳性可诊断阳性可诊断 精品课件22 如何诊断ANCA相关小血管炎？ 临床表现临床表现 非特异性症状：发热、乏力、体重下降：非特异性症状：发热、乏力、体重下降：消耗性疾病消耗性疾病 多脏器受累多脏器受累 符合诊断标准？符合诊断标准？ 病理学证据：金标准病理学证据：金标准 ANCAANCA pANCA/pANCA/抗抗MPOMPO抗体、抗体、cANCA/cANCA/抗抗PR3PR3抗体：抗体：99%99% 综合分析，一元论？综合分析，一元论？ 精品课件23 如何判断病情

15、活动？ 临床病理表现临床病理表现 BVASBVAS积分积分 高滴度的高滴度的ANCAANCA 其它指标其它指标 ESRESR，CRPCRP（+ +） 精品课件24 BVAS积分系统 分为分为9大类或系统（大类或系统（63） 全身非特异性表现（全身非特异性表现（3） 皮肤（皮肤（6） 粘膜（粘膜（6） 耳鼻喉（耳鼻喉（6） 肺（肺（6） 心血管（心血管（6） 胃肠道（胃肠道（9） 肾脏（肾脏（12） 神经系统（神经系统（9） 耳鼻喉耳鼻喉 无无0 鼻分泌物鼻分泌物/鼻堵鼻堵2 鼻窦炎鼻窦炎2 鼻出血鼻出血4 鼻痂鼻痂4 外耳道溢液外耳道溢液4 中耳炎中耳炎4 新发听力下降新发听力下降/耳聋耳聋

16、6 声嘶声嘶/喉炎喉炎2 声门下受累声门下受累 6 BVAS达到达到25即为高危即为高危 精品课件25 判断复发？ 缓解期再次出现症状，如何与感染鉴别？缓解期再次出现症状，如何与感染鉴别？ 症状与首次发病一致：症状与首次发病一致：70%70% 降钙素原降钙素原 ANCAANCA 重新阳性或滴度重新阳性或滴度4 4倍升高倍升高 ESRESR和和CRPCRP？ Chen et al. J Rheumatol 2008;35:448-450 精品课件26 内 容 我国我国ANCAANCA相关小血管炎的特点相关小血管炎的特点 临床表现临床表现 诊断诊断 治疗治疗 精品课件27 ANCA相关小血管炎的治

17、疗策略 诱导缓解治疗 长期保护肾功能 减少复发 维持缓解治疗 尽快控制炎症 争取完全缓解 治疗 目标 减少副作用 精品课件28 诱导治疗： 强的松强的松 剂量：剂量：1mg/kgd1mg/kgd，4-64-6周周 10-15mg/d 10-15mg/d 维持维持 CTXCTX 口服：口服：2-3mg/kg d 2-3mg/kg d 静点：静点：0.5-1.0g/m0.5-1.0g/m X X 6 6 或者或者2 2周周/ /次次 x x 6 6 一线治疗方案 vMP冲击适应证：新月体肾炎、肺出血、其他内脏严重血管炎冲击适应证：新月体肾炎、肺出血、其他内脏严重血管炎 v0.5g/d x 3 vP

18、E适应证：适应证：ARF、肺大出血、合并抗、肺大出血、合并抗GBM抗体抗体 v血浆置换有助于血浆置换有助于ARF患者脱离透析患者脱离透析 vPE vs. MP: 69% vs 49% 精品课件29 诱导缓解期的感染问题 成为住院期间或前成为住院期间或前3个月致死的主要原因个月致死的主要原因 激素激素 vs 细胞毒或免疫抑制剂谁更危险？细胞毒或免疫抑制剂谁更危险？ 机会性感染，类似免疫缺陷？机会性感染，类似免疫缺陷？ 真菌真菌 卡氏肺孢子菌卡氏肺孢子菌 混合感染混合感染 检测检测T细胞计数，细胞计数，CD4+T细胞计数细胞计数 预防治疗？预防治疗？ 复方新诺明？复方新诺明？2# Biw 精品课件30 老年人药物剂量调整 强的松：强的松：40-60mg/d 4-6周减半？周减半？12周周10mg/d？ 起效的最小剂量起效的最小剂量 CTX：按年龄、肾功能减量：按年龄、肾功能减量 透析患者减半量透析患者减半量 年龄（岁）年龄（岁）Scr (mol/L) 300300-500 7010 mg/kg/次次7.5 mg/kg/次次 精品课件31 维持缓解治疗 激素：小剂量或停用激素：小剂量或停用 除除CTXCTX外，证据最为充分的是外，证据最为充分的是AZAAZA （硫唑嘌呤） 2 2年以上年以上 禁忌与别嘌呤醇配伍？禁忌与别嘌呤醇配伍？ MMFM