儿科学 温医大 儿科学肾病综合征

1、育英儿童医院肾内科 卢立肖 肾肾 病病 综综 合合 征征 Nephrotic Syndrome 目的和要求目的和要求 ?掌握肾病综合征四大特征的产生机制 ?掌握单纯性肾病与肾炎性肾病的临床表现及诊断 ?掌握肾病综合征的治疗原则 ?熟悉肾病综合征的常见并发症 ?了解肾病综合征的分类、常见的病理改变 是由多种病因引起的临床综合征， 而不是一个独立的疾病 病理基础：肾小球基膜通透 性增加 临床特征：三高一低，即大量蛋 白尿、高脂血症、高度浮肿、低 蛋白血症 定义 流流 行行 病病 学学 发病率 国外：报道16岁以下人口中每年有 2-7/10万 新病例发生 我国:无类似报道，1982年105所医院住院

2、 病人中占21%，1992年为31% 发病年龄：发病高峰在35岁 性别：男:女为3.7:1 病病 因因 分分 类类 ? 原发性：占90%以上 ? 继发性 ?感染后疾病：急性链感后肾炎、乙肝相关性肾炎等 ?系统性疾病：系统性红斑狼疮性肾炎、紫癜性肾炎 ?肿瘤：恶性淋巴瘤 ?药物：青霉胺 ?中毒、过敏：锂、汞等中毒 ?代谢性疾病：糖尿病 ? 先天性：如芬兰型肾病综合征等 肾小球滤过膜及孔径屏障、电荷屏障肾小球滤过膜及孔径屏障、电荷屏障 电荷屏障 内皮、上皮细胞 含唾液酸蛋白 基底膜内外疏松 层含硫酸类肝素 人类PH7.4时， 唾液酸蛋白、硫 酸类肝素带负电 孔径屏障 有孔的内皮细胞: 内皮窗孔:7

3、0- 100nm 基底膜:可变凝 胶 上皮细胞裂 孔:40nm 病病 因因 和和 发发 病病 机机 制制 研究已证实: 肾小球毛细血管壁结构或电荷变化 机理目前尚未明确 微小病变型： T细胞功能紊乱引起滤过膜静电屏障损伤 非微小病变型： 为免疫复合物损伤滤过膜孔径屏障 足细胞分子：Nephrin,CD2-AP,podocin,-actinin- 4等是NS发生蛋白尿的关键分子 近年发现其发病具有遗传基础 ?国内报道糖皮质激素敏感的 NS患儿HLADR7抗 原频率高达38%，频复发则与HLADR9相关 ?家族性表现：同胞患病 ?发病与人种和环境有关 发发 病病 机机 制制 最基本 静电屏障受损

4、孔径屏障受损 肾小球滤过膜 通透性增高 血浆白蛋白漏出 大量蛋白尿 mass proteinuria 肾小球系膜硬化、间质改变 肾功能不全 持续大量蛋白尿 病 理 生 理 是病生变化中关键一环 肾小管分解 蛋白亢进 低蛋白血症 甲状腺球蛋白下降 抗凝物质减少 IgG 、B因子、补体下降 大量 蛋白尿 胃肠道丢失 少量蛋白质 TRF、铜兰蛋白、锌 结合蛋白 钙结合蛋白、VitD结合蛋白 病 理 生 理 低蛋白血症 hypoalbuminemia 病病 理理 生生 理理 水 肿 edema 形成的机理有争议 “充盈不足”学说 Underfill mechanism “过度充盈”学说 Overfil

5、l mechanism 血浆胶体渗透压下降 有效循环容量不足 RAA系统激活及ADH释放 远端肾小管重吸收钠水增加 钠 水 潴 留 水 肿 低蛋白血症 心钠素减少 近端肾小管钠吸收增加 交感神经兴奋性增高 病理生理病理生理 充盈不足学说充盈不足学说 Intravascular volume expansion edema Primary Na retention * Transcapillary movement of fluid * 可能与肾病病人集合管Na+-k+-ATP酶、ENaC活性增加、 对心房肽钠作用抵抗有关 病理生理病理生理 充盈过度学说充盈过度学说 高脂血症 低蛋白血症 肝脏合

6、成脂蛋白增加 肾小球硬化 肾间质纤维化 高凝状态 动脉硬化 高脂血症 hyperlipidemia 病病 理理 生生 理理 蛋 白 尿 免疫球蛋白丢失 钙结合蛋白丢失 微量元素丢失 血清白蛋白减少 肾小管分解蛋白亢进 水 肿 肾小球通透性增加 肾小球硬化 动脉硬化 肾间质纤维化 抗凝物质减少 静脉血凝固 血小板聚集 脂蛋白合成增加 高脂血症 病 理 生 理 常见的病理类型大约有5种 微小病变（MCD） 非微小病变 局灶节段性肾小球硬化（ FSGS） 系膜增生性肾炎（ MsPGN） 膜性肾病（MGN） 膜增生性肾炎（MPGN） 病病 理理 儿童以MCD最常见，其次 为FSGS、MsPGN，MGN

7、、MPGN少见 肾病可有不同程度的肾小管和间质的改变，这 些病变反映了疾病的严重程度，并有判断预后 的作用 MCD FSGS MsPGN Loss of Foot processes MCD 病 理 FSGS FSGS 病病 理理 MsPGN MsPGN 病病 理理 ?水肿 ?最常见，最早，呈凹陷性 ?始自眼睑、颜面，渐及四肢全身 ?可出现浆膜腔积液，会阴或阴囊水肿 ?严重者可见皮肤白纹或紫纹 ?蛋白质营养不良 ?精神疲乏、胃肠道症状 少数伴肉眼血尿或高血压等 临 床 表 现 最常见的并发症 肾病复发和/或加重最常见的诱因 呼吸道感染最常见，其次为皮肤感染 原发性腹膜炎少见 可影响激素的疗效

8、感 染 并并 发发 症症 体液免疫功能低下 常伴有细胞免疫功能和补体系统功能不足 蛋白质营养不良、水肿致局部循环障碍 应用皮质激素、免疫抑制剂 易发生感染原因易发生感染原因 低钠血症：Na+130mmol/L 低钾血症：K+3.5mmol/L 低钙血症：Ca+2.1mmol/L 低血容量 水电解质紊乱水电解质紊乱 并并 发发 症症 凝血因子增加 抗凝物质丢失 血液浓缩 高脂血症 血 栓形 成 静脉血栓：如肾静脉血栓 动脉血栓：较静脉血栓少见 血栓、栓塞性并发症血栓、栓塞性并发症 并并 发发 症症 原有的肾小球基础病变 微小病变发生率5% 大量蛋白尿重吸收 肾脏原有病理 改变加重 肾前性 肾小管

9、 坏死 药物性 肾静脉 血栓形成 特发性 并并 发发 症症 急性肾功能衰竭 肾小管功能障碍 尿液检查尿液检查 尿常规 ：尿蛋白定性+及以上 24小时尿蛋白定量： 50mg/(kg.d) 随机尿蛋白/肌酐（mg/mg）：3.0 尿沉渣镜检：透明管型、颗粒管型 辅 助 检 查 血液检查血液检查 血清蛋白：总蛋白 4550g/L、白蛋白30g/L （或 25g/L ） IgG 、IgA，IgE、IgM有时 血清胆固醇： 明显增高 肾功能：多正常，肾炎型可有氮质血症 血沉：增快 补体：正常或降低 辅辅 助助 检检 查查 其它检查其它检查 链球菌、乙肝病毒感染依据，及抗核抗体系列 高凝状态，血小板增多，

10、血浆纤维蛋白原增加 , 尿纤维蛋白裂解产物增高，怀疑血栓形成， B超， DSA 辅辅 助助 检检 查查 ?治疗前 ? 6 月起病(6-12月?) ?伴肉眼血尿/持续镜下血尿高血压/肾功能衰竭 ?低C3 ?治疗后 ?激素耐药 ?频复发 ( (? 肾活检指征 辅 助 检 查 大量蛋白尿 24小时尿蛋白50mg /kg.d，随 机尿蛋白/肌酐3.0 低白蛋白血症 小于30g/L（ 25g/L ） 高胆固醇血症 大于5.7mmol/L 高度水肿 低白蛋白血症 必备条件 大量蛋白尿 + 诊诊 断断 诊断原发性肾病前， 必须排除继发性或先天性肾病 病因诊断病因诊断 原发性肾病 继发性肾病 先天性肾病 诊诊

11、 断断 单纯性肾病 三高一低 肾炎性肾病 + 三高一低 以下一项： 血尿（肉眼或镜下） 肾功能不全 高血压 补体下降 原发性肾病临床分型原发性肾病临床分型 一般治疗一般治疗 休息：高度水肿、感染、高血压者 饮食：限盐、限水、适量蛋白饮食 补充钙剂、维生素 D 对症处理：利尿消肿 防治感染 对家属的教育 治治 疗疗 制剂：泼尼松 开始剂量：2.0mg/kgd，最大剂量为 60mg/d ，分次口服 疗程：短程：8周 中程：6月 长程：9月 治 疗 糖皮质激素糖皮质激素 激素敏感：8周内尿蛋白阴转，水肿消退 激素耐药：治疗满8周，尿蛋白在+以上 激素依赖：敏感但停药或减量2周内复发，恢复用量或再 次

12、用药后缓解并重复2次以上 复发和反复：尿蛋白由阴转阳 频复发和频反复：半年内复发或反复2次，或1年内3 次 治治 疗疗 激素疗效判断 治 疗 激素副作用 ?对代谢影响: 包括脂肪、蛋白质、糖、水 电解质代谢 ?对系统影响:包括消化、神经、血液系统等 ?其它:白内障、生长发育停滞、青春期延迟 治 疗 激素耐药的治疗 ? 继续诱导缓解 ?延长激素诱导期 ?甲基强的松龙冲击疗法 ?环磷酰胺口服或冲击治疗 ?环孢素A：57mg/kg，谷浓度在100300ng/ml 激素耐药 激素依赖 激素不耐受 频复发和频反复 药 物 治治 疗疗 环磷酰胺 苯丁酸氮芥 硫唑嘌呤 环孢素A 霉酚酸酯 FK506 雷公藤

13、 免疫抑免疫抑 制 剂 适应症 治 疗 环磷酰胺 口服 22.5mg/(kgd),疗程812周 静脉 1012mg/(kg次),2天/次,每2周1次 累积量150 200/kg 副作用 近期 胃肠道反应、肝功能损害、脱发、骨髓抑 制、出血性膀胱炎 远期 性腺损害、诱发肿瘤 其它治疗 ?降蛋白尿治疗：常用 ACEI制剂 ?抗凝治疗：潘生丁、肝素、华法令等 ?免疫调节剂：左旋咪唑 ?中医药治疗 治 疗 小儿原发性肾病综合征的预后取决于激素疗效和 病理类型 最常见的类型MCD90%以上对激素敏感，预后良好 FSGS仅10%-20%激素敏感，50%在10年内进展 为ESRD 预预 后后 男，4岁 眼睑浮肿2天入院 BP100/60mmHg，眼睑、 双足踝轻度水肿，心 肺腹（），移浊（） 尿蛋白4+，尿红细胞+ 血Na 134 mmol/L，K 4.2 mmol/L，BUN 4.5 mmol/L， Cr50 umol/L， Alb 22 g/L 诊 断 病 例 分 析 ?多次尿常规红细胞（ -） 24小时蛋白尿4.8g ?血:胆固醇6.3mmol/L 肝炎免疫系列（ -） ?C3 98mg/dl C4 19mg/dl ?ANA系列（-） 入院后检查 诊断？ 原发性肾病 综合征 （单纯型） ? 治疗前是否应行肾活检？ ? 治疗前还应作何检查？ ? 是否利尿？是否输注白