冠脉旁路移植术后的护理课件

1、 抚顺市中心医院-薛颖 冠脉旁路移植术后的护理冠脉旁路移植术后的护理 心脏的结构 冠状动脉的循环解剖冠状动脉的循环解剖 The Anatomy of Coronary Arteries (RCA) (LM) (LCX) (LAD) Aortic root 左冠状动脉:营 养心脏前壁、左 室侧壁及室间隔 的前2/3部位的 心肌 右冠状动脉：营 养右心室后壁、 左室下壁、后壁 及室间隔的后1/3 部位心肌 动脉粥样硬化动脉粥样硬化 一个血管疾病的全身性及进展性过程 正常 脂肪条纹 纤维斑块 动脉粥样斑块 斑块破裂/ 血栓形成 无临床症状 稳定性心绞痛 不稳定心绞痛 心梗 缺血性中风/ 短暂性脑缺血

2、 周围血 管疾病 心血管死亡 吸烟, 高血压, 糖尿病, 血脂异常,肥胖，缺少活动，家族史，年龄等 高危患者 ?概念：是指利用病人自身的血管（静脉或动脉， 称桥血管）以外科缝合技术，将阻塞远端通畅的 冠状动脉连接到升主动脉上，使大血管血液流经 桥血管灌注到远端冠状动脉，让缺血的心肌重新 获得血供，改善了心脏功能。 ?目的：目的：重建病变冠状动脉的血流，恢复心肌供血， 冠状动脉旁路移植术冠状动脉旁路移植术 (Coronary Artery Bypass Graft；CABG) 1. 1.无症状或轻微症状心绞痛：无症状或轻微症状心绞痛： ?冠脉造影证实左主干严重狭窄或类似左主干病变（前降冠脉造影证

3、实左主干严重狭窄或类似左主干病变（前降 支与回旋支近段病变狭窄大于70%70%），狭窄远端通畅， 且直径大于1.5mm,1.5mm,是手术绝对适应证； ?三支病变，尤其合并左心室功能不全者； ?包括前降支近段严重狭窄的单支或双支病变倾向于手术 治疗 2. .慢性稳定性心绞痛：慢性稳定性心绞痛： ?由于症状较前者严重，对于前降支明显狭窄的单支或双 支病变若左心室射血分数（LVEFLVEF） 小于50%50%，或其他 检查发现存在心肌缺血，强烈建议CABG CABG 手术适应症 手术适应症手术适应症 3.不稳定心绞痛、非ST段抬高心肌梗死： ?手术时机是关键问题； ?急性期患者死亡率较稳定患者高2

4、-3倍； ?临床建议强化药物治疗稳定后再行CABG，对于33%的 患者在强化药物治疗下仍有复发心绞痛者必须立即CABG 4.急性心肌梗死： ?一般不主张急诊CABG，手术越晚，围手术期死亡率越小； ?对于强化治疗（溶栓或PTCA）后仍有进行性心肌缺血和 梗死的患者，若造影检查显示梗死区域仍有存活心肌和 合适的靶血管，可以尝试CABG； ?患者有心源性休克或严重机械并发症（间隔穿孔、乳头 肌或腱索断裂），必须紧急手术，纠正损伤，抢救患者 生命。 桥材料 ?乳内动脉 最好的桥材料 十年通畅率超过95 冠状动脉旁路移植术基本手术技术冠状动脉旁路移植术基本手术技术 （IMA） 桥材料 ?桡动脉 比较常

5、用的动脉材料 长度足够，口径适中，长度足够，口径适中， 易于取材 冠状动脉旁路移植术基本手术技术冠状动脉旁路移植术基本手术技术 桥材料 ?静脉 容易获得 远期通畅率不如 动脉（静脉管壁退 行性变和血栓形成） 冠状动脉旁路移植术基本手术技术冠状动脉旁路移植术基本手术技术 术前、术后对比。右侧：静脉桥由主动脉搭至术前、术后对比。右侧：静脉桥由主动脉搭至 右冠状动脉狭窄病变远段，起到桥梁作用右冠状动脉狭窄病变远段，起到桥梁作用 物品准备物品准备 ?1.床单位：气垫床，铺好中单，约 束带，紫外线消毒1小时 ?2.仪器准备：微量泵4-5台，除颤仪， 临时起搏器，呼吸机 ?3.无菌纱布，棉垫，血气针，抗凝

6、 管，三通，肝素帽，气管插管，漂 浮导管，胸腔引流管，一次性精密 接尿器，固定胶布，无菌盘 ?4.吸痰装置 物品准备物品准备 ? 5.药品准备：10%葡萄糖酸钙1支，25%硫 酸镁1支，10%氯化钾5支，鱼精蛋白5支， 丙泊酚，多巴胺，硝酸甘油，硝普钠； 0.9%NS，5%GS100毫升各5袋， 0.9%NS250ml，5%GS500ml，佳乐施5个 ? 6.监护设备：多参数监护仪，有创血压监测 （处于开启状态），心电图机，电极片， 手电 术后的接诊术后的接诊 ?如何接手术，2个护士如何配合及分工。 ?心外术后患者保留各管路名称，位置及作 用，如何测量各管路长度(外露或内置)及 标记。 ?压力

7、传感器如何连接，归零及固定 。 ?各种药物如何连接。 2名护士的配合及分工名护士的配合及分工 患者手术后回到监护室，由两名护士共 同接手术。 一名护士（ A护士）站在病床的右侧， 负责连接呼吸机，整理各种管路， 并保证药物输注顺利。书写特护 记录。 另一名护士（ B护士）站在病床的左侧， 负责连接心电监护，测量各种管 路及进行标识，查看患者瞳孔、 伤口及末梢情况，足背动脉搏动 情况。还要负责抽取血标本。在 进行这些操作过程中还要及时帮 助整管路的护士抽取药液，传递 用物。 2名护士的配合及分工名护士的配合及分工 ? A护士开始进行管路的整理： ? 1、A护士先连接静脉泵入药物，确定管路通畅，保

8、证药 物输注顺利，并将小吊瓶连接在漂浮导管侧支上，建立给 药通路。 ? 2、A护士再固定压力换能器，将压力换能器固定在病人 右上肢保证与心脏同水平，也就是第四肋间腋中线水平。 （固定时注意保护患者皮肤，压力换能器下垫棉垫，固定 时注意松紧度，过紧会对病人皮肤造成损害，过松会使压 力换能器移位。）连接监护线，进行零点调节。 ? 3、用治疗巾将漂浮导管包裹固定。固定外周动静脉插管。 ? 4、抽取动脉血气。 ? 5、遵医嘱予患者静脉给药。 ? 6、进行特护记录的书写。 2名护士的配合与分工名护士的配合与分工 ? B护士开始进行心电监护的连接及其他 ? 1、B护士先连接氧饱和度，在连接心电监护线。（注

9、意 电极片要远离伤口敷料，防止影响医生进行伤口换药）并 予患者测量体温。 ? 2、B护士进行管路测量并标记。 ? 3、查看患者瞳孔情况。 ? 4、观察患者伤口部位及辅料情况。查看末梢皮温、颜色 及足背动脉情况。 ? 5、遵医嘱予患者抽取化验检查（血常规，P2+P3，DIC， ACT）。 ? 6、这些操作过程中还要及时帮助整管路的护士抽取药液， 传递用物。 管路的作用及位置 保留的管路： （1）气管插管 连接呼吸机进行辅 助呼吸。 (2）漂浮导管及侧支 肘静脉、股 静脉、颈内静脉、锁骨下静脉穿刺 置管，导管经上或下腔静脉进入右 心房、右心室到肺动脉。多推崇于 颈内静脉或锁骨下静脉置管。测量 肺动

10、脉压及中心静脉压，侧支可用 于晶体液的输注。 管路的作用及位置 ? (3）深静脉置管 右颈内静脉 输液 或测量中心静脉压，能有效了解有效 循环血容量和右心功能，可作为补液 量及补液速度的指标。 ?(4）动脉穿刺针 桡动脉或肱动脉，足 背动脉 监测动脉血压及抽取血气化 验。 管路的作用及位置管路的作用及位置 ? （5）静脉置管 右手背 或前臂 胶体的输注 。 ? （6）左侧胸腔引流管， 右侧胸腔引流管、心包引 流管、纵膈引流管 引流 液体或气体。 ? （7）尿管 引流尿液， 记录尿量。 管路的作用及位置管路的作用及位置 ?（8）IABP置管 主动脉球囊反搏，增加 心脏搏出量，减轻心脏负担，一般为

11、股 动脉穿刺。气囊位于左锁骨下动脉开口 以下1-2cm和肾动脉开口之间的降主动 脉内。脉内。 ?（9）胃管 进行营养支持及药物给入 ?（10）肛管 进行肛管排气，减轻腹胀。 管路的侧剂量及标记管路的侧剂量及标记 ? 气管插管 测量长度为气管插管内置距门齿位置多少cm， 在22-24cm之间。标记贴在气囊支上。之间。标记贴在气囊支上。 ? 漂浮导管及侧支 测量管路内置多少cm，管路上标记的刻 度一个粗道代表50cm，一个细道代表10cm。标记贴在侧 支上。 ? 深静脉置管 测量管路内置多少cm，标记贴在尾部。 ? 左侧胸腔引流管，右侧胸腔引流管、心包引流管、纵膈引 流管 测量穿刺处距Y型接头处的

12、外露距离，标识贴在引 流管最外端。 ? 尿管 测量尿道口到水囊分叉处的距离，标识贴在水囊支 上。 ? IABP置管 测量穿刺处至导管分叉处距离，标记贴于导 管处。 ? 胃管 查看管路刻度内置多少,标记贴在管路最外端。 压力传感器的连接 ? 压力传感器：第一部分是电子系统也就是咱 们的多功能心电监护，第二部分是冲液导管 系统，也就是稀释肝素液。穿刺成功后将导 管予冲液导管系统相连，通过换能器将冲液 系统予电子监测系统相连接，调零后即可直 接持续24H动态监测患者的循环情况。换能 器一定要保持通畅。 压力传感器的连接 ? 保证与心脏同水平，也就是第四肋间腋中线水平。 ? 及时进行零点校正，这样才能

13、确保数值的准确性。 ? 加压气袋的压力要大300mmhg ，这样才能保证每小时有3ml肝 素冲管液持续滴入冲管，以保证管路的通畅。 通过血流动力学动态监测 自动、 连续评估 及时发现 变化 评估 干预反应 马 上 干 预 预防并治疗术后早期低心排 早期合并肺动脉高压、围术期心梗、心功不全 为临床治疗用药提供及时的信息 循环系统监护 血气分析判断酸碱平衡血气分析判断酸碱平衡 原发性失衡 代偿反应 PH pCO2（呼吸性酸中毒） HCO3 pCO2 （呼吸性碱中毒） HCO3 HCO3 （代谢性酸中毒） pCO2 HCO3 （代谢性碱中毒） pCO2 用药护理 ? 深静脉：静脉泵入的药物 ? 漂浮

14、导管侧支：晶体 ? 右手套管针：胶体（如佳乐施，血浆，悬红，蛋白等） ? 升压药：多巴胺，肾上腺素，异丙肾上腺素，可以共用通 路。 ? 降压药：硝普钠单独通路。 ? 其他药物：如硝酸甘油，合贝爽，胰岛素，利尿合剂，亚 宁定，利喜定等可以共用通路。 ? 治疗心率失常：可达龙单独通路。 （优先考虑用5%GS配药） 注意注意：平行换泵；特殊泵入药，一定注意观察血压变化， 如丙泊酚，硝普钠 ?补钾：K4.0mmol/L ?抽取ST9监测血钾情况 kcl 拔除气管插管后拔除气管插管后 ?可协助其采取有 效的半卧位，鼓 励并指导患者做 腹式深呼吸，有 效的咳嗽排痰， 给予雾化吸入协 助排痰。 手术伤口的护理手术伤口的护理 饮食及活动饮食及活动 ? 拔除呼吸机管道6小时后，鼓励患者 进食流质（米汤），逐渐过渡到半 流质、普食，避免油腻食物。 ? 术后鼓励并协助患者床上活动如:翻 身、活动四肢等。拔除引流管后可 协助其下床活动，活动量逐渐增加， 以不疲劳为度。 心理护理心理护理 ? 大多数的心脏病患者病变复杂或病情较重，病程 较长，致使其性格心理都极易发生改变，缺乏自 信心，易动怒，心理脆弱，生活上依赖性强，对 于这类患者，