妊娠合并呼吸系统疾病课件

1、多囊卵巢综合征（多囊卵巢综合征（PCOS) ?PCOS疾病概述疾病概述 ?PCOS的流行病学 ?PCOS的病因 ?PCOS的诊断 ?PCOS的临床表现 ?PCOS的长期危害 PCOS的发病情况如何？ 流行病学 ?占生育年龄妇女510 ?占无排卵性不孕3060，有报道达75 ?国内局部地区小规模流行病学调查，育龄妇 女患病率分别为6.467.2 ?我国尚缺少全国性、大样本、多中心研究 PCOS是育龄妇女最常见的内分泌紊乱性疾病 PCOS有哪些病因？ PCOS病因病因 ?以性腺轴失调为主 ?全身性神经内分泌代谢网络失调 ?异质性 ?相关因素：基因、环境、生活方式、情绪等 PCOS病因病因 ?遗传因

2、素: 有一定家族倾向. 候选基因研究涉及胰岛素作用相关基因、高雄激 素相关基因和慢性炎症因子等（以上众多基因均处于 研究阶段，尚未确认与PCOS有肯定关系的基因） ?环境因素:宫内高雄激素、抗癫癎药物、地域、营养 和生活方式等 病因复杂，确切病因仍不清 如何诊断PCOS? 1.稀发排卵或无排卵 2.高雄激素的临床表现和/或高雄激素血症 3.卵巢多囊性改变：一侧或双侧卵巢直径29mm的 卵泡12个，和/或卵巢体积10ml 上述3条中符合2条，并排除 1.如为高雄，需排除其他高雄激素病因：先天性肾上腺皮质增生、 柯兴氏综合征、分泌雄激素的肿瘤等 2.如为稀发排卵或无排卵，需其他引起排卵障碍的疾病：

3、高泌乳 素血症，卵巢早衰和垂体或下丘脑性闭经，以及甲状腺功能异 常 PCOS诊断标准(鹿特丹2003) 中华医学会妇产科分会内分泌学组中华医学会妇产科分会内分泌学组 多囊卵巢综合征诊断共识多囊卵巢综合征诊断共识 ?推荐现阶段采用2003年鹿特丹会议标 准 ?待国内流行病学调查和相关研究有了 初步结果，再斟酌是否对此诊断标准 进行修正 稀发排卵或无排卵稀发排卵或无排卵 ?闭经：停经时间超过闭经：停经时间超过3个以往月经周期或月经周期 6个月 ?月经稀发：35天及每年3个月不排卵者(WHO 类无排卵) ?月经规律不能作为判断有排卵的证据 高雄激素的临床表现高雄激素的临床表现-痤疮、多毛痤疮、多毛

4、?痤疮： ?复发性痤疮 ?常位于额、双颊、鼻及下颌等部位 ?多毛： ?上唇、下颌、乳晕周围、下腹正中线等部位出现粗硬毛发 雄激素水平升高的生化指标 ?总睾酮：高于实验室参考正常值 ?游离睾酮指数(FAI)：高于实验室参考正常值 ?FAI=总睾酮/SHBG浓度100 ?游离睾酮：高于实验室参考正常值 PCO诊断标准诊断标准 ?阴道超声较准确 ?早卵泡期 (月经规律者)或无优势卵泡时超声检查 ?卵巢体积计算：0.5长宽厚（ml） ?卵泡数目测量应包括横面与纵面扫描 ?卵泡直径10mm：横径与纵径的平均数 ?一侧或双侧卵巢中直径29mm的卵泡12个，和/或卵 巢体积10ml 青春期PCOS的诊断 ?

5、青春期PCOS是需要治疗的，但目前青春期PCOS尚无成熟的诊 断方法 ?初潮后23年未建立规律周期不能诊断PCOS，而可以针对患者 的需求进行相应的治疗 ?多数青春期PCOS可用孕激素调整月经周期 ?高雄激素症状者可以使用达英-35?降雄激素 ?肥胖者可以使用二甲双胍等 青春期PCOS：不急于诊断，但要积极治疗 PCOS对女性健康有哪些影响？ PCOS近期困扰近期困扰 ?无排卵、稀排卵 ?月经失调：主要表现为月经不规律、稀发或闭经，在 PCOS患者中有75的人存在多囊卵巢 ?不孕 ?高雄激素体征： ?多毛：60 ?痤疮：1525 ?肥胖、高胰岛素血症 PCOS的远期影响的远期影响 ?2型糖尿病

6、 ?高血脂症、高血压 ?冠心病、心肌梗死 ?妊娠期糖尿病、妊高征 ?一些恶性病变，如子宫内膜癌 注意： PCOS 的诊断只是手段，最终目的是为了让患者了解病情，重视远期的影响， 如代谢综合症和肥胖等 PCOS远期危害远期危害 ?PCOS 患者2型糖尿病发生的风险增加 ?一些前瞻性和回顾性研究表明，与正常人群相比，PCOS患者的糖尿病 风险增加25倍 ?最近的研究表明，约40的PCOS患者伴有糖耐量异常 ?许多研究证实PCOS患者心血管疾病风险增加 ?一项以45岁PCOS患者为研究对象的研究结果表明，PCOS患者亚 临床动脉粥样硬化的发生率(7.2%)显著高于同龄的正常女性(0.7%) ?血脂异

7、常在PCOS患者中非常常见，约70的患者伴有血脂升高 ?与其它胰岛素抵抗状态相比，PCOS患者LDL呈不成比例的异常升高 ?在40岁以下的内膜癌的患者中，大约1925患有PCOS ?患PCOS的女孩，以后发生内膜癌的可能性是正常月经同龄女孩的4倍 PCOS远期危害的发生机制 LH升高 FSH降低或正常 胰岛素水平升高 卵巢产生的雄激素过多 稀发排卵 以下风险增加：以下风险增加： 2型糖尿病 心脏疾病 胆固醇异常 高血压 血清雄激素水平升高 雌激素水平正常或偏低 血清孕激素水平降低 以下风险增加：以下风险增加： 多毛症 内膜增生或癌变 不孕 异常子宫出血 HIRSUTISM AND POLYCY

8、STIC OVARIAN SYNDROME，American Society for Reproductive Medicine. PCOS特点小结特点小结 异质性： ?临床表现、实验室检查和辅助检查差异很大 ?不能治愈、进行性发展 ?可以伴有代谢综合症；糖代谢异常导致糖尿病 ?脂代谢异常导致心血管疾病；长期单一的雌激素刺激 导致子宫内膜癌等 可控制： ?需长期用药控制，控制好则与正常人无异 PCOS的治疗应如何治疗？的治疗应如何治疗？ PCOS的治疗策略的治疗策略 治疗近期临床症状 治疗高雄相关表现：如痤疮、多毛 调整月经周期，恢复规律月经 促进排卵，治疗不育 胰岛素抵抗的治疗 二甲双胍 预

9、防远期并发症 2型糖尿病 冠心病(CHD) 子宫内膜癌 PCOS 的临床治疗目标应根据患者需求的临床治疗目标应根据患者需求 生活方式的调整 生活方式的调整 ?控制饮食 ?运动 ?改变生活方式、戒烟、戒酒 ?通过行为方式调整，减轻体重至正常范围以改善胰岛 素抵抗，体重降低至正常范围可以阻止PCOS长期发展 的不良后果，如糖尿病、高血压、高血脂、和心血管 疾病等代谢综合征 ?肥胖患者降低体重5或更多，能改变或减轻月经紊乱、 多毛、痤疮等症状并有利于不孕的治疗 治疗近期临床症状治疗近期临床症状 治疗高雄相关表现：如痤疮、多毛 ?口服避孕药(OCP):如达英-35 ?GnRH-a ?地塞米松 ?安体舒

10、通 治疗高雄治疗高雄: 临床常用方案选择临床常用方案选择 卵巢来源的 雄激素过多 肾上腺来源的 雄激素过多 靶器官敏 感性增加 达英-35?+ 其他OC+- GnRH-a+- 地塞米松-+- 安体舒通-+ Li Songxian et al. Practical Gynecological endocrinology 1998, 7: 92 David A. Ehrmann, Polycystic Ovary Syndrome, The new England journal of medicine 2005; 352: 1223-36 口服避孕药（口服避孕药（OCP） ?适应证：高雄激素血症

11、或高雄激素临床表现 ?种类：各种短效口服避孕药，达英 -35为首选 ?优点： ?纠正高雄激素血症，改善高雄激素的临床表现 ?有效避孕，建立规律的月经，预防子宫内膜癌的发生 ?注意事项: ?PCOS患者是特殊人群，常存在糖、脂代谢紊乱，用药期间 应监测血糖、血脂变化 ?对于青春期女孩在应用OC前应做充分的知情同意 ?服药前排除口服避孕药的禁忌症 治疗近期临床症状治疗近期临床症状 ?调整月经周期，恢复规律月经调整月经周期，恢复规律月经 调整月经 ?孕激素 ?适应证 ?无明显高雄激素临床和实验室表现 ,及无明显 ?胰岛素抵抗的无排卵患者可单纯定期孕激素治疗，以恢 复月经 ?种类 ?安宫黄体酮 ?微粉

12、化孕酮（琪宁） ?地屈孕酮（达芙通） ?口服避孕药 治疗近期临床症状治疗近期临床症状 ?促进排卵，治疗不育促进排卵，治疗不育 ?一线促排卵治疗 ?二线促排卵治疗二线促排卵治疗 ?体外受精-胚胎移植（IVF-ET） 一线促排卵治疗一线促排卵治疗克罗米芬用法克罗米芬用法 ?从自然月经或撤退（黄体酮 20mg/Qd，肌注 3天）出血的第天）出血的第5天 开始，50mg/日，共5天，如无排卵则每周期增加 50mg/日直至 150mg/日 ?有满意排卵者不必增加剂量，如卵泡期长或黄体期短说明剂量 可能低可适当增加剂量 ?服用克罗米芬周期应测试和记录基础体温，以判断疗效。如果 基础体温未上升，可在停服药

13、7-10天行经阴道超声检查，如果 卵巢内具有近成熟卵泡，可选择肌肉注射 HCG，诱发排卵 ?二线促排卵治疗 促性腺激素 腹腔镜下卵巢打孔（LOD） 促性腺激素治疗 ?种类：人绝经期促性腺激素（hMG）、纯FSH药物，高纯度FSH （HP-FSH）和基因重组FSH（r-FSH），r-FSH中几乎不含LH量， 特别适用于PCOS患者 ?适应证：耐克罗米芬的无排卵不育患者，已除外其他不育原 因；具备盆腔超声及雌激素监测的技术条件，并具有治疗 OHSS和减胎技术的医院 ?禁忌证：血FSH水平升高，提示卵巢性无排卵；无监测卵泡发 育和排卵的技术条件用法：低剂量少量递增的FSH方案和逐渐 减少的方案 ?用

14、法：低剂量少量递增的FSH方案和逐渐减少的方案 腹腔镜下卵巢打孔术（腹腔镜下卵巢打孔术（LOD） ?适应证： ?CC抵抗 ?因其它疾病需腹腔镜检查盆腔 ?随诊条件差，不能作促性腺激素治疗监测 ?选择BMI10miu/ml ，游离睾酮高者作 为治疗对象 ?促排卵机制：破坏产生雄激素的卵巢间质，间接调节 垂体-卵巢轴，血清LH浓度下降，LH及睾酮水平下降 增加妊娠机会并可能降低流产的危险 腹腔镜下卵巢打孔术（ LOD） 腹腔镜打孔成功率的预测 ? 效果较差 BMI 35 类固醇来源睾酮 4.5 nmol/l FAI 14 不孕时间 3 年 ? 效果较好 LH 10 IU/l 不孕时间 3 年 ?体外受精体外受精- -胚胎移植（胚胎移植（IVF-ETIVF-ET） 体外受精-胚胎移植（IVF-ET） ?适应证：以上方法促排卵失败的患者 ?机制：通过GnRHa降调节垂体，抑制内源性FSH和LH分泌，降 低高LH水平的不良作用，改进卵巢