三级医院等级评审实施计划方案

1、.专业整理 .三级医院等级评审工作实施方案为促进医院加强涵建设，保证医疗安全，持续改进服务质量，提高医院管理水平和服务效率，切实促进我院的发展，根据卫生部医院评审暂行办法（卫医管发 201175 号）、三级综合医院评审标准实施细则（ 2011 年版）的要求，以及 2012 年省卫生工作会议精神，结合我院的实际情况， 力争在第二周期三级综合性医院等级评审中确保“三甲”医院等级。为此，特制订医院三级医院等级评审迎评工作实施方案。一、指导思想坚持以评促建、 以评促改、评建并举、重在涵的方针， 围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。严格按照卫生部医院评审暂行办法（卫医管发 201175

2、号）、三级综合医院评审标准实施细则（ 2011 年版）的要求 , 从细、从实、从严加强管理，提高工作质量，增强服务功能，推进学科建设，构建和谐医院，促进医院全面、协调、可持续发展，全面达到三级甲等医院目标。二、目标要求通过建立以院长挂帅的迎评机构及体系， 全员发动，以卫生部及省卫生厅“三级综合医院评审标准”为依据，认真学习，扎实培训，对照标准自查与整改，逐条达标，确保公立医院的公益性，保证患者安全，使患者享受优质高效价廉的医疗护理，实现医院管理科学化、规化、标准化，建立有效的医院管理持续改进体系。三、领导机构与工作体系为更好地组织、 领导和指挥三级综合医院评审准备活动， 保障迎评工作严密有序进

3、行，医院建立“三级医院等级评审”领导机构与工作体系：（一）领导小组组长：副组长：成员：（二）办公室设立三级医院等级评审专门办公室，该办工作人员全脱产开展工.学习帮手 .专业整理 .作，各成员在领导小组的统一领导下，密切配合，积极参与，各司其职，确保人员到位，责任到位，工作到位。主任：副主任：成员：秘书：（三）评审办职责1、负责制定迎评工作实施方案和具体工作计划，解读三级综合医院评审标准和三级综合医院评审标准实施细则指标涵，明确和细化迎评工作容和目标任务，以及全院各项迎评任务的安排工作；2、为院领导小组决策提供信息服务以及迎评需要的对外联络工作；3、负责组织、推动评审工作按计划、分步骤进行；4、

4、负责组织关于迎评工作全院性的学习、培训和考试工作；5、组织召开迎评领导工作小组会议；6、组织部门及科室迎评工作的督查活动，并及时提出反馈及整改建义；7、督促各单位（部门）各项迎评工作的落实；8、定期向评审工作领导小组汇报迎评工作的进展情况，并就特殊性问题提交讨论；9、负责迎评资料的收集、整理、汇编、建档工作；10、完成迎评领导小组交办的有关工作；11、负责专家评审工作的陪检人员安排。（四）医院评审督查专家组组长：副组长：成员：秘书：四、实施步骤（一）准备阶段迎评工作分为宣传动员、自查整改、整改提高、督查促进、持续.学习帮手 .专业整理 .改进、再次自查、继续改进、再次督查、总结完善、申报评审十

5、个阶段实施。第一阶段（ 4 月份）：宣传动员，提高认识。高度重视三级甲等医院创建活动，做好宣传动员，提高认识，组织全院职工认真学习等级医院评审标准，提高对创建活动重要性的认识，掌握等级医院评审标准的主要容、方法和要求。评审办根据三级综合医院评审标准实施细则 （2011 年版）的要求和我院实际情况，分解任务，落实到科室部门和责任人。第二阶段（ 5 月 1 日 5 月 30 日）：自查整改。根据评审办分解的任务， 各科室部门和责任人落实各项容，对照评审标准，查缺补漏，健全各项制度，完善医疗规，强化三基三严，充实技术项目。 评审办组织医院评审督查专家组考核检查，形成书面报告上报领导小组，提出整改意见

6、，针对普遍问题、薄弱环节，重点突破。向全院反馈检查结果。第三阶段（ 6 月 1 日 6 月 15 日）：整改提高。各科室部门根据检查检查反馈结果， 找出工作中存在的不足， 根据评审办的整改意见， 提出本科室部门具体的整改措施加以整改。 重点是项目容空缺部分，一定要在本阶段制定计划、逐一落实解决。第四阶段（ 6 月 16 日 6 月 31 日）：督查促进。邀请省卫生厅医政处相关领导及专家来我院指导、 督查，促进各项评审准备工作的全面改善和提高。 评审办根据省卫生厅专家组检查结果，形成书面报告上报领导小组，提出进一步整改意见，针对核心要素的实际情况，重点整改。向全院反馈检查结果。第五阶段（ 7 月

7、 1 日 7 月 15 日）：持续改进。各科室部门根据卫生厅专家检查反馈检查结果和整改意见， 进一步找出工作中存在的不足，提出本科室部门具体的整改措施加以整改。重点是核心要素的落实。第六阶段（ 7 月 16 日 7 月 30 日）：再次自查。评审办再次组织医院评审督查专家组考核检查， 形成书面报告上报领导小组，重点是查缺补漏。向全院反馈检查结果。第七阶段（ 8 月 1 日 8 月 15 日）：继续改进。各科室部门根据医院评审督查专家组检查反馈检查结果和整改.学习帮手 .专业整理 .意见，进一步找出工作中存在的不足， 提出本科室部门具体的整改措施加以整改。重点是核心要素的落实。第八阶段（ 9 月

8、 16 日 9 月 31 日）：再次督查。再次邀请省卫生厅医政处相关领导及专家来我院指导、 督查，促进各项评审准备工作的全面改善和提高。 评审办根据省卫生厅专家组检查结果，形成书面报告上报领导小组，提出进一步整改意见，针对A 类指标的实际情况，重点整改。向全院反馈检查结果。第九阶段（ 10 月 1 日 11 月 31 日）：总结完善。各科室部门根据卫生厅专家再次检查反馈检查结果和整改意见，进一步找出工作中存在的不足， 提出本科室部门具体的整改措施加以整改。重点是持续不断改进。第十阶段（ 12 月 1 日 12 月 30 日）：申报评审。评审办根据卫生部医院评审暂行办法 ，准备评审申请材料上报领

9、导小组审查，审查通过后上报卫生厅医政处。四、工作方法1. 全面自查：各职能部门及科室， 根据本部门、科室的工作情况，按照评审标准的要求， 逐条对照检查，对没有做到位的工作及时完善，对自己确实难以完成、 需要医院支持的以书面形式报评审办， 由评审办与医院领导协调解决。 各职能部门及科室工作要衔接， 各种资料要相互对应。2. 医院评审督查专家组检查：评审办定期组织医院评审督查专家组进行检查，对存在的普遍问题、薄弱环节，重点突破。3. 邀请卫生厅专家督查： 邀请省卫生厅医政处领导以及省评审专家进行指导和督查。4. 持续改进：各科室部门要根据每次检查、 督查的结果提出具体的整改措施，并认真落实整改。5

10、. 所有评审过程的自查、检查、整改都要保留原始记录。六、具体措施（一）针对薄弱环节重点突破。以学习、创建、建立、实践、完善、提高为主线，以质量、安全、服务为主题。1 、学习和掌握三级综合医院评审标准：自学和组织集中学习两种方式，医院和科室或部门两个层次， 管理人员和非管理人员两种要.学习帮手 .专业整理 .求。2 、学习管理知识：全院职工统一思想，把握评审标准的主题和涵，以管理人员为主体，结合自身岗位，刻苦钻研和学习管理知识。3 、学习业务知识：加强医务人员基本理论、基本知识、基本技能的培训、学习和考核，夯实医务人员自身素质，以高于三级甲等医院要求的业务能力迎接等级医院的评审。4 、建立院科两

11、级的质量安全管理体系：各科室及部门，总结和组织学习本专业或部门的标准及管理规， 建立各专业或部门的质量安全管理规，按照本专业或部门的标准和要求建立院科两级管理组织，通过实践、督查、改正即“ PDCA”循环，不断丰富和完善质量安全管理体系。5 、分析和总结普遍性、薄弱性、重点性、关键性问题（如临床技能、病历书写等），成立机构或指派专人按时间和要求完成任务。（二）实行责任追究制度，严格有关评审工作组织、管理、实施奖惩办法（具体措施另行制定） 。七、工作要求（一）统一认识，明确目标。医院各科室要进一步提高对三级综合性医院等级评审重要性的认识，要克服松懈情绪，以评审三级甲等医院为抓手，全面提高医院服务

12、的能力和水平。（二）加强领导，完善措施。部门及科室负责人为执行的第一责任人， 开展动员组织部署，调动部门及科室医务人员的积极性， 制定完善措施和制度， 确保评审工作顺利进行。（三）突出重点，持续改进。针对医院管理中的薄弱环节做好整改工作， 改进思维模式和管理习惯，坚持“以人为本” 、“以病人为中心”，走以涵建设为主、涵与外延相结合的发展道路，持之以恒地予以推动。二一二年八月六日.学习帮手 .专业整理 .学习帮手 .专业整理 .爱人者，人恒爱之；敬人者，人恒敬之；宽以济猛，猛以济宽，政是以和。将军额上能跑马，宰相肚里能撑船。最高贵的复仇是宽容。有时宽容引起的道德震动比惩罚更强烈。君子贤而能容罢，

13、知而能容愚，博而能容浅，粹而能容杂。宽容就是忘却，人人都有痛苦，都有伤疤，动辄去揭，便添新创，旧痕新伤难愈合，忘记昨日的是非，忘记别人先前对自己的指责和谩骂，时间是良好的止痛剂，学会忘却，生活才有阳光，才有欢乐。不要轻易放弃感情，谁都会心疼；不要冲动下做决定，会后悔一生。也许只一句分手，就再也不见；也许只一次主动，就能挽回遗憾。世界上没有不争吵的感情，只有不肯包容的心灵；生活中没有不会生气的人，只有不知原谅的心。感情不是游戏，谁也伤不起；人心不是钢铁，谁也疼不起。好缘分，凭的就是真心真意；真感情，要的就是不离不弃。爱你的人，舍不得伤你；伤你的人，并不爱你。你在别人心里重不重要，自己可以感觉到。

14、所谓华丽的转身，都有旁人看不懂的情深。人在旅途，肯陪你一程的人很多，能陪你一生的人却很少。谁在默默的等待，谁又从未走远，谁能为你一直都在？这世上，别指望人人都对你好，对你好的人一辈子也不会遇到几个。人心只有一颗，能放在心上的人毕竟不多；感情就那么一块，心里一直装着你其实是难得。动了真情，情才会最难割；付出真心，心才会最难舍。你在谁面前最蠢，就是最爱谁。其实恋爱就这么简单，会让你智商下降，完全变了性格，越来越不果断。所以啊，不管你有多聪明，多有手段，多富有攻击性，真的爱上人时，就一点也用不上。这件事情告诉我们。谁在你面前很聪明，很有手段，谁就真的不爱你呀。遇到你之前，我以为爱是惊天动地，爱是轰轰

15、烈烈抵死缠绵；我以为爱是荡气回肠，爱是热血沸腾幸福满满。我以为爱是窒息疯狂，爱是炙热的火炭。婚姻生活牵手走过酸甜苦辣温馨与艰难，我开始懂得爱是经得起平淡。.学习帮手 .专业整理 .爱人者，人恒爱之；敬人者，人恒敬之；宽以济猛，猛以济宽，政是以和。将军额上能跑马，宰相肚里能撑船。最高贵的复仇是宽容。有时宽容引起的道德震动比惩罚更强烈。君子贤而能容罢，知而能容愚，博而能容浅，粹而能容杂。宽容就是忘却，人人都有痛苦，都有伤疤，动辄去揭，便添新创，旧痕新伤难愈合，忘记昨日的是非，忘记别人先前对自己的指责和谩骂，时间是良好的止痛剂，学会忘却，生活才有阳光，才有欢乐。不要轻易放弃感情，谁都会心疼；不要冲动

16、下做决定，会后悔一生。也许只一句分手，就再也不见；也许只一次主动，就能挽回遗憾。世界上没有不争吵的感情，只有不肯包容的心灵；生活中没有不会生气的人，只有不知原谅的心。感情不是游戏，谁也伤不起；人心不是钢铁，谁也疼不起。好缘分，凭的就是真心真意；真感情，要的就是不离不弃。爱你的人，舍不得伤你；伤你的人，并不爱你。你在别人心里重不重要，自己可以感觉到。所谓华丽的转身，都有旁人看不懂的情深。人在旅途，肯陪你一程的人很多，能陪你一生的人却很少。谁在默默的等待，谁又从未走远，谁能为你一直都在？这世上，别指望人人都对你好，对你好的人一辈子也不会遇到几个。人心只有一颗，能放在心上的人毕竟不多；感情就那么一块，心里一直装着你其实是难得。动了真情