上海市院前急救病历_第1页
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文档简介

1、上海市院前急救病历站（点）名（填写和患者姓名：性别年龄现场地址：出车时间：年月日时分，到达现场时间：月日离开现场：时分，送达地点：，到达时间：时/ 或钩出）时分，分。主诉（主要症状及持续时间）：急现病史 （诱因或 / 和发病情况、主要症状特征、伴发症状、有鉴别意义的阳性、阴性症状、本次发病后曾经治疗的情况）救病史重要过去史：转( 出) 院转/ 出院诊断：病情医院主要治疗措施：记录目前患者症状：TC， P次/ 分 ， R次 / 分 ， BP/mmHg (kPa)体意识：正常、模糊、瞻妄、昏迷、丧失，瞳孔：正常、扩大、缩小、不等；对光反射：正常、迟钝、消失；皮肤：正常、苍白、发红、黄染、青紫、湿冷

2、与诊断相关的必要体检记录（头、颈、胸、心、肺、腹、腰、脊柱、四肢等）：病史提供：本人亲友他人检诊 初步印象：血糖（ mmol/L）：断 心电图印象：血氧饱和度%症状变化记录：时分诊护送、心电监护、心电图、胸外按压、除颤、起搏、血糖、血氧饱和度、人工呼吸（气囊面罩、呼吸机）、口咽管、气管插管、吸氧（氧瓶、氧袋）、吸引、接生、止血、包扎（三角巾、绷带、其他）、固定（负压、颈托、其他）、搬运、静脉通道（留置针、头皮针）、注射（静注、肌注心内）、口服、喷雾吸入、冷敷、针灸、GCS评分、 TI （评分）、其它。具体治疗/ 用药：疗病情分类：危重、一般 病情预报：报、末报 死亡病例：现场、途中 死亡证明：

3、开、末开急救效果：显效、有效、无变化、恶化 重大突发事件：是、否 病家合作度：合作、不合作医师： 驾驶员： 担架员：上海市院前急救病员（代理人）签字单（正面）（钩出并签字）经过慎重考虑，决定不送医院。病员（代理人）签名经过慎重考虑，决定不治疗。病员（代理人）签名经过慎重考虑，决定不检查。病员（代理人）签名经过慎重考虑，决定送往医院。病员（代理人）签名病情危重，病员在途中随时可能病情恶化或心跳、呼吸停止，表示理解和愿意搬运、转送。病员（代理人）签名病情危重，放弃治疗，自动出院，在搬运、护送途中，病员随时可能病情恶化或心跳、呼吸停止，表示理解，要求送回家。病员（代理人）签名救护车到达时，病员已离开

4、现场。代理人或证人签名救护车到达时，病员心跳、呼吸已停止。病员代理人签名确认等候时间从时分开始至时分结束。病员（代理人）签名10. 附加表述：伤病员姓名签字人与病员关系医生签字签字时间：年月日时分病员（代理人）签字单填写说明（背面）1、要求病员（代理人）在相应条款中签名。2 、一般情况下，在病人搬运前做好签字手续。3 、紧急情况下，立即口头告示，再行签字。4、特殊情况下，报请 110 协助处理。遇车祸等特殊情况，如警方指定医院，则请求警方在相应条款上签字证明。如警方不愿签字，按就近原则送院。5、遇现场无人签字或不愿签字的，均按急救人员工作规范、院前急救诊疗常规处理，并在签字单及病历上注明。6、等候时间从急救人员到达病人身边半小时后开

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