中医执业医师考试《传染病学》复习讲义：病毒性肝炎

1、中医执业医师考试传染病学复习讲义：病毒性肝炎( 一 ) 病原学引起病毒性肝炎的病毒有五种，即甲型肝炎病毒(HAV)、乙型肝炎病毒 (HBV)、丙型肝炎病毒 (HCV)、丁型肝炎病毒 (HDV)及戊型肝炎病毒 (HEV)。1、甲型肝炎病毒 (HAV)：RNA病毒。 HAV主要在肝细胞胞浆内复制，通过胆汁从粪便中排出。HAV只有一个血清型和一个抗原抗体系统。2、乙型肝炎病毒 (HBV)DNA病毒。完整的病毒颗粒又称Dane 颗粒。分为包膜与核心两部分。包膜上的蛋白质即乙肝病毒表面抗原(HBsAg)。核心部分含有乙肝病毒核心抗原(HBcAg)、乙肝病毒 e 抗原(HBeAg)、病毒 DNA及 DNA

2、多聚酶 (DNAp)。【真题库】 1.Dane 颗粒是A. 丁型肝炎病毒B. 乙型肝炎病毒C. 甲型肝炎病毒D. 戊型肝炎病毒E. 丙型肝炎病毒答案： BHBV有三个主要抗原抗体系统，即表面抗原与抗体系统、核心抗原与抗体系统、 e 抗原与抗体系统。(1) 表面抗原与表面抗体系统： 该系统包括表面抗原 (HBsAg)与表面抗体 ( 抗一 HBs)、前 Sl 抗原与前 S1抗体、前 S2 抗原与前 S2 抗体。HbsAg本身无传染性，但是HBV存在的间接指标，故HBsAg也是传染性的一个标志。HBsAg转阴后一段时间，在疾病的恢复期，抗一HBs开始出现，在 6 一 12 个月内，逐步上升至高峰，至

3、 10 年内转阴，是一种保护性抗体。【真题库】 2.HBV感染后产生的保护性抗体是A. 抗-HBsB. 抗 HBcIgMC. 抗 HBcIgGD. 抗 HBeE. 抗前 S答案： A(2) 核心抗原与核心抗体系统： 核心抗原 (HBcAg)主要存在于受感染的肝细胞核内，血中无游离的 HBcAg，血液中 HBV颗粒经处理后才可检测到 HBcAg，是病毒复制的标记。而核心抗体 ( 抗一 HBc)出现于HBsAg出现后 35 周，当抗一 HBs尚未出现， HBsAg已消失，血中只检出抗一 HBc，此阶段称为窗口期。低滴度IgG 型抗一 HBc是过去感染的标志：高滴度提示HBV有活动性复制。(3)e

4、抗原与 e 抗体系统： HBeAg一般仅见于 HBsAg阳性血清，出现时间稍晚于 HBsAg而消失较早，它与HBV DNA和 DNAp密切相关，是 HBV活动性复制和有传染性的重要标记。在急性自限性乙型肝炎时，e 抗体 ( 抗一 HBe)在 HBeAg阴转后出现，表示 HBV复制减少 , 传染性减低，一般持续 l-2 年。抗一 HBe长期存在时提示 HBVDNA已和宿主 DNA整合。【真题库】3. 下列乙肝病毒标记物中反映 HBV有活动性复制和传染性的是A. 表面抗原 (HBsAg)B. 表面抗体 ( 抗-HBs)C.e 抗原 (HBeAg)D.e 抗体 ( 抗-HBe)E. 核心抗体 ( 抗

5、-HBc)答案： C(4)HBV DNA 位于 HBV核心部位，与HBeAg几乎同时出现子血液中，称为游离型HBVDNA，是 HBV感染最直接、特异和灵敏的指标。在慢性 HBV感染时可整合到肝细胞基因组中，称整合型 HBV DNA 【真题库】 4. 下列肝炎病毒基因组归类于 DNA病毒的是A. 甲型肝炎B. 乙型肝炎C. 丙型肝炎D. 丁型肝炎E. 戊型肝炎答案： B【真题库】 5. 在乙型肝炎患者血清中， 不能检测到的乙肝病毒标记物是A.HBsAgB. 抗-HBs C.HBeAg D.HBcAgE. 抗-HBc答案： D6. 血清中常规检测不到的 HBV标志物是A.HBsAgB.HBeAgC

6、. HBcAgD. 抗-HBeE. 抗-HBc3、丙型肝炎病毒 (HCV) RNA。HCV的抗原抗体系统：由于HCV在血中浓度低，一直未能在血中检出 HCV抗原 (HCVAg)。抗一 HCV并非保护性抗体，相反，它的检出说明血液有传染性。用套式 RTPCR法可直接从血清和肝组织中检出 HCV RNA，表明血液中有 HCV存在，是有传染性的直接证据。 抗病毒治疗后如 HCV阴转，则是治疗有效的证据。4. 丁型肝炎病毒 (HDV)HDV是一种缺陷病毒，必须有 HBV的存在才能复制，基因组为 RNA。一个抗原抗体系统。5、戊型肝炎病毒 (HEV)：基因组为 RNA。抗一 HEVIgM和 IgG 在血

7、清中基本上同步出现， IgM 消失较早， IgG 于 912 月后达低水平。( 二) 流行病学1、传染源(1) 甲型肝炎：急性甲型肝炎患者是其传染源。甲型肝炎患者在起病前 2 周和起病后 1 周从粪便中排出 HAV。临床上黄疸前期传染性最强。(2) 乙型肝炎：乙型肝炎传染源包括急性、慢性乙型肝炎患者及无症状病毒携带者。传染性的大小与病毒复制指标 (HBeAg、HBVDNA、DNAp)是否阳性有关。(3) 丙型肝炎：急性丙型肝炎患者于起病前 12 日即有传染性， 直至 HCV RNA转阴。急性丙肝患者中 50%以上转为慢性。故慢性丙肝患者是主要传染源。HCV携带者也是重要传染源。(4) 戊型肝炎

8、：急性戊型肝炎患者为其传染源，患者发病前9 日至发病后 8 日均可在粪便中检出HEV。2、传播途径(1) 甲型肝炎：粪 - 口途径为主要传播途径。(2) 乙型肝炎：体液传播 ( 包括血液 ) 乙型肝炎的主要传播途径。生活中的密切接触是次要的传播途径。 性接触是体液传播的另一种方式，HBV可通过唾液、阴道分泌物排出，故性接触也是 HBV的重要传播途径。母婴传播，包括经胎盘、分娩、哺乳、喂养等方式引起的 HBV感染，约占我国婴幼儿 HBV感染的 1/3 。(3) 丙型肝炎：与乙肝类似(4) 戊型肝炎 : 粪- 口传播也是戊型肝炎主要传播途径。3、人群易感性(1) 甲型肝炎：在甲型肝炎流行地区，成年

9、人大多数通过隐性感染而获得抗一 HAV-IgG;6 个月以下的婴儿可从母体被动获得免疫， 故甲型肝炎的发病集中于幼儿。 甲型肝炎病后可获得稳固的免疫力， 一般认为可维持终身。(2) 乙型肝炎：随着年龄增长，通过隐性感染可获得免疫，至30岁以后，我国有接近半数的人可检出抗一HBs，故 HBV感染多发生于婴幼儿少年。(3) 丙型肝炎：普遍易感，抗一 HCV为非保护性抗体。(4) 戊型肝炎：普遍易感。儿童感染 HEV后，多表现为隐性感染。成人则多表现为显性感染。 提示病后免疫不持久， 但第二次发病未见报道。【真题库】 1. 儿童感染戊肝病毒后，常表现为A. 显性感染B. 潜伏性感染C. 隐性感染D.

10、 病毒携带者E. 病毒清除答案： C( 三) 临床表现1、病毒性肝炎的临床分型急性肝炎，包括急性黄疸型肝炎、无黄疸型肝炎。慢性肝炎，包括慢性迁延性肝炎、慢性活动性肝炎。重型肝炎，包括急性重型肝炎、亚急性重型肝炎及慢性重型肝炎、淤胆型肝炎。2、各型肝炎的临床表现平均：甲、戊、丙、乙：30、40、50、70( 辅助记忆：前两为急性)急性黄疸型肝炎急性黄疸型肝炎临床表现可分为3 期，总病程约 24 个月。(1) 黄疸前期：甲型肝炎与戊型肝炎发病较急， 常伴全身症状 ( 发热、全身乏力 ) 、消化道症状 ( 食欲不振、厌油、恶心、呕吐、腹痛、腹泻 ) 、尿色逐渐加深。乙型肝炎与丙型肝炎发病较慢，常无发

11、热。一般 57 日。 注意甲肝黄疸前期传染性最强。【真题库】 2. 甲型肝炎病程中，传染性最强的阶段是A. 潜伏期B. 黄疸前期C. 黄疸期D. 恢复期E. 慢性期答案： B(2) 黄疸期：自觉症状好转，但尿色继续加深，出现黄疸，约于2 周内达高峰。可有肝大( 部分有脾大 ) 、有触痛，肝功能出现异常。本期持续 26 周。(3) 恢复期：黄疸逐渐消退，症状减轻以至消失，肝脾回缩，肝功能逐渐恢复正常。本期平均 1 个月。急性无黄疸型肝炎 是一种轻型肝炎，由于无黄疸而不易被发现，但发生率远远高于黄疸型。慢性肝炎 慢性肝炎仅见于乙、丙、丁 3 型肝炎。(1) 慢性迁延性肝炎：急性肝炎迁延半年以上，但

12、总的趋势是逐渐好转 ; 只有少数转为慢性活动性肝炎。(2) 慢性活动性肝炎：病程超过半年，各项症状明显，慢性肝炎表现 ( 肝肿大，质地中等以上，伴肝掌、蜘蛛痣、毛细血管扩张或肝病面容。进行性脾肿大，肝功能持续异常，并可伴有肝外器官损害等特征)。重型肝炎 本型约为全部病例的 0.2%0.5%，但病死率甚高， 5型肝炎均可发展为重型肝炎。(1) 急性重型肝炎：亦称暴发性肝炎。起病与急性黄疸型肝炎相似，但起病 l0 日以内肝衰表现 ( 黄疸迅速加深、肝迅速缩小、有出血、中毒性鼓肠、腹水迅速增多、有肝臭 ) ，急性肾功能不全 ( 肝肾综合征 )和不同程度的肝性脑病。病程不超过3 周。(2) 亚急性重型

13、肝炎：亦称亚急性肝坏死。急性黄疸型肝炎起病10 日以上出现上述症状者，属此型。(3) 慢性重型肝炎： 亦称慢性肝炎亚急性肝坏死。 ( 慢活肝或肝硬化基础上 )(4) 淤胆型肝炎：亦称毛细胆管炎型肝炎，主要表现为较长时间(2 4 个月或更长 ) 的肝内梗阻性黄疸，表现为皮肤瘙痒、粪便颜色变浅、肝肿大和梗阻性黄疸的化验结果。(四)诊断1、各型肝炎的临床诊断(1) 急性肝炎：起病急，相关表现，如过去无肝炎病史者，应首先考虑为甲型或戊型肝炎的诊断。而起病较慢，相关表现，排除其他原因引起的肝损害，病程在6个月以内者，临床可拟诊为急性乙型或丙型肝炎。血清胆红素水平超过17.1mmol/L ，即诊断为急性黄

14、疸型肝炎，少于 17.1mmol/L 则为急性无黄疸型肝炎。(2) 慢性肝炎：前提乙型或丙型肝炎病程超过半年。慢性迁延型肝炎：病情较轻，伴轻度肝功损害或血清转氨酶升高，不具备慢性活动性肝炎条件者，可诊断。慢性活动性肝炎：症状明显，符合上述慢性肝炎表现可诊断。(3) 重型肝炎：急性黄疸型肝炎：起病 10 日内迅速出现重型肝炎表现者，可诊断为急性重型肝炎。病程 10 日以上出现上述表现者可诊断为亚急性重型肝炎。在慢性活动性肝炎或肝硬化基础上出现重型肝炎表现者， 可诊断为慢性重型肝炎。例题：女，40 岁，既往健康。 5 天前无明确诱因出现发热、 恶心、食欲不振伴尿黄，明显乏力。实验室检查： ALT7

15、40 u/L ，TBil 58 mol/L 。该患者诊断应考虑为A. 淤胆型肝炎B. 急性黄疸型肝炎C. 急性重型肝炎D. 亚急性重型肝炎E. 急性无黄疸型肝炎答案： B2、病原学诊断临床表现(1) 甲型肝炎： ( 急性 ) 血清中检出抗一 HAV (IgM，或急性期抗一HAV IgG阴性，恢复期转阳者 ); 或粪便中分离出HAV者，均可诊断为甲型肝炎。(2) 乙型肝炎：血清中HBsAg、HBeAg、HBV DNA或抗一 HBc IgM当中有一项阳性时，可确诊为乙型肝炎。(3) 丙型肝炎：而同时抗一 HCv抗体或 HCV RNA阳性时，可诊断为丙型肝炎。(4) 丁型肝炎：血清中 HBsAg阳性

16、，而同时血清 HDAg、抗一 HDVIgM或抗一 HDV IgG其中一项阳性，均可确诊为丁型肝炎。注意：乙丙丁肝炎中不具备临床表现，仅血清标记物阳性时符合诊断标准，可诊断为无症状携带者。(5) 戊型肝炎： ( 急性 ) 血清抗一 HEV lgM、抗一 HEVIgG阳性，或从粪便中检出 HEV颗粒者，均可诊断为戊型肝炎。【真题库】 1.10 岁男孩，近 8 天来食欲不振，恶心、呕吐、乏力、尿色黄来院就诊。病前两周曾注射丙种球蛋白一支。检查：巩膜黄染，肝肋下 3 cm、脾未触及，化验： ALT 500 U，胆红素 85.5 mol/L ，抗HAV-IgM(+)，抗 HAV-IgG(+)， HBsA

17、g(+)，HBeAg(+)，抗HBc-IgM(+) ，应诊断为A. 急性甲型肝炎，乙肝病毒携带者B. 急性乙型肝炎，既往感染过甲型肝炎C. 急性甲型肝炎、乙型肝炎D. 被动获得甲肝抗体，急性甲型肝炎，乙肝病毒携带者E. 被动获得甲肝抗体，急性乙型肝炎答案： C解析：抗HAV-IgM(+) 仅在急性感染时出现，而HBsAg(+)，HBeAg(+)，抗 HBc-IgM(+) 也提示同时感染了乙型肝炎。故选C。【真题库】 10. 男性， 44 岁，发现 HBsAg阳性 9 年， ALT 时有增高( 慢性肝炎基础 ) 。近 3 周来食欲下降， 尿黄，明显乏力，齿龈出血，近 2 周尿少。查体：神清，扑翼

18、样震颤 (+) ，化验：ALT176 U/L，TBIL 432 mol/L ，PT 38 秒( 对照 13 秒) ，该患者应诊断为A. 病毒性肝炎乙型慢性重型B. 病毒性肝炎乙型亚急性重型C. 病毒性肝炎乙型慢性重度D. 乙肝后肝硬化E. 病毒性肝炎乙型慢性中度答案： A解析：患者在慢性肝炎的基础上出现急性的重度肝炎的症状为病毒性肝炎乙型慢性重型。【真题库】 2. 男， 20 岁，在一次体检中发现HBsAg阳性，当时无自觉症状及体征，肝功能正常( 携带者 ) 。次年 5 月，因突然乏力、恶心、厌食、尿黄而入院。化验：ALT 500 U,血清总胆红素 85 mol/L ，抗-HAVIgM(+)( 甲肝 ) 。该患者的诊断可能为A. 乙型肝炎，慢性迁延型，既往感染过甲型肝炎B. 乙型肝炎，慢性活动型，既往感染过甲型肝炎C. 急性甲型黄疸型肝炎，乙型肝炎病毒携带者D. 急性乙型肝炎，合并甲型肝炎E. 急性黄疸型肝炎，甲、乙型肝炎病毒混合感染答案： C解析 :在一次体检中发现HBsAg阳性表明乙型肝炎病毒携带者;突然乏力、恶心、厌食、尿黄，化验： ALT 500 U,血清总胆红素 85 mol/L ，抗 -HAVIgM(+)提示为急性甲型黄疸型肝炎。( 五) 鉴别诊断主要与其他原因引起的黄疸相鉴别。1. 溶血性黄疸有诱因2. 肝外梗阻性黄疸