临床执业医师内科学辅导精华―消化性溃疡

1、临床执业医师内科学辅导精华一消化性溃疡【消化性溃疡的临床表现】本病的临床表现不一，部分患者可无症状，或以出血、穿孔等并发症作为首发症状。（一）疼痛上腹部疼痛是本病主要症状，但无疼痛者亦不在少数，特别是老年人溃疡、维持治疗 中复发的溃疡以及NSAIDs相关性溃疡。典型 DU的疼痛常呈节律性和周期性，可被进食或 服用抗酸剂所缓解。这些特点在 GU中不甚明显。1. 疼痛部位多位于上腹中部、偏右或偏左。但胃体上部和贲门下部溃疡的疼痛可出现在左上腹部 或胸骨、剑突后。胃或十二指肠后壁的溃疡，特别是穿透性溃疡的疼痛可放射至背部。因为空腔内脏的疼痛在体表上的定位一般不十分确切，所以疼痛的部位不一定准确反 映

2、溃疡所在的解剖位置。2. 疼痛程度或性质疼痛一般较轻而能忍受，但偶尔也有疼痛较重者。溃疡疼痛可表现为隐痛、钝痛、胀 痛、烧灼样痛或饥饿样痛。DU的疼痛常在两餐之间发生,2.疼痛节律性节律性疼痛是消化性溃疡的特征性之一，它与进食有关。持续不减直至下餐进食或服用抗酸剂后缓解。GU的疼痛多在餐后1h内出现，经12h后逐渐缓解，直至下餐进食后再复现上述节律。DU可发生夜间疼痛，多出现在午夜或凌晨 时左右。GL夜间疼痛少见。DU的疼痛如失去过去的节律变为恒定而持续，且不能为进餐 或抗酸剂所缓解，或者开始放射至背部，可能是溃疡发生穿透的预兆；进餐反而使痛加剧并伴有呕吐时，常提示胃出口有梗阻；合并较重的慢性

3、胃炎或合并GU时，疼痛多无明显节律。溃疡性疼痛之所以呈节律性可能与胃酸分泌有关。进食后 1h 左右，胃酸分泌开始增多，胃酸刺激溃疡面而引起疼痛。考试大网站收集食物对酸有缓冲作用，抗酸剂可中和胃酸，因而可暂时减轻疼痛症状。午夜胃酸分泌量高且无食物缓冲，因此患者常在半夜痛醒。但是，溃疡患者酸与疼痛关系的研究表明，疼痛症状与胃液pH无明确相关性，提示疼痛原因还涉及胃酸以外的因素，后者可能包括胃蛋白酶、胆盐、胰液、病变区肌张力增高或痉挛。4. 疼痛的周期性周期性疼痛是消化性溃疡的又一特征，尤以DU较为突出。上腹疼痛发作可在持续数天、数周或数月后，继以较长时间的缓解，以后又复发。溃疡一年四季均可复发，但

4、以秋未至春初较冷的季节更为常见。一些患者经过长年累月的发作之后，病情可渐趋严重，表现为发作更频繁，持续时间更长，缓解期缩短。但亦有少数患者经过几年或十几年周期性发作后，复发次数减少，甚至完全停止。二)其他症状消化性溃疡除上腹疼痛外，尚可有反酸、嗳气、烧心、上腹饱胀、恶心、呕吐、食欲减退等消化不良症状，但这些症状均缺乏特异性。部分症状可能与伴随的慢性胃炎有关。病程较长者可因疼痛或其他消化不良症状影响摄食而出现体重减轻；但亦有少数十二指肠球部溃疡患者因进食可使疼痛暂时减轻，频繁进食而至体重增加。三)体征消化性溃疡缺乏特异性体征。在溃疡活动期，多数患者有上腹部局限性轻压痛，DU压痛点常偏右。少数患者

5、可因慢性失血或营养不良而有贫血。部分GU患者的体质较瘦弱。消化性溃疡的特殊类型和问题】1. 无症状性溃疡( silenceulcer )约 15-35 消化性溃疡患者可无任何症状。这部分患者多在因其他疾病作内镜或 线钡餐检查时被发现，或当发生出血、穿孔等并发症时，甚至于尸体解剖时始被发现。这类消化性溃疡可见于任何年龄，但以老年人为多见。用H. 一受体拮抗剂维持治疗中复发的NSAIDs 诱发的溃疡中占 30溃疡半数以上无症状，溃疡较少发生并发症。无症状性溃疡在 -40。2. 老年人消化性溃疡统计资料表明，近十多年来，消化性溃疡者中老年人的比率呈增高趋势。考试大网站 收集老年消化性溃疡临床表现多不

6、典型，有许多方面与青壮年消化性溃疡不同。老年者中GU发病率等于或多于 DU位于胃体中上部的高位溃疡以及胃巨大溃疡多见，需与胃癌鉴 别。老年人消化性溃疡者中无症状或症状不明显者的比率较高，疼痛多无规律，食欲不振、 恶心、呕吐、体重减轻、贫血等症状较为突出。3. 胃、十二指肠复合溃疡指胃和十二指肠同时发生的溃疡，这两个解剖部位溃疡的病期可相同，但亦可不同。复合溃疡的检出率约占全部消化性溃疡的5%。DU往往先于GU出现。复合性溃疡幽门梗阻的发生率较单独GU或 DU为高。一般认为，GU如伴随DU则其恶性的机会较少，但这只是相对而言。4. 幽门管溃疡幽门管位于胃远端，与十二指肠交接，长约2cm.幽门管溃

7、疡的病理生理与DU相似,胃酸一般增多。幽门管溃疡常缺乏典型溃疡的周期性和节律性疼痛，餐后上腹痛多见， 抗酸剂反应差，容易出现呕吐或幽门梗阻，穿孔或出血的并发症也较多。5. 十二指肠球后溃疡DU的临床特点,约占DU的3%。溃疡多发生于十二指肠乳头的近端。球后溃疡多具有 但夜间疼痛和背部放射痛更为多见，对药物治疗的反应较差，较易并发出血。6. 难治性溃疡一般指标准剂量的 H2 RAs正规治疗一定时间（GU12周, DU8周）后经内镜检查确定未愈的溃疡和 / 或愈合缓慢、复发频繁的溃疡。随着有强烈抗酸胃酸分泌作用的质子泵抑制剂的问世及消化性溃疡病因新认识带来的防治策略的改变，真正难以愈合的消化性溃疡

8、已极为少见。目前对难治性溃疡的定义有待重新修订。消化性溃疡的并发症】出血、穿孔和幽门梗阻是消化性溃疡主要并发症，此外极少部分GU可发生癌变。近二十年来，有效抗溃疡药物的不断问世和根除 H.pylori 治疗的广泛开展提高了溃疡的愈合率、降低了复发率，因而溃疡并发症发生率也显著下降。一）上消化道出血是消化性溃疡最常见的并发症，DU并发出血的发生率比 GU高，十二指肠球部后壁溃疡和球后溃疡更易发生出血。大约10%20%的消化性溃疡患者以出血为首发症状，在NSAIDs相关溃疡者中这一比率更高。在上消化道出血的各种病因中，消化性溃疡出血约占出血量的多少与被溃疡侵蚀的血管的大小有关。侵袭稍大动脉时，出血

9、急而量多；而溃疡基底肉芽组织的渗血或溃疡周围粘膜糜烂出血的量一般不大。考试大网站收集溃疡出 血的临床表现取决于出血的速度和量的多少。轻者只表现为黑便，重者出现呕血以及失血 过多所致循环衰竭的临床表现，严重者可发生休克。消化性溃疡患者在发生出血前常有上 腹疼痛加重的现象，但一旦出血后，上腹疼痛多随之缓解。部分患者，尤其是老年患者， 并发出血前可无症状。根据消化性溃疡的病史和上消化道出血的临床表现，诊断一般不难确立。但须与急性24h 48h内进行急诊糜烂性胃炎、食管或胃底静脉曲张破裂、食管贲门粘膜撕裂症和胃癌等所致的出血鉴别。对既往元溃疡病史，临床表现不典型而诊断困难者，应争取在出血 内镜检查。内

10、镜检查的确诊率高，不仅能观察到出血的部位，而且能见到出血的状态。此 外还可在内镜下采用激光、微波、热电极、注射或喷洒止血药物、止血夹钳夹等方法止血。二）穿孔溃疡病灶向深部发展穿透浆膜层则并发穿孔。溃疡穿孔在临床上可分为为急性、亚急性和慢性三种类型。急性穿孔的溃疡常位于十二指肠前壁或胃前壁，发生穿孔后胃肠内容 物渗入腹膜腔而引起急性腹膜炎。十二指肠后壁或胃后壁的溃疡深达浆膜层时已与邻近组 织或器官发生粘连，穿孔时胃肠内容物不致流人腹腔，称之为慢性穿孔或穿透性溃疡。邻 近后壁的穿孔或穿孔较小而只引起局限性腹膜炎时，称亚急性穿孔。溃疡急性穿孔主要出现急性腹膜炎的表现。临床上突然出现剧烈腹痛，腹痛常起

11、始于中上腹或右上腹，呈持续性，可蔓延到全腹。GU穿孔，尤其是餐后穿孔，漏入腹腔的内容 物量往往比DU穿孔多，所以腹膜炎常较重。患者有腹肌强直，腹部压痛和反跳痛。漏出 量多时，满腹肌强直、压痛和反跳痛；考试大网站收集如漏出量少，则腹肌强直、压痛和 反跳痛可局限于中上腹部。肠鸣音减弱或消失。肝浊音界缩小或消失，表示有气腹存在。外周血白细胞总数和中性粒细胞增多，腹部 X 线透视时可见膈下游离气体。亚急性或慢性 穿孔的临床表现不如急性穿孔严重，可只表现为局限性腹膜炎。后壁溃疡穿透时，原来的疼痛节律往往发生改变，疼痛放射至背部，止酸治疗效果差。消化性溃疡穿孔须与急性阑尾炎、急性胰腺炎、子宫外孕破裂、缺血

12、性肠病等急腹症相鉴别。三）幽门梗阻消化性溃疡所致的幽门梗阻中，80%以上由DU引起，其余为幽门管溃疡或幽门前区溃疡。幽门梗阻产生的原因主要有两类。一类是由于溃疡活动期时溃疡周围组织炎性充血、水肿或炎症引起的幽门反射性痉挛所致。此类幽门梗阻属暂时性，内科治疗有效，可随溃 疡好转而消失。另一类是由于溃疡多次复发，瘢痕形成和瘢痕组织收缩所致，内科治疗无 效，多需外科手术或内镜下扩张治疗。幽门梗阻引起胃滞留，临床上主要表现为上腹部饱胀不适和呕吐。上腹饱胀以餐后为甚，呕吐后可减轻，呕吐物量多，内含发酵宿食。呕吐次数一般不多，视幽门通道受阻的 程度而定。患者因不能进食和反复呕吐而逐渐出现体弱、脱水和低氯低

13、钾性碱中毒等临床表现。清晨空腹时插胃管抽液量200ml,即提示有胃滞留。上腹部空腹振水音和胃蠕动波 是幽门梗阻的典型体征。约1%2%的GU可发生癌变，DU则否。GU癌变发生于溃疡边缘。对长期慢性 GU病 史、年龄在 45 岁以上、溃疡顽固不愈者应提高警惕。在内镜消化性溃疡的诊断】病史分析很重要，典型的周期性和节律性和慢性上腹部疼痛是诊断消化性溃疡的主要 线索。但必须指出，有溃疡症状者不一定患有消化性溃疡，而相当部分消化性溃疡患者的上 腹疼痛常不典型，更有一部分患者可无疼痛症状。因而单纯依靠病史难以作出可靠诊断，内镜检查常可确诊，内镜检查阴性仍有怀疑者，可加做X 线钡餐检查。一）内镜检查纤维内镜

14、和电子内镜已广泛应用于临床。内镜检查不仅可对胃十二指肠粘膜直接观察、 摄影，还可在直视下活检作病理检查。考试大网站收集它对消化性溃疡的诊断和良、恶性 溃疡鉴别诊断的准确性高于钡餐检查。例如，当溃疡太小或太表浅时，钡餐检查就难以发GU中，约5%实现；钡餐检查发现的十二指肠球部畸形可有多种解释；活动性上消化道出血是钡餐检查的 禁忌证，但内镜检查可确定其来源和性质；钡餐检查或内镜下看似良性的 际上是恶性的，反之少部分看似恶性的溃疡，事实证明是良性的，不作活检难以鉴别。内 镜下溃疡可分为三个病期，其中每一病期又可分为两个阶段：1. 活动期溃疡基底部蒙有白色或黄白色厚苔。周边粘膜充血、水肿，或周边粘膜充血、水肿开 始消退，四周出现再生上皮所形成的红晕。2. 愈合期溃疡缩小变浅，苔变薄。四周再生上皮所形成的红晕向溃疡围拢，粘膜皱襞向溃疡集 中，或溃疡面几乎为再生上皮所复盖，粘膜皱襞更加向溃疡集中。3. 瘢痕期溃疡基底部的白苔消失，呈现红色瘢痕，最后转变为白色瘢痕。二） X 线钡餐检查X 线征