胃炎住院病历

1、姓名： 陈静 病区： 性别： 女 出生地： 年龄： 43岁 住址： 民族： 汉族 入院日期： 婚姻： 已婚 记录日期： 职业： 农民 病史陈述者: 内科病区 贵州省毕节地区赫章县 赫章县古基乡着多村田边组 20RR-09-1108:20 20RR-09-1112:37 患者本人 主诉：上腹部疼痛伴反酸恶心2天 现病史：自诉2天前因暴饮暴食后出现上腹部疼痛，呈持续性疼痛，与进食无明 显关系。无明显加剧，伴反酸，恶心，欲吐，无呕血，黑便，腹泻及里急后重， 无头昏、头痛、昏迷，无咳嗽咳痰咯血、胸痛，无心悸气促呼吸困难，无尿频、 尿急、尿痛及血尿，曾就诊于桃园村卫生室、诊断为“胃炎”，予以“奥美拉唑”

2、 口服后反酸减轻，疼痛无明显好转，今日为求治疗入我院，门诊以“急性胃炎” 收住院。病来精神、饮食、睡眠差，大小便如常，体重无明显变化。 既往史：既往身体健康，否认手术外伤史，否认食物药物过敏史，否认肝炎、结核、伤 寒，菌痢病史，否认遗传性疾病。 个人史：生长于原籍，生活条件一般，无疫区涉足史，无不良嗜好。疾病。 月经婚育史：13岁初潮，月经周期28天，行经4-6天，色暗红，量中等，无痛经。20岁 结婚2男 1女，身体健康。 家族史：家族中否认高血压、糖尿病、冠心病病史，否认肝炎、结核、伤寒、菌痢、等 病史，否认其他传染性、遗传性疾病。 体格检查 T： 36.5 C P： 68次/ 分R 20次

3、/ 分BP 110/70mmHg 一般情况：发育正常，营养中等，面容痛苦，主动体位，查体合作。 皮肤粘膜：皮肤正常，弹性正常，无水肿，无黄疸，无皮疹，无出血点，毛发分布正常。 浅表淋巴结：浅表淋巴结无肿大、无压痛。 头部及其器官：头颅无畸形、无肿块。睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧 瞳孔等圆等大，直径约3.5mm,对光反射存在。耳无畸形，外耳道无分泌物。双侧乳突无 压痛，双耳听力正常。鼻无畸形，通气好，无分泌物，各鼻副窦均无压痛。口唇无发绀， 齿龈无出血、无溢脓。口腔粘膜无出血点、无溃疡，咽不充血，扁桃体不肿大。 颈部：颈软对称，无颈静脉怒张、无异常搏动，甲状腺正常，气管居中。 胸部

4、：胸廓两侧对称，无局部突出、无凹陷，无胸壁静脉曲张。两侧呼吸动度相等，肋 间隙无增宽、变窄。两侧语音震颤正常相等， 无胸膜摩擦感。两肺叩诊音清、呼吸音粗， 双下肺可闻及湿性啰音。心前区无隆起，触诊无震颤，心浊音界正常，心率76次/分， 心律整齐。心脏各瓣膜区无病理性杂音。 腹部：腹平坦，左右对称，腹壁静脉无怒张，无皮疹、无瘢痕、无肠型及蠕动波、无局 限性隆起。全腹柔软，上腹部有压痛、无反跳痛及肌肉紧张，无振水音。胆囊：未触及 MurphRS征(-)麦氏征(-),肝脏：未触及，脾脏：未触及，双肾：未触及。肝浊音界存 在，肝区无叩击痛，无移动性浊音，双肾区无叩击痛。肠鸣音5次/分，腹部听诊无血管

5、杂音。 肛门和外生殖器：外生殖器正常，肛门无异常。 脊柱和四肢：脊柱生理弯曲度正常，无畸形，无侧弯活动自如。无压痛、无叩击痛。四 肢各关节无红肿，无肌肉萎缩，活动自如，无水肿。 神经系统：神经系统巴彬斯基征阴性， 奥苯海姆氏征阴性，克尼格氏征阴性，余无特殊。 专科情况：陈静，女，43岁，因“上腹部疼痛伴反酸恶心 2天”入院。PE:T: 36.5 C P： 68次/分R: 20次/分BP: 110/70mmHg腹平坦，左右对称，腹壁静脉无怒张，无皮疹、 无瘢痕、无肠型及蠕动波、无局限性隆起。全腹柔软，上腹部有压痛、无反跳痛及肌肉 紧张，无振水音。胆囊：未触及 MurphRS征(-)麦氏征(-),肝脏：未触及，脾脏：未触 及，双肾：未触及。肝浊音界存在，肝区无叩击痛，无移动性浊音，双肾区无叩击痛。 肠鸣音5次/分，腹部听诊无血管杂音。与无特殊 辅助检查 胸片结果未见明显异常心电图提示：窦性心律，st改变。血常规结果: 912129 WBC11.5 10/L,Rbc4.1 X 1