TRI基础(修)[专业技术]

1、 朱军慧朱军慧 1高级教学 主要内容主要内容 病人选择病人选择 病人准备病人准备 桡动脉穿刺常见问题及对策桡动脉穿刺常见问题及对策 桡动脉路径解剖变异及对策桡动脉路径解剖变异及对策 2高级教学 The advantages of TRI over TFI Less incidence of complication More routes to perform Improve post-procedure life quality More acceptable 3高级教学 How can we do in this situation ? 4高级教学 More headache things

2、. Hah Hah Too late to regret ! 5高级教学 However, TRI A better alternative! 6高级教学 TRITRI适应证与禁忌证适应证与禁忌证 适应证适应证 桡动脉搏动好桡动脉搏动好 Allen 试验阳试验阳 性性 绝对禁忌证绝对禁忌证 无桡动脉搏动无桡动脉搏动 Allen 试验阴性试验阴性 肾透析的动静脉短路肾透析的动静脉短路 相对禁忌证相对禁忌证 桡动脉搏动差桡动脉搏动差 原有大血管异常病变原有大血管异常病变 有用有用6F/7F鞘管不能完成鞘管不能完成 的技术的技术 不能应用右桡动脉行不能应用右桡动脉行LIMA 或左桡动脉行或左桡动脉行

3、RIMA介入治疗介入治疗 临床上一些患者不适合临床上一些患者不适合 急性心肌梗死急性心肌梗死 需要安装需要安装IABPIABP者者 需要应用静脉通路者需要应用静脉通路者 （如起搏，漂浮导管）（如起搏，漂浮导管） 6F鞘管不能完成治疗者鞘管不能完成治疗者 尊重患者的选择尊重患者的选择 在医院规模小和介入治在医院规模小和介入治 疗数量少的医院不宜疗数量少的医院不宜 7高级教学 主要内容主要内容 病人选择病人选择 病人准备病人准备 桡动脉穿刺常见问题及对策桡动脉穿刺常见问题及对策 桡动脉路径解剖变异及对策桡动脉路径解剖变异及对策 8高级教学 More preparations, Less troub

4、les 掌弓循环试验掌弓循环试验 A11en试验试验 改良改良A11en试验试验 逆逆Allen试验试验 Using Doppler Ultrasound Selection of suitable radial access sheath Relaxing patients 9高级教学 Allens试验试验 改良改良Allens试验：试验： 指尖指尖SpO2*法法 *SpO2：fingertip oxygen saturation coupled with plethysmography #AHJ, 2004, 147: 489-493 #1010例连续进导管室患者，年龄62（22-88），

5、32%女性患者，19%DM，5%CABG： MAT9“者，87%R/86%L；O&P（ABC）者，96%R/95%L；O&P任何一侧，98.5% 手掌部侧枝循环判断手掌部侧枝循环判断 10高级教学 The role of Doppler Ultrasound-1st More precise Than Allens Test 11高级教学 More important, it CAN Evaluate the diameter of RA & UA Selection of OPTIMAL routes (RA or UA) Helpful to determine the size of i

6、nstruments Screening the radial variations 12高级教学 Doppler ultrasonographycompatible sheath size experience regarding compatible sheath sizes: 1.7 mm 5F 2.0 mm 6F 2.4 mm 7F 2.7 mm 8F 1.4 mm but 1.6 mm artery CAUTIOUS ! vasoactive drugs may be needed 13高级教学 Most suitable routes 14高级教学 Common variation

7、s detected by ultrasound Small radial artery Hypoplasias Radial- Ulnar loop Accessory radial artery High-off radial artery 15高级教学 主要内容主要内容 病人选择病人选择 病人准备病人准备 桡动脉穿刺常见问题及对策桡动脉穿刺常见问题及对策 桡动脉路径解剖变异及对策桡动脉路径解剖变异及对策 16高级教学 Cordis 桡动脉鞘或桡动脉鞘或Terumo桡动脉鞘桡动脉鞘 原则：原则： 选择桡动脉最表浅、搏动最强、走行直的部位选择桡动脉最表浅、搏动最强、走行直的部位 进针方向与皮

8、肤呈进针方向与皮肤呈45，与血管走行一致，与血管走行一致 尽量避免反复试穿尽量避免反复试穿 “The first hit is the best” 17高级教学 18高级教学 主要问题主要问题 反复穿刺桡动脉不成功反复穿刺桡动脉不成功 同一部位反复穿刺不成功同一部位反复穿刺不成功 穿刺针刺入桡动脉，但穿刺针尾部血流不畅穿刺针刺入桡动脉，但穿刺针尾部血流不畅 穿刺针回血良好，但送入导丝时阻力较大穿刺针回血良好，但送入导丝时阻力较大 置入鞘管时阻力较大置入鞘管时阻力较大 19高级教学 问题一：反复穿刺桡动脉不成功问题一：反复穿刺桡动脉不成功 可能原因：可能原因： 注射麻药过多注射麻药过多:局部皮肤

9、涨起局部皮肤涨起桡动脉搏动桡动脉搏动穿刺成功率穿刺成功率 没有刺中桡动脉没有刺中桡动脉 桡动脉痉挛桡动脉痉挛 对策：对策： 穿刺皮丘小于穿刺皮丘小于1cm 向桡动脉后方向桡动脉后方(下面下面)注射麻药注射麻药 穿刺成功后补充注射麻药穿刺成功后补充注射麻药 20高级教学 问题二：同一部位反复穿刺不成功问题二：同一部位反复穿刺不成功 可能原因：可能原因： 没有刺中桡动脉没有刺中桡动脉 穿刺部位桡动脉走行迂曲穿刺部位桡动脉走行迂曲 桡动脉痉挛桡动脉痉挛无回血或回血缓慢无回血或回血缓慢 局部血肿局部血肿可有缓慢回血可有缓慢回血 对策对策 依次上移穿刺点依次上移穿刺点1-2cm 新穿刺点不先注射麻药新穿

10、刺点不先注射麻药穿刺成功穿刺成功补充少量麻补充少量麻 药药 更换穿刺点至桡动脉走行较直部位后再行穿刺更换穿刺点至桡动脉走行较直部位后再行穿刺 应尽量避开血肿波及范围应尽量避开血肿波及范围 21高级教学 没有刺中桡动脉没有刺中桡动脉 桡动脉搏动良好，但穿刺不进去桡动脉搏动良好，但穿刺不进去 多见于老年体瘦的患者多见于老年体瘦的患者 桡动脉搏动很好，但周围的软组织少，桡动脉搏动很好，但周围的软组织少， 缺乏固定缺乏固定 粥样硬化的桡动脉滚动，穿刺针总滑向粥样硬化的桡动脉滚动，穿刺针总滑向 侧边侧边 对策对策 中、食指将桡动脉推挤向肌腱固定之中、食指将桡动脉推挤向肌腱固定之 穿刺针斜侧穿刺动脉穿刺针

11、斜侧穿刺动脉 进针速度要快，常常可以奏效进针速度要快，常常可以奏效 桡动脉较细、搏动较弱桡动脉较细、搏动较弱 对策对策 小角度穿刺小角度穿刺 缓慢进针缓慢进针 22高级教学 问题三：穿刺针刺入桡动脉，但血流不畅问题三：穿刺针刺入桡动脉，但血流不畅 多见于穿刺针尖斜面没有全部进入血管腔多见于穿刺针尖斜面没有全部进入血管腔 轻缓进、退针，微调针尖角度方向轻缓进、退针，微调针尖角度方向 桡动脉痉挛桡动脉痉挛 导丝可顺畅进入桡动脉导丝可顺畅进入桡动脉 穿刺针进入桡动脉分支穿刺针进入桡动脉分支 在调整穿刺针位置后仍无法顺利前送导在调整穿刺针位置后仍无法顺利前送导 丝常提示此种可能丝常提示此种可能 穿刺点

12、过于靠近腕部时多见穿刺点过于靠近腕部时多见 常需要向近心端前移穿刺部位后再次进针，进针方向与桡动脉走行常需要向近心端前移穿刺部位后再次进针，进针方向与桡动脉走行 一致一致 23高级教学 问题四：穿刺针回血良好，但送导丝阻力较大问题四：穿刺针回血良好，但送导丝阻力较大 导丝进入桡动脉分支导丝进入桡动脉分支 分阶段置入鞘管法分阶段置入鞘管法 桡动脉严重迂曲桡动脉严重迂曲 透视下观察桡动脉走行透视下观察桡动脉走行 分阶段置入鞘管法分阶段置入鞘管法 导丝顶在桡动脉壁上导丝顶在桡动脉壁上 稍后退、旋转穿刺针，调整方向稍后退、旋转穿刺针，调整方向 改变穿刺针的进针深度后再次送入导丝改变穿刺针的进针深度后再

13、次送入导丝 穿刺针移出血管腔穿刺针移出血管腔 重新穿刺重新穿刺 桡动脉畸形：如残余桡动脉、桡动脉发育细小等原因桡动脉畸形：如残余桡动脉、桡动脉发育细小等原因 24高级教学 25高级教学 问题五：置入鞘管时阻力较大问题五：置入鞘管时阻力较大 穿刺部位皮肤切口过小穿刺部位皮肤切口过小 鞘管置入困难鞘管置入困难 疼痛刺激疼痛刺激桡动脉痉挛桡动脉痉挛 鞘管前端劈裂鞘管前端劈裂 桡动脉壁破损桡动脉壁破损前臂血肿前臂血肿 桡动脉远心端高度痉挛桡动脉远心端高度痉挛 年轻女性、精神高度紧张者多见年轻女性、精神高度紧张者多见 穿刺点及桡动脉走行周围追加麻药穿刺点及桡动脉走行周围追加麻药 换用更小直径或表面更光滑

14、鞘管换用更小直径或表面更光滑鞘管 改肱动脉或股动脉穿刺改肱动脉或股动脉穿刺 26高级教学 主要内容主要内容 病人选择病人选择 病人准备病人准备 桡动脉常见穿刺问题及对策桡动脉常见穿刺问题及对策 桡动脉路径解剖变异及对策桡动脉路径解剖变异及对策 27高级教学 247-F19 可以采取的对策可以采取的对策 对非复杂病变可采用对非复杂病变可采用5F指引导管指引导管 复杂病变：复杂病变：5F猪尾导管进猪尾导管进6FGC 改用对侧桡动脉改用对侧桡动脉 上肢血管解剖变异上肢血管解剖变异桡动脉高开口桡动脉高开口 28高级教学 可以采取的对策可以采取的对策 对大多血管袢，采用超滑导丝拉伸对大多血管袢，采用超滑

15、导丝拉伸 对非复杂病变可采用对非复杂病变可采用5F指引导管指引导管 复杂血管袢，附着较多分支血管时（不可拉伸血管袢）复杂血管袢，附着较多分支血管时（不可拉伸血管袢） 改用对侧桡动脉改用对侧桡动脉 肘部血管解剖变异及动脉袢肘部血管解剖变异及动脉袢 29高级教学 动脉袢动脉袢loop及对策及对策 movie 30高级教学 Compressing during procedureloop及对策及对策 31高级教学 不能打开的不能打开的loop movie 32高级教学 桡动脉扭曲及对策桡动脉扭曲及对策PTCA导丝导丝 movie 33高级教学 桡动脉扭曲及对策桡动脉扭曲及对策PTCA导丝导丝 mov

16、ie 34高级教学 桡动脉扭曲及对策桡动脉扭曲及对策PTCA导丝导丝 movie 35高级教学 Compressing during procedure pre after 桡动脉扭曲及对策桡动脉扭曲及对策 movie 36高级教学 Compressing during procedure pre after 桡动脉扭曲及对策桡动脉扭曲及对策 movie 37高级教学 38高级教学 The vessel features in the elderly Age 升主动脉扩张，无名动脉开口异常升主动脉扩张，无名动脉开口异常 39高级教学 How to overcome tortuous brachiocephalic trunk Stiff wire Manipulate with deep breathe GC with better trackability 40高级教学 tortuous brachiocephalic trunk 41高