高血压病患的整体治疗措施

1、2009 ESH/ESC高血压指南高血压指南 2003 20072009 2007年保持年保持2003版框架版框架 的同时，对高血压的诊的同时，对高血压的诊 疗策略进行了相应的更疗策略进行了相应的更 新，更强调心血管总体新，更强调心血管总体 风险评估和预防风险评估和预防 2009年年6月第月第19届届 ESH年会发表年会发表07版版 更新声明，近更新声明，近2年年 高血压领域的循证证高血压领域的循证证 据，从多方面反映高据，从多方面反映高 血压治疗策略的变迁血压治疗策略的变迁 和发展方向和发展方向 鉴于鉴于WHO/ISH指南针对指南针对 性较广泛，性较广泛，ESH/ESC联合联合 出台欧洲高血

2、压诊治指南出台欧洲高血压诊治指南 2009年年ESH/ESC高血压指南更新高血压指南更新 亚临床靶器官损害与心血管总体风险分层评估 治疗方案 治疗策略 特殊人群的治疗 相关危险因素控制 未来研究方向 从从07到到09：总体心血管危险评估的变化：总体心血管危险评估的变化 *总体危险性是以10年心血管事件的绝对危险表示 核心内容核心内容 2007年年ESH/ESC 高血压指南高血压指南 2009年指南更新年指南更新 根据总体心血管危险根据总体心血管危险*进行危险分层进行危险分层 强调亚临床靶器官损害对高血压人群的强调亚临床靶器官损害对高血压人群的 总体心血管危险进行分层评估的必要性总体心血管危险进

3、行分层评估的必要性 强调早期明确临床靶器官损害的重要性强调早期明确临床靶器官损害的重要性 亚临床靶器官损害对患者预后和疗效的亚临床靶器官损害对患者预后和疗效的 评估作用评估作用 建议简便易行、价格低廉的亚临床靶器建议简便易行、价格低廉的亚临床靶器 官损害检测方法官损害检测方法 09推荐亚临床靶器官损害的检测方法推荐亚临床靶器官损害的检测方法 相对简便易行、价格低廉 适合用于所有高血压人群， 作为常规检查的筛查方法 心电图 血清肌酐 eGFR 尿蛋白排泄率 用于检测微量白蛋白尿 和白蛋白尿 操作较复杂的检测方法 推荐用于需要量化总体 心血管风险的高血压患者 超声心动图 颈动脉超声 脉搏波速度 0

4、9更新指出可作为高危心血管标志的亚临床靶器官损害更新指出可作为高危心血管标志的亚临床靶器官损害 LVH、IMT、PWV、eGRF、MAU LVH 回顾性研究：LVH*= 10年CV风险20% Framingham人群研究：LVH*=10年CV风险20%(男性) J-CASE研究：LVH*= 10年CV风险为24% IMT CHS老年人群分析：IMT1.06mm，10年CV风险20% ELSA研究：IMT1.16mm或至少一处斑块，10年CV风险20% PWV 主动脉僵硬度: 颈股PWV16.3m/s，10年CV风险20% 无症状外周血管疾病: 踝臂指数 + , 10年CV风险20% eGRF和

5、MAU 回顾性研究: eGRF下降和MAU=10年CV风险 20% * 超声心动图确诊超声心动图确诊 4.0 3.0 2.0 1.0 0.7 4.0 3.0 2.0 1.0 0.7 330300 3045607590120 Baseline UACR (mg/g)Baseline eGFR (ml/min/1,73 m2) P for trend0.0001 P for trend0.0001 Hazard ratio (95% CI)2) 蛋白尿和蛋白尿和eGFR与大血管事件的关系与大血管事件的关系 a) Adjusted for age. Sex, duration of diabetes

6、. eGFR (or UACR), SBP, Currently treated hypertension, Hx of macrovascular disease, HbA1c, LDL-cholesterol. HDL-cholesterol. Triglycerides, BMA, ECG abnormalities, current smoking and current drinking Ninomiya T et al., J Am Soc Nephrol 2009 (0n-line) 5.0 3.0 2.0 1.0 0.7 4.0 3.0 2.0 1.0 0.7 330300 3

7、045607590120 Baseline UACR (mg/g)Baseline eGFR (ml/min/1,73 m2) P for trend0.0001 P for trend0.0001 Hazard ratio (95% CI)2) a) Adjusted for age. Sex, duration of diabetes. eGFR (or UACR), SBP, currently treated hypertension, Hx of macrovascular disease, HbA1c, LDL-cholesterol. HDL-cholesterol. Trigl

8、ycerides, BMA, ECG abnormalities, current smoking and current drinking Ninomiya T et al., J Am Soc Nephrol 2009 (0n-line) 4.0 5.0 蛋白尿和蛋白尿和eGFR与心血管死亡的关系与心血管死亡的关系 ADVANCE MAU, eGFR and Outcomes MacroMicroNormo GFR 60 GFR 60-89 GFR 90GFR 90 GFR 60 GFR 60-89 GFR 90 MacroMicroNormo Hazard ratio3) Hazard

9、ratio3) a) Adjusted for age sex. duration of diabetes SBP currently treated hypertension. HR of macrovascular disease HcAtc. LCL-cholesterol HCL-cholesterol triglycerides, BMI, ECG abrogates current smoking and current drinking. Ninceriya T et al., J AM Soc Nechrol 2009 (ccs-line) 1.2 1.5* 1.0 (Rec)

10、 1.7* 1.8* 1.0 1.2* 2.0* 3.2* 2.9 2.0* 1.0* 1.2 2.5* 3.6* 3.4* 1.9* 5.9* 基线基线MAU和和eGRR与大血管事件和心血管死亡的关系与大血管事件和心血管死亡的关系 从从07到到09：治疗方案的变更：治疗方案的变更 *高危者高危者BP为为130-139/85-89mmHg时应进行药物治疗，极高危者时应进行药物治疗，极高危者BP为为120-129/80-84mmHg即应开始药物治疗即应开始药物治疗 #所有患者 所有患者140/90mmHg高危高危/极高危者极高危者110 to 120 120 to 130 130 to 140

11、140 to 150 150 to 160 160 130 to 140 120 to 130 140 to 150 150 to 160 160 to 170 170 to 180 180 112 121 126130133 136140 144149 160 60-7071-8081-9091-10010060 Adlustcd HR CV events (%)CV events (%) Cardiac events (%) CV events (%) On-treatment SBP (mmHg)On-treatment SBP (mmHg) On-treatment SBP (mmHg

12、) On-treatment DBP (mmHg) J曲线引出新焦点：高危人群的最佳血压窗曲线引出新焦点：高危人群的最佳血压窗 J曲线引出新焦点：高危人群的最佳血压窗 INVEST研究 SBP（谷值为119.2mmHg）与主要心血管事件J曲线较平坦 DBP（谷值为84.1mmHg）与主要心血管事件J曲线相对更为陡峭 6 4 2 0 105115125135145155165 Hazard Ratio Nadir = 119.2 mm Hg SBP (mm Hg) 6 4 2 5565758595105 Nadir = 84.1 mm Hg DBP (mm Hg) J曲线引出新焦点：DN患者的最

13、佳血压窗 IDNT研究SBP与心血管和肾脏事件间存在J曲线 BP 120 mm HgBP 120 mm Hg (n=1537)(n=53)RR (95% CI)c P Value EventsPatients (%)bEventsPatients (%)b All-cause mortality192 (12%)15 (28%)3.05 (1.80 to 5.17)0.0001 CV mortality92 (6%)10 (19%)4.06 (2.11 to 7.80) and 120 mm Hga 1.5 1.0 0.0 0.5 -0.5 -1.0 N = BP = 196 121-130

14、53 160 Average Follow-up Seated Systolic Blood Pressure (mm Hg) In (Relative of All Cause Mortality) (net.) B 从从07到到09：治疗策略的变更：治疗策略的变更 * ARB/ACEI与利尿剂，或 与利尿剂，或ARB/ACEI与与CCB联用均可作为联合治疗的首选联用均可作为联合治疗的首选; 需联用需联用3种药物时，推荐有效剂量的种药物时，推荐有效剂量的RAS阻断剂、阻断剂、CCB和利尿剂和利尿剂 核心内容核心内容 2007年年ESH/ESC 高血压指南高血压指南 2009年指南更新年指南更

15、新 5类降压药物可单独或联合类降压药物可单独或联合 用于起始降压治疗和维持治疗用于起始降压治疗和维持治疗 应依据循证证据来选择药物。避免传统的应依据循证证据来选择药物。避免传统的 一线、二线、三线药物的分类方法一线、二线、三线药物的分类方法 + 最大降压疗效的同时，应减少对代谢的影最大降压疗效的同时，应减少对代谢的影 响，以获得最大的降压外保护作用响，以获得最大的降压外保护作用 联合治疗的选择联合治疗的选择 RAS阻断剂阻断剂+利尿利尿 剂首选剂首选 ARB/ACEI+利尿剂或利尿剂或 ARB/ACEI+CCB均可均可 作为首选作为首选; 3种联用时，推荐种联用时，推荐RAS 阻断剂、阻断剂、

16、CCB和利尿和利尿 剂剂 受体阻滞剂应用争议受体阻滞剂应用争议 NICE指南的指南的“降职降职”到疗效的再明确到疗效的再明确 2006年英国NICE指南受体阻滞剂从一线转为二线/三线，2007版ESH 指南未认可 2009ESH更新，新数据明确受体阻滞剂的疗效 荟萃分析与RCT结果不一致： 147项研究荟萃分析 受体阻滞剂vs其他降压药，预防卒中略逊(RRR17%vs29%); 预防 冠脉事件疗效相当; 对于新近发生冠脉事件人群疗效更好 UKPDS研究在DM人群中20年随访发现： 阿替洛尔 vs ACEI，CV结局两者相当 受体阻滞剂降低全因死亡更好 受体阻滞剂存在异质性，阿替洛尔对于主动脉僵

17、硬度、小动脉壁 -腔比的不利作用不能推广至所有受体阻滞剂 利尿剂应用争议利尿剂应用争议 治疗一线地位是否适合？治疗一线地位是否适合？ 对于利尿剂的争议始终未停止 导致受体阻滞剂受质疑的RCT中，利尿剂都参与其中 利尿剂和受体阻滞剂对糖代谢均有不良影响 利尿剂和受体阻滞剂耐受性差 利尿剂降压治疗可有效降低所有心血管事件的益处不容置疑 最新荟萃分析提示小剂量利尿剂可实现获益，而非高剂量 8项RCT荟萃分析显示小剂量利尿剂可降低冠心病危险达28% 11项RCT荟萃分析显示高剂量利尿剂增加冠心病危险达1% 使用小剂量利尿剂或与RAS抑制剂联用提高其耐受性 Cochrane Database Syst

18、Rev. 2009 Jul 8;(3):CD001841. ACCOMPLISH研究 ACEI+CCB优于ACEI+利尿剂？ ACCOMPLISH研究发现与ACEI+利尿剂相比，ACEI+CCB 在降压和临床事件获益方面具有优势，但该研究排除了利尿剂 的强适应症人群心衰患者 荟萃分析显示低剂量利尿剂降低CHD和CHF风险优于CCB JAMA 2003;289:2534-44. Favors Low-doseFavors calcium diureticschannel blockers OutcomeRR (95 CI)P value CHD0.89 (0.76-1.01)0.07 CHF0.

19、74 (0.67-0.81)*0.001 Stroke1.02 (0.91-1.14)*0.74 CVD events0.94 (0.89-1.00)*0.045 CVD mortality0.95 )0.87-1.04)*0.29 Total mortality1.03 (0.98-1.08)*0.30 0.40.60.81.01.21.4 Relative risk ONTARGET研究带出ACEI+ARB联用争议 ACEI+ARB可更有效减少蛋白尿可更有效减少蛋白尿 但未能减少终点事件，且增加低血压、晕厥、腹泻等危险但未能减少终点事件，且增加低血压、晕厥、腹泻等危险 ACEI+ARB联合

20、应用 可有效降低蛋白尿 但其应用于合并蛋白尿的高 血压患者的CV益处尚待证实 0.20 0.10 0.15 0.05 0.00 012345 Telmisartan Ramipril Temisartan puls ramipril Cumulative Hazard Ratio Years of Follow-up 从从07到到09：特殊人群治疗的变更：特殊人群治疗的变更 核心内容核心内容 2007年年ESH/ESC 高血压指南高血压指南 2009年指南更新年指南更新 5类降压药物均可用于老年患者的起始用药类降压药物均可用于老年患者的起始用药 80岁以上老年应开始或持续降压药物治疗岁以上老年

21、应开始或持续降压药物治疗 糖尿病患者的降压目标达糖尿病患者的降压目标达130/80mmHg 尚无充分证据尚无充分证据 微量白蛋白尿及微量白蛋白尿及BP在正常高值的在正常高值的DM患者应患者应 开始药物治疗开始药物治疗 ARB类药物始终可被糖尿病患者选用，因类药物始终可被糖尿病患者选用，因 其预防或延缓肾脏疾病的保护作用更好其预防或延缓肾脏疾病的保护作用更好 + HYVET揭开80岁老年人群的降压获益迷惑 HYVET研究证实降压治疗使 80岁老年患者 全因死亡危险降低 21% 卒中所致死亡危险降低39% 心衰危险降低 64% 任一原因死亡数/100例患者 RR 0.79 (0.65-0.95)

22、30 20 10 0 01234 Placebo group Active- treatment group P=0.02 Follow-up (yr) 卒中所致死亡数/100例患者 RR 0.61 (0.38-0.99) 5 0 01234 4 3 2 1 Placebo group Active- treatment group P=0.05 Follow-up (yr) 心衰事件数/100例患者 RR 0.36 (0.22-0.58) 01234 7 6 5 4 3 2 1 0 Placebo group Active- treatment group P20%的高危高血压患者显著获益的

23、高危高血压患者显著获益 控制多重危险因素控制多重危险因素2009年指南更新要点年指南更新要点 抗血小板治疗：低剂量抗血小板治疗：低剂量ASA应用推荐应谨慎应用推荐应谨慎 HOT研究、研究、J-PAD研究、研究、ATT荟萃分析和荟萃分析和AAA研究等发现阿司匹林研究等发现阿司匹林 用于糖尿病患者心血管一级预防无显著获益；使用时应考虑出血可能用于糖尿病患者心血管一级预防无显著获益；使用时应考虑出血可能 （尤其消化道出血）（尤其消化道出血） 血糖控制血糖控制 血糖控制目标及治疗推荐与血糖控制目标及治疗推荐与2007指南相同，但根据指南相同，但根据ADVANCE、 VADT ACCORD、 UKPDS研究发现强化降糖治疗时严重低血糖发生率较标准研究发现强化降糖治疗时严重低血糖发生率较标准 血糖控制高血糖控制高2.5倍，倍，2009年更新强调进行强化血糖治疗时应密切监测低年更新强调进行强化血糖治疗时应密切监测低