呼吸生理和呼吸模式

1、呼吸系统解剖生理呼吸系统解剖生理 与与 呼吸机的基本模式呼吸机的基本模式 一、呼吸系统解剖生一、呼吸系统解剖生 理理 1. 呼吸系统解剖结构呼吸系统解剖结构 2. 肺容量的几个概念肺容量的几个概念 3. 整个呼吸过程（广义的整个呼吸过程（广义的“呼吸呼吸”） 4. 自主呼吸的过程自主呼吸的过程 5. 呼吸过程中的血液循环问题呼吸过程中的血液循环问题 一、呼吸系统解剖生理一、呼吸系统解剖生理 1. 呼吸系统解剖结构呼吸系统解剖结构 2. 肺容量的几个概念肺容量的几个概念 3. 整个呼吸过程（广义的整个呼吸过程（广义的“呼呼 吸吸”） 4. 自主呼吸的过程自主呼吸的过程 5. 呼吸过程中的血液循环

2、问题呼吸过程中的血液循环问题 呼吸系统呼吸系统 上呼吸道：上呼吸道： F鼻和鼻腔鼻和鼻腔 过滤、湿化、加温过滤、湿化、加温 F咽咽 F喉喉 呼吸机呼吸机 ( (应用气插和气切应用气插和气切）: : 吸入吸入 呼出过滤器呼出过滤器 电子湿化器电子湿化器 人工鼻人工鼻 呼吸系统呼吸系统 下呼吸道：下呼吸道： F气管气管 F支气管支气管 F终末细支气管终末细支气管 F肺泡肺泡 ( (肺内气体交换肺内气体交换) ) 肺泡肺泡- -肺内气体交换肺内气体交换 一、呼吸系统解剖生理一、呼吸系统解剖生理 1. 呼吸系统解剖结构呼吸系统解剖结构 2. 肺容量的几个概念肺容量的几个概念 3. 整个呼吸过程（广义的

3、整个呼吸过程（广义的“呼呼 吸吸”） 4. 自主呼吸的过程自主呼吸的过程 5. 呼吸过程中的血液循环问题呼吸过程中的血液循环问题 肺容量肺容量 潮气量潮气量( (TV)TV) 补气量补气量( (IRV)IRV) 补呼气量补呼气量( (ERV)ERV) 肺残气量肺残气量( (RC)RC) 功能残气量功能残气量( (FRC)FRC) 肺活量肺活量( (VC)VC) 肺总容量肺总容量( (TLC)TLC) 吸气量吸气量( (IC)IC) 潮气量潮气量( (TV)TV)：静息状态每次吸入或呼出的气量静息状态每次吸入或呼出的气量 成人约成人约400-500400-500毫升毫升 肺容量肺容量 潮气量潮气

4、量( (TV)TV) 补气量补气量( (IRV)IRV) 补呼气量补呼气量( (ERV)ERV) 肺残气量肺残气量( (RC)RC) 功能残气量功能残气量( (FRC)FRC) 肺活量肺活量( (VC)VC) 肺总容量肺总容量( (TLC)TLC) 吸气量吸气量( (IC)IC) 补气量补气量( (IRV)IRV)：平静吸气后所能吸入的最大气量平静吸气后所能吸入的最大气量 正常成人约正常成人约2500-26002500-2600毫升毫升 肺容量肺容量 潮气量潮气量( (TV)TV) 补气量补气量( (IRV)IRV) 补呼气量补呼气量( (ERV)ERV) 肺残气量肺残气量( (RC)RC)

5、功能残气量功能残气量( (FRC)FRC) 肺活量肺活量( (VC)VC) 肺总容量肺总容量( (TLC)TLC) 吸气量吸气量( (IC)IC) 吸气量吸气量( (IC)IC)：平静呼气后能吸入的最大气量平静呼气后能吸入的最大气量 IC=TV+IRV IC=TV+IRV 肺容量肺容量 潮气量潮气量( (TV)TV) 补气量补气量( (IRV)IRV) 补呼气量补呼气量( (ERV)ERV) 肺残气量肺残气量( (RC)RC) 功能残气量功能残气量( (FRC)FRC) 肺活量肺活量( (VC)VC) 肺总容量肺总容量( (TLC)TLC) 吸气量吸气量( (IC)IC) 补呼气量补呼气量(

6、(ERV)ERV)：平静呼气后所能呼出的最大气量平静呼气后所能呼出的最大气量 肺容量肺容量 潮气量潮气量( (TV)TV) 补气量补气量( (IRV)IRV) 补呼气量补呼气量( (ERV)ERV) 肺残气量肺残气量( (RC)RC) 功能残气量功能残气量( (FRC)FRC) 肺活量肺活量( (VC)VC) 肺总容量肺总容量( (TLC)TLC) 吸气量吸气量( (IC)IC) 肺残气量肺残气量( (RC)RC)：最大呼气后肺内残留的气量最大呼气后肺内残留的气量 肺容量肺容量 潮气量潮气量( (TV)TV) 补气量补气量( (IRV)IRV) 补呼气量补呼气量( (ERV)ERV) 肺残气量

7、肺残气量( (RC)RC) 功能残气量功能残气量( (FRC)FRC) 肺活量肺活量( (VC)VC) 肺总容量肺总容量( (TLC)TLC) 吸气量吸气量( (IC)IC) 功能残气量功能残气量( (FRC)FRC)：平静呼气后肺内残留的气量平静呼气后肺内残留的气量 FRC=RC+ERV FRC=RC+ERV 肺容量肺容量 F功能残气量功能残气量( (FRC)FRC)的临床意义：的临床意义： nFRCFRC在生理上起着稳定肺泡气体分压的缓冲作用，在生理上起着稳定肺泡气体分压的缓冲作用， 减少了通气间隙时对肺泡内气体交换的影响减少了通气间隙时对肺泡内气体交换的影响 n如果没有如果没有FRCFR

8、C，呼气末期肺泡将完全塌陷，产生静呼气末期肺泡将完全塌陷，产生静 - -动脉血分流动脉血分流 nFRCFRC增加提示肺泡扩张，增加提示肺泡扩张，FRCFRC减少说明肺泡缩小或减少说明肺泡缩小或 塌陷塌陷 F机械通气：机械通气：PEEP PEEP 增加功能残气量增加功能残气量( (FRC)FRC) 肺容量肺容量 潮气量潮气量( (TV)TV) 补气量补气量( (IRV)IRV) 补呼气量补呼气量( (ERV)ERV) 肺残气量肺残气量( (RC)RC) 功能残气量功能残气量( (FRC)FRC) 肺活量肺活量( (VC)VC) 肺总容量肺总容量( (TLC)TLC) 吸气量吸气量( (IC)IC

9、) 肺活量肺活量( (VC)VC)：最大吸气后能呼出的最大气量最大吸气后能呼出的最大气量 VC=IRV+TV+ERV VC=IRV+TV+ERV 正常成人约正常成人约45004500毫升毫升 肺容量肺容量 潮气量潮气量( (TV)TV) 补气量补气量( (IRV)IRV) 补呼气量补呼气量( (ERV)ERV) 肺残气量肺残气量( (RC)RC) 功能残气量功能残气量( (FRC)FRC) 肺活量肺活量( (VC)VC) 肺总容量肺总容量( (TLC)TLC) 吸气量吸气量( (IC)IC) 肺总容量肺总容量( (TLC)TLC)：肺内所含的总气量肺内所含的总气量 TLC=VC+RC TLC=

10、VC+RC 肺容量肺容量 潮气量潮气量( (TV)TV) 补气量补气量( (IRV)IRV) 吸气量吸气量( (IC)IC) 补呼气量补呼气量( (ERV)ERV) 肺残气量肺残气量( (RC)RC) 功能残气量功能残气量( (FRC)FRC) 肺活量肺活量( (VC)VC) 肺总容量肺总容量( (TLC)TLC) 一、呼吸系统解剖生理一、呼吸系统解剖生理 1. 呼吸系统解剖结构呼吸系统解剖结构 2. 肺容量的几个概念肺容量的几个概念 3. 整个呼吸过程（广义的整个呼吸过程（广义的“呼呼 吸吸”） 4. 自主呼吸的过程自主呼吸的过程 5. 呼吸过程中的血液循环问题呼吸过程中的血液循环问题 整个

11、呼吸过程整个呼吸过程( (广义的广义的“呼吸呼吸”) ) F肺部换气：肺部换气：外界和肺泡之间气体的吸入和呼出外界和肺泡之间气体的吸入和呼出 F肺内气体交换肺内气体交换( (氧合氧合) )：血液中的氧气和二氧化碳血液中的氧气和二氧化碳 在肺泡毛细血管内外的交换扩散在肺泡毛细血管内外的交换扩散 静脉血静脉血 动脉血动脉血 F血液循环：血液循环：血液将动脉血血液将动脉血( (O2)O2)带到身体各部分，带到身体各部分， 将静脉血将静脉血( (CO2)CO2)带回肺泡毛细血管带回肺泡毛细血管 F细胞内呼吸：细胞内呼吸：血液和身体中的氧气和二氧化碳在血液和身体中的氧气和二氧化碳在 细胞间的交换扩散细胞

12、间的交换扩散 动脉血动脉血 静脉血静脉血 机械通气机械通气 肺内气体交换肺内气体交换- -氧合氧合 一、呼吸系统解剖生理一、呼吸系统解剖生理 1. 呼吸系统解剖结构呼吸系统解剖结构 2. 肺容量的几个概念肺容量的几个概念 3. 整个呼吸过程（广义的整个呼吸过程（广义的“呼呼 吸吸”） 4. 自主呼吸的过程自主呼吸的过程 5. 呼吸过程中的血液循环问题呼吸过程中的血液循环问题 自主呼吸的换气过程自主呼吸的换气过程：主动吸气，被动呼：主动吸气，被动呼 气气 呼吸肌呼吸肌 呼吸肌的作用呼吸肌的作用 n胸锁乳突肌胸锁乳突肌 - - 将胸骨向上提升将胸骨向上提升 n前锯肌前锯肌 - - 提升多数肋骨提升

13、多数肋骨 n斜角肌斜角肌 - - 提升头两条肋骨提升头两条肋骨 n外肋间肌外肋间肌 - - 扩张胸膛扩张胸膛 n腹直肌腹直肌 - - 向下拉到低位肋骨，同时将腹内物向下拉到低位肋骨，同时将腹内物 向隔膜下压向隔膜下压 n内肋间肌内肋间肌 - - 压下胸膛压下胸膛 肺内压的变化肺内压的变化 隔肌和肋间肌收缩隔肌和肋间肌收缩 胸内容积增大胸内容积增大 胸膜内压变负胸膜内压变负 肺扩张肺扩张 肺内压变负肺内压变负 外界空气流外界空气流( (压压) )入肺中入肺中 胸膜内压胸膜内压 肺内压肺内压 肺内气量肺内气量 一、呼吸系统解剖生理一、呼吸系统解剖生理 1. 呼吸系统解剖结构呼吸系统解剖结构 2.

14、肺容量的几个概念肺容量的几个概念 3. 整个呼吸过程（广义的整个呼吸过程（广义的“呼呼 吸吸”） 4. 自主呼吸的过程自主呼吸的过程 5. 呼吸过程中的血液循环问题呼吸过程中的血液循环问题 呼吸过程中的血液循环问题呼吸过程中的血液循环问题 静脉瓣 肌肉泵 “呼吸泵” 吸气时：吸气时： - - 胸内胸内 Pressure - - 腹内腹内 Pressure 自主呼吸中自主呼吸中“呼吸泵呼吸泵”的作的作 用用 自主呼吸中自主呼吸中“呼吸泵呼吸泵”的作的作 用用 呼吸系统呼吸系统 和循环系和循环系 统的和谐统的和谐 工作工作 自然自然 进化的结进化的结 果果 一、呼吸系统解剖生理一、呼吸系统解剖生理

15、 回回 顾顾 1. 呼吸系统解剖结构呼吸系统解剖结构 2. 肺容量的几个概念肺容量的几个概念 3. 整个呼吸过程（广义的整个呼吸过程（广义的“呼吸呼吸”） 4. 自主呼吸的过程自主呼吸的过程 5. 呼吸过程中的血液循环问题呼吸过程中的血液循环问题 二、呼吸机的基本模式二、呼吸机的基本模式 1. 呼吸机的基本概念呼吸机的基本概念 2. 机械通气和心肺对抗机械通气和心肺对抗 3. 呼吸机的几个重要参数呼吸机的几个重要参数 4. 呼吸模式呼吸模式 5. 压力触发和流速触发压力触发和流速触发 二、呼吸机的基本模式二、呼吸机的基本模式 1. 呼吸机的基本概念呼吸机的基本概念 2. 机械通气和心肺对抗机械

16、通气和心肺对抗 3. 呼吸机的几个重要参呼吸机的几个重要参 数数 4. 呼吸模式呼吸模式 5. 压力触发和流速触发压力触发和流速触发 呼吸机基本概念呼吸机基本概念 什么是呼吸机？什么是呼吸机？ 呼吸机呼吸机 电子打气筒电子打气筒！ 开环控制系统开环控制系统 ( (送气送气, , 无反馈无反馈) ) Vs. 闭环控制系统闭环控制系统 ( (监测监测-反馈控制反馈控制) ) 呼吸机系统简图呼吸机系统简图 二、呼吸机的基本模式二、呼吸机的基本模式 1. 呼吸机的基本概念呼吸机的基本概念 2. 机械通气和心肺对抗机械通气和心肺对抗 3. 呼吸机的几个重要参呼吸机的几个重要参 数数 4. 呼吸模式呼吸模

17、式 5. 压力触发和流速触发压力触发和流速触发 自主呼吸自主呼吸 vs. vs. 正压通气正压通气 Pressure 压力压力 Volume 容量容量 I E I E 自主呼吸自主呼吸 正压通气正压通气 机械机械(正压正压)通气与心肺对抗通气与心肺对抗 吸气时：吸气时： - - 胸内胸内 Pressure - - 腹内腹内 Pressure 自然进程的破坏：自然进程的破坏： “呼吸泵呼吸泵”作用的丧失作用的丧失 回心血量降低回心血量降低 心排量心排量CO CO 低血压低血压, ,组织灌注减少组织灌注减少 机械机械(正压正压)通气与心肺对抗通气与心肺对抗 二、呼吸机的基本模式二、呼吸机的基本模式

18、 1. 呼吸机的基本概念呼吸机的基本概念 2. 机械通气和心肺对抗机械通气和心肺对抗 3. 呼吸机的几个重要参呼吸机的几个重要参 数数 4. 呼吸模式呼吸模式 5. 压力触发和流速触发压力触发和流速触发 呼吸三要素呼吸三要素: :压力、容压力、容( (流流) )量和时间量和时间 流速流速- -时间曲线时间曲线 压力压力- -时间曲线时间曲线 压力压力(P )：Pressure 容量容量(V )：Volume 流速流速( f )：Flow 时间时间( t )：Time 吸呼比吸呼比 ( I : E ): 其中：其中： 吸气相吸气相( I ) = 吸气时间吸气时间(Insp.)+平台时间平台时间(

19、Pause) 呼气相呼气相( E ) = 呼气时间呼气时间(Exp.) 正比通气、反比通气正比通气、反比通气 屏气：屏气： 气体扩散 肺内交换 重要呼吸参数重要呼吸参数 压力压力- -时间曲线时间曲线 流速流速- -时间曲线时间曲线 平台压力平台压力:气体均匀扩散后气体均匀扩散后 峰值压力峰值压力(PIP) 潜在危害：潜在危害： 气压伤、心肺对抗气压伤、心肺对抗 呼气末压力呼气末压力(PEEP) 吸气流速吸气流速 呼气末流速呼气末流速呼出潮气量呼出潮气量 密闭系统：吸入潮气量密闭系统：吸入潮气量=呼出潮气量呼出潮气量 阻力压阻力压Presi 顺应性压顺应性压Pcomp INSP PAUSE:肺

20、顺应性肺顺应性Comp. = 潮气量潮气量VT / 顺应性压顺应性压Pcomp ml / cmH2O 气道阻力气道阻力Resi. = 阻力压阻力压Presi / 吸气流速吸气流速Insp Flow cmH2O / l / min EXP PAUSE:(End Exp Flow 0) 内源性内源性PEEPi, Auto-PEEP 总总PEEPtot 吸入潮气量吸入潮气量 肺顺应性肺顺应性(Compliance)：弹性弹性 内源性内源性PEEPi / Auto-PEEP： COPD CMV) 半自主型半自主型: 同步间歇指令呼吸同步间歇指令呼吸SIMV 自主型自主型(Spontaneous) 控制

21、呼吸方式：控制呼吸方式： 容量控制方式容量控制方式(VCV):Volume Control 压力控制方式压力控制方式(PCV): Pressure Control 自主呼吸方式自主呼吸方式： 持续正压呼吸持续正压呼吸 : CPAP 压力支持压力支持(PSV): Pressure Support 辅助辅助/ /控制模式控制模式( (A/C):A/C):机控呼吸机控呼吸 临床应用：病人基本没有自主呼吸临床应用：病人基本没有自主呼吸 呼吸机根据临床医生的设定参数供气：呼吸机根据临床医生的设定参数供气： 潮气量或压力潮气量或压力 流速和流速波形，或吸气时间流速和流速波形，或吸气时间 呼吸频率呼吸频率

22、由机器启动，也可由病人同步触发通气由机器启动，也可由病人同步触发通气 Time Pressure 优点优点 可提供完全的通气支持可提供完全的通气支持 可控制呼吸频率可控制呼吸频率 缺点缺点 设置值有时可能不能满足病人的通气需求设置值有时可能不能满足病人的通气需求 需检查血气指标需检查血气指标( (PoPo2 2、PcoPco2 2) ) 当辅助呼吸增加时，分钟通气量可能会增加当辅助呼吸增加时，分钟通气量可能会增加 可引起过度通气可引起过度通气 需设定高呼吸频率、潮气量和分钟通气量上限报警需设定高呼吸频率、潮气量和分钟通气量上限报警 半自主型半自主型:同步间隙指令通气同步间隙指令通气 ( (SI

23、MV)SIMV) 临床应用：病人有一定频率的自主呼吸临床应用：病人有一定频率的自主呼吸 由呼吸机强制通气和自主呼吸组合而成由呼吸机强制通气和自主呼吸组合而成 强制通气是由机器启动强制通气是由机器启动( (IMV)IMV)或病人触发或病人触发 ( (SIMV)SIMV) 在自主呼吸时，病人决定潮气量和呼吸频率在自主呼吸时，病人决定潮气量和呼吸频率 Time Pressur e 病人触发的强制通气病人触发的强制通气 病人触发病人触发自主呼吸自主呼吸 机器启动机器启动的强制通气的强制通气 半自主型半自主型: :同步间隙指令通气同步间隙指令通气( (SIMV)SIMV) 优点优点 同步呼吸可改善病人的

24、舒适性同步呼吸可改善病人的舒适性 可减少病人和呼吸机之间的对抗可减少病人和呼吸机之间的对抗 相比相比A/CA/C模式，可减少过度通气的发生模式，可减少过度通气的发生 F缺点缺点 n如果设定频率或潮气量太低，对病人如果设定频率或潮气量太低，对病人 的支持就会不足的支持就会不足 自主型自主型(Spontaneous) 临床应用：病人有足够的自主呼吸频率临床应用：病人有足够的自主呼吸频率 定义定义 要求有主动的自主呼吸驱动力要求有主动的自主呼吸驱动力 连续气道正压连续气道正压( (CPAP)CPAP)：恒定的正压恒定的正压( (PEEP)PEEP)作用于整个自主呼吸作用于整个自主呼吸 过程中过程中

25、可提供或不提供吸气支持可提供或不提供吸气支持( (PSV)PSV) 可减少呼吸作功可减少呼吸作功( (WOB)WOB) 潮气量和呼吸频率由病人自己决定潮气量和呼吸频率由病人自己决定 通常是拔管前最后的通气模式通常是拔管前最后的通气模式 10 cm H2O PEEP Time 自主型自主型(Spontaneous) 呼吸机监测一次呼吸开始到下一次呼吸开始的时间呼吸机监测一次呼吸开始到下一次呼吸开始的时间 如果这个时间超过了操作者设定的窒息通气间隔时间如果这个时间超过了操作者设定的窒息通气间隔时间(默认值：默认值：20秒秒)，窒息窒息 通气开始按照预设值（压力控制或容量控制方式）工作通气开始按照预

26、设值（压力控制或容量控制方式）工作 当呼吸机监测到病人有二次连续的自主呼吸，窒息通气自动停止，按原模式当呼吸机监测到病人有二次连续的自主呼吸，窒息通气自动停止，按原模式 通气通气 窒息通气双向转换窒息通气双向转换 (Apnea Ventilation) 呼吸模式呼吸模式 呼吸模式：呼吸模式： 辅助辅助/控制型控制型(A/C:Assist/Control; CMV) 半自主型半自主型: 同步间歇指令呼吸同步间歇指令呼吸SIMV 自主型自主型(Spontaneous) 控制呼吸方式：控制呼吸方式： 容量控制方式容量控制方式(VCV):Volume Control 压力控制方式压力控制方式(PCV)

27、: Pressure Control 自主呼吸方式自主呼吸方式： 持续正压呼吸持续正压呼吸 : CPAP 压力支持压力支持(PSV): Pressure Support 控制呼吸控制呼吸 容量控制容量控制(VCV):Volume Control 压力压力- -时间曲线时间曲线 流量流量- -时间曲线时间曲线 潮气量固定潮气量固定 按病人理想公斤体重按病人理想公斤体重(IBW) 设定设定: 7-10ml/1kg , 从低潮气量开始从低潮气量开始(肺保护性通气肺保护性通气) 设定：潮气量、吸气流速和波形、设定：潮气量、吸气流速和波形、 呼吸频率呼吸频率 压力：随病人顺应性和气道阻力变化压力：随病人

28、顺应性和气道阻力变化 优点优点 医生可控制潮气量、呼吸频率，以满足病人通气需求医生可控制潮气量、呼吸频率，以满足病人通气需求 缺点缺点 吸气峰压可能会很高吸气峰压可能会很高(特别是气道阻力较大时特别是气道阻力较大时), 容易引起气压容易引起气压 伤和心肺对抗伤和心肺对抗 控制呼吸控制呼吸 容量控制容量控制(VCV):Volume Control 控制呼吸控制呼吸 压力控制压力控制(PCV): Pressure Control 设定：吸气压力、吸气时间、呼吸频率设定：吸气压力、吸气时间、呼吸频率 流速波形：递减波，随流速波形：递减波，随气道阻力而变化气道阻力而变化 潮气量：随病人顺应性变化潮气量

29、：随病人顺应性变化 压力压力- -时间曲线时间曲线 流量流量- -时间曲线时间曲线 监测潮气量是否满足病人需求监测潮气量是否满足病人需求: 根据病人理想公斤体重根据病人理想公斤体重(IBW) 7-10ml/1kg 优点优点 可减少气压伤的发生率可减少气压伤的发生率 可使塌陷或过度膨胀的肺泡恢复可使塌陷或过度膨胀的肺泡恢复 改善气体分布改善气体分布 缺点缺点 当病人顺应性发生变化时，潮气量随着改变当病人顺应性发生变化时，潮气量随着改变 (如如 ARDS、肺水肿病人肺水肿病人) 如吸气时间延长如吸气时间延长(适当的吸气时间延长以保证适当的吸气时间延长以保证 潮气量潮气量), 病人可能需要使用镇静剂

30、或麻醉剂病人可能需要使用镇静剂或麻醉剂 控制呼吸控制呼吸 压力控制压力控制(PCV): Pressure Control 新观点：压力上升时间新观点：压力上升时间 40 PCIRC cmH2O INSP L min EXP PLOT SETUP 30 20 10 0 10 -20 80 60 40 20 0 20 -80 40 60 V . 04812s2610 UNFREEZE 使吸气流速的上升符合病人的需求使吸气流速的上升符合病人的需求 范围范围 1 - 100% (默认值默认值 50%) 高气道阻力高气道阻力: : 较缓的压力上升时间较缓的压力上升时间 Gas flow is great

31、est where resistance is low, hence overinflation of normal lung units. V/Q PvCO2 = 46 mmHg PvO2 = 40 mmHg PaO2 = 70 mmHg PaCO2 = 45 mmHg PaCO2 = 43 mmHg PaO2 = 60 mmHg 自主呼吸自主呼吸 压力支持压力支持(PSV): Pressure Support 压力压力- -时间曲线时间曲线 流量流量- -时间曲线时间曲线 1. 由病人触发呼吸由病人触发呼吸: 压力触发，流速触发压力触发，流速触发 2. 吸气压力固定吸气压力固定 根据病人情

32、况设定根据病人情况设定 3. 呼气灵敏度呼气灵敏度(PB840&760可调可调)： 流速为峰值流速的流速为峰值流速的25%时时 由吸气转为呼气由吸气转为呼气 F吸气流速吸气流速: 递减波递减波 F病人决定呼吸频率、峰流速病人决定呼吸频率、峰流速 吸气时间和潮气量吸气时间和潮气量 自主呼吸自主呼吸 压力支持压力支持(PSV): Pressure Support 当病人流速降到峰值流速百分比时，压力支持通气被终止当病人流速降到峰值流速百分比时，压力支持通气被终止 “呼气灵敏度呼气灵敏度”定义了在终止呼吸机送气时预计达到的吸气流定义了在终止呼吸机送气时预计达到的吸气流 量峰值百分比量峰值百分比 40

33、 PCIRC cmH2O INSP L min EXP 30 20 10 0 10 -20 80 60 40 20 0 20 -80 40 60 V . 04812s2610 PS Termination Criteria 新观点新观点:呼气灵敏度呼气灵敏度 Esens 40% (Set) 25% (Set) 35% (Leak Rate) 呼气灵敏度呼气灵敏度 Esens 若泄漏超过机设的若泄漏超过机设的EsensEsens，呼吸机无法判断病，呼吸机无法判断病 人已停止吸气而继续送气，将导致呼吸机对抗人已停止吸气而继续送气，将导致呼吸机对抗 病人的呼气作功，使呼吸机与病人的呼吸不同病人的呼气

34、作功，使呼吸机与病人的呼吸不同 步步 如果吸入气量被过早终止，这会减少潮气量，如果吸入气量被过早终止，这会减少潮气量， 或在呼吸机停止送气后患者仍存在自主吸气时，或在呼吸机停止送气后患者仍存在自主吸气时， 增加了吸气肌肉负荷增加了吸气肌肉负荷 Flow 呼气灵敏度呼气灵敏度 Esens与呼气与呼气WOB P R E S S U R E 医生可根据病人的情况调节医生可根据病人的情况调节EsensEsens，使之符合病人内在的吸气相，可改善病，使之符合病人内在的吸气相，可改善病 人和呼吸机之间的同步性人和呼吸机之间的同步性 F L O W PS overshoots target Esens fi

35、xed 25% Esens adjusted to 50% Normal Problem resolved 0 100 0 15 低低的的PSV设定值设定值 5 - 10 cm H2O PSV 可减少病人克服气管插管和人工气道的阻力所可减少病人克服气管插管和人工气道的阻力所 作的功作的功 可作为脱管的最后支持水平可作为脱管的最后支持水平 高的高的PSV设定值设定值 PS 可增加自主呼吸的吸气作功能力，最高可达可增加自主呼吸的吸气作功能力，最高可达 10 ml/kg的潮气量的潮气量 可满足病人几乎总的通气要求可满足病人几乎总的通气要求 自主呼吸自主呼吸 压力支持压力支持(PSV): Pressu

36、re Support 优点优点 病人控制呼吸频率、潮气量和整个呼吸过程病人控制呼吸频率、潮气量和整个呼吸过程 克服吸气流速通过克服吸气流速通过气管插管和气管插管和人工气道时的阻力人工气道时的阻力 病人感到舒适病人感到舒适 可减少人机对抗可减少人机对抗 缺点缺点 如果病人状况改变时，由于如果病人状况改变时，由于呼吸机保持恒定的支呼吸机保持恒定的支 持水平，可能持水平，可能会发生通气支持不足会发生通气支持不足 病人顺应性、阻力的变化病人顺应性、阻力的变化 病人疲劳病人疲劳, ,自主呼吸的减弱自主呼吸的减弱 自主呼吸自主呼吸 压力支持压力支持(PSV): Pressure Support 病人的评估

37、值病人的评估值 监测呼出潮气量监测呼出潮气量(7-10(7-10ml/1kg)ml/1kg) 监测是否有呼吸频率的降低监测是否有呼吸频率的降低 PSVPSV的适用人群的适用人群 有完整呼吸中枢的自主呼吸病人有完整呼吸中枢的自主呼吸病人 自主呼吸自主呼吸 压力支持压力支持(PSV): Pressure Support 自主呼吸自主呼吸: CPAP(持续气道正压呼吸持续气道正压呼吸) 压力压力- -时间曲线时间曲线 流量流量- -时间曲线时间曲线 吸气触发灵敏度吸气触发灵敏度 呼气灵敏度呼气灵敏度 自主呼吸自主呼吸: CPAP(持续气道正压呼吸持续气道正压呼吸) PEEP(PEEP(呼气末端正压呼

38、气末端正压) ) 增加功能残气量增加功能残气量( (FRC),FRC),并可改善氧合并可改善氧合 使塌陷的肺泡复原使塌陷的肺泡复原 扩张已打开的肺泡扩张已打开的肺泡 使肺泡分布至肺毛细血管周围空间使肺泡分布至肺毛细血管周围空间 可用于所有呼吸模式可用于所有呼吸模式 5 cm H2O PEEP PEEP / CPAPPEEP / CPAP 优点：优点： 预防和预防和/ /或改善肺不张或改善肺不张 改善氧合改善氧合 潜在的副作用：潜在的副作用： 由于胸廓内正压的增加，使病人的心输出量降低由于胸廓内正压的增加，使病人的心输出量降低 气压伤气压伤 增加颅内压增加颅内压 40PCIRC cmH2O IN

39、SP L min EXP PLOT SETUP 30 20 10 0 10 -20 80 60 40 20 0 20 -80 40 60 V . 04812s2610 UNFREEZE 半自主型组合半自主型组合: : 同步间隙指令通气同步间隙指令通气( (SIMV)SIMV) 强制呼吸强制呼吸 + + 自主呼吸自主呼吸 强制呼吸强制呼吸: 容量控制方式容量控制方式(VCV)或压力控制方式或压力控制方式(PCV) 自主呼吸自主呼吸: 可加压力支持可加压力支持(PSV) 压力压力- -时间曲线时间曲线 流量流量- -时间曲线时间曲线 半自主型组合半自主型组合: : 同步间隙指令通气同步间隙指令通气

40、( (SIMV)SIMV) 强制呼吸强制呼吸 + + 自主呼吸自主呼吸 强制呼吸强制呼吸: 容量控制方式容量控制方式(VCV)或压力控制方式或压力控制方式(PCV) 自主呼吸自主呼吸: 无压力支持无压力支持(PSV) 二、呼吸机的基本模式二、呼吸机的基本模式 1. 呼吸机的基本概念呼吸机的基本概念 2. 机械通气和心肺对抗机械通气和心肺对抗 3. 呼吸机的几个重要参呼吸机的几个重要参 数数 4. 呼吸模式呼吸模式 5. 压力触发和流速触发压力触发和流速触发 同步触发方式同步触发方式 F压力触发压力触发( (Press.Trigger)Press.Trigger) F流速触发流速触发( (Flo

41、w Trigger)Flow Trigger) 触发灵敏度触发灵敏度 触发灵敏度：病人的努力程度触发灵敏度：病人的努力程度 达到触发灵敏度时，呼吸机将触发供气达到触发灵敏度时，呼吸机将触发供气 触发可选择压力或流速触发触发可选择压力或流速触发 压力触发压力触发 封闭回路：吸气阀和呼气阀关闭封闭回路：吸气阀和呼气阀关闭 病人横膈收缩，开始吸气动作病人横膈收缩，开始吸气动作 病人作功使呼吸机回路系统内产生负压病人作功使呼吸机回路系统内产生负压 X X 压力触发压力触发 当压力下降至医生所设定的灵敏度时，呼吸机将触发当压力下降至医生所设定的灵敏度时，呼吸机将触发 呼吸呼吸 从病人吸气作功到呼吸机触发

42、呼吸之间，有短暂的延从病人吸气作功到呼吸机触发呼吸之间，有短暂的延 迟时间（吸气阀打开时间迟时间（吸气阀打开时间+ +气体从吸气阀到插管时间）气体从吸气阀到插管时间） 如存在如存在AUTO-PEEP, ,触发较困难触发较困难 ( (须克服须克服AUTO-PEEP) 气道漏气时气道漏气时( (如小儿无囊气切、气插如小儿无囊气切、气插) )无法应用无法应用 Baseline Patient effort Trigger Pressure 人机对抗人机对抗 存在存在AUTO-PEEP时时, ,触发较困难触发较困难 压力触发压力触发 压力触发灵敏度设定在压力触发灵敏度设定在 -2 -2 cm Hcm

43、H2 2O O 图中，前二次病人作功达到压力灵敏度图中，前二次病人作功达到压力灵敏度；呼吸机触发呼吸通气呼吸机触发呼吸通气 第三次病人没有达到灵敏度；呼吸机不能触发通气第三次病人没有达到灵敏度；呼吸机不能触发通气 -2 cm H2O 流速触发流速触发 开放系统：吸气阀和呼气阀打开开放系统：吸气阀和呼气阀打开 呼气末，呼吸机提供一个低水平的连续气呼气末，呼吸机提供一个低水平的连续气 流（基础流速）进入病人呼吸回路流（基础流速）进入病人呼吸回路 Delivered flow Returned flow No patient effort Base Flow 无触发无触发: : 吸入端流速吸入端流速

44、 = = 呼出端流速呼出端流速 流速触发流速触发 病人横膈收缩，吸气作功开始病人横膈收缩，吸气作功开始 当病人开始吸气当病人开始吸气，一些连续气流转移至病人处，一些连续气流转移至病人处，呼吸机将触发呼吸呼吸机将触发呼吸 Delivered flow Less flow returned 病人触发病人触发: : 吸入端流速吸入端流速 - - 呼出端流速呼出端流速 触发灵敏度触发灵敏度 流速触发流速触发 低水平的流速满足了病人触发呼吸所作的功，低水平的流速满足了病人触发呼吸所作的功，有效地降低有效地降低 病人触发呼吸机工作所作的呼吸功病人触发呼吸机工作所作的呼吸功 可用于有可用于有AUTO-PEE

45、P(COPDAUTO-PEEP(COPD和哮喘和哮喘) )的病人的病人 可减少病人作功和呼吸机供气之间的时间延迟；与压力触可减少病人作功和呼吸机供气之间的时间延迟；与压力触 发相比，可改善呼吸机的反应时间发相比，可改善呼吸机的反应时间 克服气道漏气克服气道漏气( (设置超过漏气的触发灵敏度设置超过漏气的触发灵敏度) )，用于小儿病，用于小儿病 人人 可减少胸部手术病人伤口疼痛可减少胸部手术病人伤口疼痛 All inspiratory efforts recognized Tim e Pressur e ACCP Standards : 机械通气的目标机械通气的目标 (Slutsky, 1993

46、) CLINICAL 临床目标：临床目标： 1. Reverse hypoxemia 改善低血氧症改善低血氧症 2. Reverse respiratory acidosis 改善呼吸性酸毒症改善呼吸性酸毒症 3. Relieve respiratory distress 减轻呼吸窘迫减轻呼吸窘迫 4. Prevent or reverse atelectasis 预防和改善肺不张预防和改善肺不张 5. Reverse respiratory muscle fatigue 改善呼吸肌肉疲劳改善呼吸肌肉疲劳 PRIMARY 前前 提：提： Avoid Iatrogenic Lung Injury 避免医源性避免医源性 肺损伤肺损伤 目标目标: :以病人为中心的呼吸策略以病人为中心的呼吸策略 前提：防止机械正压通气的副作用前提：防止机械正压通气的副作用: : 压力伤和容量伤压力伤和容量伤 心肺对抗心肺对抗 其他并发症，如过度通气等其他并发症，如过度通气等 设置：根据病人的病理生理状