感染性心内膜炎

1、整理课件 广州军区总医院心内科 洪长江 整理课件 q特指心内膜的感染，指发生于心脏各瓣膜、 先天或后天性的病变处，心腔壁或人造瓣 膜周围组织的微生物感染 q分类： 病因：细菌性，衣原体性，霉菌性 病程：急性、亚急性 累及瓣膜性质：自体瓣膜(NVE)，人工瓣膜 (PVE) 发病部位：左心IE，右心IE 整理课件 q约占住院病人的1 q青年患者占多数，且男性病人较 多 q有基础心脏病者多 q亚急性较急性多，约占2/3 整理课件 近年感染性心内膜炎发病率与以往相比 无明显改变,但基础病因及致病病原体已 发生了变化 复杂的先心病和未行修补术的室间隔缺 损是引起儿童感染心内膜炎最常见的心 脏隐患 新出现

2、的院内心内膜炎:心血管介入,静 脉高营养,起搏器,透折分流等 整理课件 整理课件 q主要致病菌为：链球菌,主要是草绿色链 球菌(占30%-65%)、亚急性IE中70%-80% 由其所致；葡萄球菌(占25%) ，急性IE 中金葡菌超过50% q混合感染：多见于人工瓣膜,近年自体瓣 膜也常见 q霉菌性：近年明显增多，多见于人工瓣 膜，静脉药瘾者 q其他病原微生物感染罕见 整理课件 l具备三要素，但急性可不同时兼备 v菌血症 v心脏或大血管内膜易损部位 v病原微生物感染 整理课件 q病原微生物侵入血流导致菌血症是必要 因素 q常是一过性，持续15-30分钟 q大多与医源性有关：据报道4%-49%的I

3、E 由介入操作引起;其他如拔牙,泌尿道及 妇科等小手术，气管镜等器械检查 q外科感染 q静脉药物成瘾者 整理课件 主要是器质性心脏病及大血管疾病 所具有的血流动力学改变，是IE发 生、发展的基础 常见病有：风心病，先心病，退行 性心脏病，二尖瓣脱垂；心脏手术； 人工瓣膜 整理课件 q常累及的心瓣膜为二尖瓣,其次是主 动脉瓣,三尖瓣及肺动脉瓣 q虽6%-24% IE有先心病基础,但房缺 极少发生IE q肥厚梗阻型心肌病伴压力梯度高的 患者易发生IE q二尖瓣脱垂伴返流及主动脉瓣退行 性疾病是IE最常见的易患因素 整理课件 q血流动力学改变导致心血管内膜的 损害：存在血液返流；返流的血液 通过狭窄

4、的孔道；孔道两端腔道间 有较高的压力差 q无菌性血栓性心内膜炎：内皮受损 所致无菌性赘生物 ，病原微生物定 居 q赘生物形成及细菌感染无菌性赘生 物：与细菌数量及粘附力有关 整理课件 q大多发生于正常瓣膜，约50%-60% q菌血症大多为活动性感染病灶，常 发生于败血症病程中 q病原毒力强 q大多没有无菌性血栓性心内膜炎过 程 整理课件 qIE临床表现复杂，可涉及所有器官 感染的全身与局部作用 心脏外的转移性感染 动脉栓塞 全身性免疫反应 q取决于病原微生物的性质 整理课件 q发热：见于95%以上患者，为驰张热 q心脏杂音：见于90%患者，且杂音易变 q皮肤及其附属器和眼的五大表现：皮肤淤 点

5、，Osler小结，Janeway斑，Roth斑，甲 下线状出血 q脾大：30%患者，与病程有关 q贫血：为轻、中度 整理课件 q心脏：心衰(首位死亡原因)，心肌脓肿， 心包炎，心肌炎 q动脉栓塞：约5%-30%,见于任何器官组织 q细菌性动脉瘤：较少见，约3%-5% q转移性感染：可在任何部位形成(金葡菌 及念珠菌常见) q神经系统：约30%;脑栓塞，脑膜炎，脑出 血，细菌性动脉瘤，脑脓肿，癫痫样发作 q肾脏：肾动脉栓塞，肾炎，肾脓肿 整理课件 v未经治疗亚急性患者，第一日间隔1h采血 1次，其3次；如无细菌生长，第2日采血3 次后，开始治疗 v已使用抗菌素者，停药2-7天，不发热时 采血 v

6、急性者，于1-2h内采2-3次血后开始治疗 v血标本量要足，必要时行特殊培养 v确诊IE，需同一病原体2次以上阳性结果 整理课件 q免疫球蛋白异常：IgG，IgM升高 q类风湿因子约50%呈阳性 q80%-90%免疫复合物阳性 整理课件 v经胸UCG准确率为50%-60%，而食道超 声则高达90%-100% v可检出5mm赘生物并动态监测赘生物 v明确心脏损害部位，性质及程度及是 否已形成脓肿 整理课件 发病的多变性 预后不良性 整理课件 q有器质性心脏杂音伴不明原因发热 持续1周以上者 q心脏手术后出现不明原因的持续发 热,而一般治疗无效伴脾脏肿大者 q原有心脏杂音增强或出现新的病理 性杂音

7、者 整理课件 q有发热,进行性贫血,全身疲乏不适, 肌肉酸痛伴脾脏肿大者 q有不明原因血尿,各种栓塞现象,皮 肤粘膜淤点者;若伴有白细胞计数明 显升高,中性白细胞核左移,血沉增 快,血清类风湿因子阳性等 整理课件 q血培养阳性：2次或以上血培养结果 发现与原发灶脓性物一致的同一种 致病菌；或多次血培养阳性，菌种 为少见菌种，则需确认菌种与IE的 相关性 q心内膜受损依据：超声心动图征象 整理课件 诱发因素:基础心脏病,静脉注药史 发热:高于38 血管征:大血管栓塞或脏器栓塞 免疫现象:皮肤病变,肾小球肾炎 微生物依据:与IE一致的其他器官活动 性感染依据 UCG:达不到主要标准的超声表现 整理

8、课件 q组织病理学 微生物学标准:赘生物,心内脓肿,赘生 物脱落栓子培养中有细菌生长 病灶:赘生物,心内脓肿存在,组织学肯 定活动脉心内膜炎存在 q临床标准 有2个主要指征 有1个主要指征和3个次要指征 有5个次要指征 整理课件 v风湿热 vSLE v心房粘液瘤 v其他原因致栓塞 v心衰 整理课件 q早给有效药物 q选用杀菌药物 q剂量应足够：可测MIC指导 q静脉用药：静注或快速滴注 q疗程够长：应用4-6周 整理课件 v青霉素类：草绿色链球菌，肺 炎球菌等 v头孢类：金葡菌 v万古霉素：其他细菌 v抗真菌药物：霉菌 整理课件 q内科疗法不能控制心衰 q抗生素不能控制脓毒血症 q有栓塞，有赘

9、生物 q肾功能损害 q感染向瓣膜外蔓延 q真菌心内膜炎 q需手术治疗的先心病 整理课件 v一般发生于停药6周以内 v复发率约5%-10%， v再感染率约2%-8% 整理课件 v国外：5年生存率约40%-90%，但有15%- 25%并心衰或脑梗后遗症生活质量差 v预后差者：老年伴有糖尿病、各种心血 管病患者，就诊前病程1月以上；或由葡 萄球菌、霉菌所致 v影响预后重要因素：心功能状态 整理课件 整理课件 q瓣膜置换术后发生率约10% q按发生在移植后60天为界分为 早期人工瓣心内膜炎：60天，由短 菌血症所致 整理课件 q高达56%患者有杂音改变或出现新的 杂音 q血培养是标志性检查结果 q应行超声及头颅CT检查 q血浆凝固酶阴性的葡萄菌为术后第 一年后发生IE的首要原因 整理课件 q抗菌素的应用：注意耐药性 q充分的抗菌素治疗后仍持续发热者且血 培养阴性的心内膜炎：手术治疗 q少量此类心内膜炎不需手术治疗 整理课件 q人工心脏膜，包括人工或机械瓣或同种 移植瓣 q复杂的紫绀型先心病(如单心室，大动脉 转位，法洛四联征) q外科手术建立体外循环 q导管术后 整理课件 大多数其他类型