关节镜手术知情同意书

1、河南省兰考县中心医院关节镜手术知情同意书患者姓名 李留合 性别 男年龄 56 岁病历号 91974疾病介绍和治疗建议医生已告知我的右膝关节患有右膝骨性关节炎并关节内游离术中根据关节镜的检查结果由医生决定具体的手术方案，必要时需改行切开手术； 术中发生神经血管的意外损伤，出现相应的症状和体征； 术中大出血可致休克，危及生命； 术中或术后止血带及导尿管引起的并发症； 术中或术后意外损伤，包括褥疮、灼伤，骨折和韧带损伤； 术中器械断裂，未能及时处理，造成异物残留； 术后各种感染、伤口延迟愈合；包括化脓性关节炎、骨髓炎等。 术后肢体肿胀、静脉炎，下肢静脉血栓； 术后关节积液；可能致关节长期肿胀； 术后

2、移植物和固定材料造成的反应； 术中或术后发生难以预料的心脑血管，肺脏病变、脂肪栓塞、坠积性肺炎和肺部感 染及泌尿系感染；肺栓塞，应激性溃疡等 术后关节粘连，必要时需手法松解或手术松解； 术后移植物或固定材料松动、移位或断裂需要再次手术； 术后症状复发，需要再次手术； 通过手术重建的组织结构与原来正常的组织结构不完全相同； 手术切口及深部的瘢痕可能导致局部不适及硬结、异响等症状；，需要在连硬外 麻醉下进行关节镜下右膝关节清理术并游离体取出术手术。关节镜手术是一种针对关节疾病及运动损伤的微创检查和治疗手段，可用于膝、肩、 髋、肘、踝及腕关节等多个关节，主要包括半月板损伤修复、成形、游离体取出、关节

3、 清理、滑膜切除、韧带重建和软骨移植、肩峰下减压、肩袖撕裂修复和盂唇重建等，具 有创伤小、出血少、住院时间短、关节粘连发生率低、术后康复快等优点，广泛应用于 临床，可有效缓解疼痛，改善关节功能。手术潜在风险和对策 医生告知我如下关节镜手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出， 具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手 术的任何问题。1. 我理解任何手术麻醉都存在风险。2. 我理解任何所用药物都可能产生副作用， 包括轻度的恶心、 皮疹等症状到严重的过敏性 休克，甚至危及生命。3. 我理解此手术可能发生的风险：1)2)3)4)5)6)7)8)9)10

4、)11) 12)13)14)15)16)17)18)19)20)术后因疾病本身进展或相邻部位疾病导致关节症状不缓解和功能受限，需要进一步 检查和治疗；术后影像学检查不同于正常健康组织结构，骨骼显像改善不显着； 术后因现代医学的局限性和每个患者的个体差异而发生难以预料的病症，造成不良 后果； 除上述情况以外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或需要提醒患者及家属特 别注意的其他事项，如：4. 我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有 吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管 意外，甚至死亡。5. 我理解术后如果我的体位不当或不

5、遵医嘱，可能影响手术效果。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。我理解我的手术需要多位医生共同进行。我并未得到手术百分之百成功的许诺。 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、 细胞学检查和医疗废物处理等。签名日期患者签名如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属或单位负责人

6、在此签名：患者授权亲属签名 月日 单位负责人签名 月日与患者关系职务电话电话签名日期签名日期医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能 存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。张新勇医生签名 河南省兰考县中心医院签名日期 2012 年 11 月 04 日股骨粗隆间骨折手术知情同意书者 姓性 名病历 年号 龄疾病介 绍和治 疗建议医生已告知我患有 1、左侧股骨转子间粉碎性骨折； ，需要在连硬外麻醉下进行左侧股骨转子间粉碎性骨折切开复位锁定板内固定术00赵女美花手术。骨粗 间骨 的治 方法 为保守 治疗及 手术治 疗。对于 少数有 手术禁

7、 忌症或 不愿意 接受手 术的患 者，采用 保守治 疗。而对 于大多 数无 术禁 的患 来说， 术治 能够 到骨 处的 期固定， 并有利 于改善 生活质 量、缩短 患者康 复时间， 是当前 医学界 公认的首选方 法。手术 中根 骨折 情况 择髓 钉或 钢板 定。骨粗 间骨 手术 疗的 的是 定骨折， 减轻患 处的疼 痛，早期 开始患 肢的功 能锻炼， 有利于 改善生 活质量、 缩短患 者卧床 制动的 时间，极 大地减 少褥疮、 肺炎、深 静脉血 栓、肺栓 塞等 床并 症的 生率。手术潜 在风险 和对策医 生告知 我手术 可能发 生的风 险，有些不常 的风 可能 有在 列出， 体的 疗方 根据

8、同病 的情 有所 同，医生 告诉我 可与我 的医生 讨论有 关我手 术的具 体内容，如果 有特 的问 可与 的医 讨论。1. 我 解任何 手术麻 醉都存 在风险。2. 我 理 解任何 所用药 物都可 能产生 副作用， 包括轻 度的恶 心、皮疹 等症状 到严重 的过敏 性休克， 甚至危 及生命。3. 我 解每 患者 病情 不同， 且是 态变化 的，在整个诊 过程 均有 能随 出现 的病 变化 新的 况，而由 此需要 调整诊 疗方案包括 手术方 案）。4. 我 理 解此手 术存在 以下风 险和 / 或 局限性 ：1) 醉 意 外， 严 重 者 可 出 现 休 克、 甚 至 危 及 生 命；2) 据

9、 术 中 情 况 变 更 术 式 或 内 固 定 方 式；3) 中损经、官，配，疾；痛；血，克，命。4)心、肺、现：a)b)5)症： 血、 肿、 开、合、化、 染、成；合，皮、等；成，瘩，观。6) 术 中现。7)况，术：a)b)8) 后意，缩，硬， 直，化， 痛，限，炎； 9) 骨 折重，供，10) 术染，炎，等； 11) 若 术骨，合，位，痛。12)染，炎，痛、状，死。13) 术炎、 疮、松、炎、染、成，塞，亡；14) 术 后松，折；15) 不 恰持） 重，动、裂；16) 其现，重；17) 除外，属 特 别 注 意 的 其 他 事 项。 如：5. 我 理 解如果 我患有 高血压、 心脏病、 糖尿病、 肝肾功 能不全、 静脉血 栓等疾 病或者 有吸烟 史，以上 这些风 险可能 会加大， 或者在 术中或 术后出 现相关 的病情 加重或 心脑血 管意外， 甚至 亡。6. 我 解如 我有烟史或 饮酒史 或药隐 史，可能 在的相 问题。7. 我 解术 如果 不遵 嘱，可能 影响手 术效果。特殊 险或 要高 因素 理解根 据我个 人的病 情，我可能出 以下 殊并 症或 险：一旦 生上 风险 意外， 生会 取积极 应对措 施。患者知 情选择患者签签名日如果患 者无 签署 情同 书，请其 授权 亲属 单位 责人在 此签