个案护理报告

1、个案护理报告学号：1421070206 姓名：黄雨荣摘要：胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，占我国恶性肿瘤死亡的23.0 %，病死率居各种恶性肿瘤前列。其早期诊断及治疗是提高患者生存质量、降低病死率 的唯一途径。本文是通过对一例胃癌患者，并且实施胃切除患者的护理，总结了 相应的临床实践经验。目的：探讨胃切除患者的护理中常见问题， 分析胃癌手术 患者的护理措施，从而整理出一套胃癌手术患者的护理措施。结果：通过我们耐心、认真地观察病情，了解病人的既往史，有效的护理措施，积极预防并发症发 生,做好病人的心理护理，减轻病人精神负担，建立温馨的护患关系护士要能熟 练掌握胃癌术后护理的特点和术后各种不良反应

2、，了解病人的既往史，使病人在术后能克服各种合并症的困扰，早日康复。关键词：胃恶性肿瘤 胃癌 恶性肿瘤 胃癌细胞 胃癌治疗 胃癌转移 胃癌根治术Kew words:G astric careinoma Gastric malignant tumor radical gastrectomy Gastric can cer cells引言：胃癌2发病有明显的地域性差别，在我国的西北与东部沿海地区胃癌发 病率比南方地区明显为高。长期食用熏烤、盐腌食品的人群中胃远端癌发病率高， 与食品中亚硝酸盐、真菌毒素、多环芳烃化合物等致癌物或前致癌物含量高有关 ；吸烟者的胃癌发病危险较不吸烟者高 50%我国胃癌高发

3、区成人Hp感染率 在60%以上。1临床资料1.1病例资料姓名：刘景芝，科别：胃肠外科二病区病区胃肠外科二病区床号:0040住院号：2016039368病理特点：1患者刘景芝，女，47岁。因“上腹部间断疼痛8月”入院。2患者8月前开始出现上腹部间断疼痛，初始表现为空腹痛，后逐渐变现为疼 痛与进食无关系，疼痛为阵发性钝痛，无恶心呕吐，无腹胀腹泻，无黑边， 未予重视，1月前在外地打工时疼痛发作就诊，行胃镜病理示胃中分化腺癌， 行ESD术，术后病理示胃底分化腺癌，局部见粘液细胞癌，近期饮食睡眠， 大小便基本正常，体重未见减轻。3. 体格检查：发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，体重适中，步入病 房

4、，步态正常，自主体位，神志清楚，查体合作。皮肤黏膜无黄染，浅表淋 巴结无肿大，腹部平坦，对称，无腹壁静脉显露，无胃肠型和蠕动波，腹部 柔软，无压痛，反跳痛，腹部无包块。肝脾肋下未触及， Murphy 征阴性。腹 部叩诊呈鼓音，肝上界在右锁骨中线第五肋见，肝肾区无叩击痛，无移动性 浊音。肠鸣音正常， 3 次/分。未听到血管杂音。4. 辅助检查：门诊及院外重要辅助检查结果（包括检查项目、医疗结构名称、 日期、结果、检查号）。胃ESD术后病理示胃低分化腺癌，局部见粘液细胞癌 拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断） ：初步诊断：胃恶性肿瘤诊断依据： 1、患者刘景芝，女， 47 岁，因“上腹部间断疼痛 8月”入

5、院。2、患者患者 8 月前开始出现上腹部间断疼痛， 初始表现为空腹痛， 后逐渐变 现为疼痛与进食无关系，疼痛为阵发性钝痛，无恶心呕吐，无腹胀腹泻，无 黑边，未予重视， 1 月前在外地打工时疼痛发作就诊，行胃镜病理示胃中分 化腺癌，行ESD术，术后病理示胃底分化腺癌，局部见粘液细胞癌，近期饮 食睡眠，大小便基本正常，体重未见减轻。3、体格检查：发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，体重适中，步 入病房，步态正常，自主体位，神志清楚，查体合作。皮肤黏膜无黄染， 浅表淋巴结无肿大，腹部平坦，对称，无腹壁静脉显露，无胃肠型和蠕动 波，腹部柔软，无压痛，反跳痛，腹部无包块。肝脾肋下未触及， Murph

6、y 征阴性。腹部叩诊呈鼓音， 肝上界在右锁骨中线第五肋见， 肝肾区无叩击 痛，无移动性浊音。肠鸣音正常， 3 次/分。未听到血管杂音。4、辅助检查：门诊及院外重要辅助检查结果（包括检查项目、医疗结构名 称、日期、结果、检查号）。胃ESD术后病理示胃底分化腺癌，局部见粘 液细胞癌1.2 治疗方法及转归患者术前诊断为恶性肿瘤。患者在全麻下根治性 +残胃- 空肠 Rour-en-Y 吻合术 1 ，术中探查腹腔见明显腹水，盆腔、腹壁、肠系膜、肝脏、脾脏均未触及明 显转移结节，肝脏增大，边缘变钝，呈硬化改变，胰头质韧，术中取部分胰头组 织送冰冻， 结果未见明显肿瘤组织， 肝总管未见明显肿块， 肿瘤位于贲

7、门胃体小 弯侧，溃疡浸润型病灶，约3cm*3cm大小，侵及浆膜，胃周围见散在肿大淋巴结， 手术顺利，麻醉满意，出血少，未输血，标本送病理，术毕安返，术后密切观察 患者生命体征变化及引流管引流液颜色及量。2 护理1、患者系上腹部间断疼痛8月，外院胃镜示胃中分化腺癌，ESD术病理示胃底 分化腺癌。PE:服软，未及肿块，积极完善相关检查，限期手术，给予入院健 康指导。2、术前指导：患者行腹腔全胃切除术 3 ，积极术前常规准备及指导，相关事 项已告知家属。3、术后护理：患者安全返回病房，全麻异性，神志清楚，呼吸平稳，吸氧 2L/min, 切口无渗出， 空肠营养管予以夹闭 4 ，胃管及腹腔乳胶管接负压盘

8、， 保留导 尿畅通接引流袋，均引流通畅，且予以妥善固定，静脉镇痛泵持续开放，接 术中补液，术后防跌倒、坠床等相关注意事项已告知患者及家属。4、病情恢复期：血压高，通知医生，继续观察，术后予补液抗压之血治疗进行 中。切口无渗出，胃管无明显液体吸出，腹腔乳胶管吸出淡血性液体 20ml, 保留 导尿通畅，尿量700ml，协助更换卧位，促进肠蠕动功能恢复，预防深静脉 血栓形成，补液进行中，医嘱予测血压 Q6h。切口无渗出， 胃管吸出少许咖啡色液体， 腹部乳胶管吸出 100ml 淡血性液体。 切口无渗出，各引流管均通畅，未诉特殊不适，予抗炎、止血、营养补液治 疗。 补液结束，无不适主诉，补液已结束，鼓励

9、床上多活动。床上活动促进肠功 能恢复 7 。切口无渗出， 胃管吸出 30ml 咖啡色液体， 肠内营养液经鼻肠营养管缓慢恒温 输注中 5 ，未诉腹胀，腹部乳胶管吸出少许淡血性液体， 医嘱予拔出导尿管， 小便暂未自解，补液进行中，无特殊不适主诉，鼓励床上多活动。3 小结胃癌的发生是一个多因素参与， 多步骤进行性发展的过程， 一般认为其发生与环 境饮食因素，幽门螺杆菌感染，遗传因素，癌前状态等因素共同参与所致。护理 过程中要加强健康指导， 包括疾病预防指导， 疾病知识指导， 用药指导与病情监 测。对于胃癌根治术后吻合口的观察、预防与护理：观察，预防，护理。做好腹 腔引流的护理，保护瘘口皮肤，做好支持

10、治疗的护理。注意加强引流管的护理， 妥善固定和防止滑脱，保持引流通畅，观察引流液的颜色、量和性质。同时加强 饮食护理。参考文献1 菅伟, 周东雷 , 蒋逊. 食管空肠双吻合在腹腔镜下全胃切除术中的应用J. 同济大学学报：医学版 ,2016,0(1);81-842 邹振玉 ,杜晓辉 ,李荣 .Uncut Roux-en-Y 吻合在远端胃癌根治术消化道重建中的应用进展 临床外科杂志 ,2016,0(3);237-2393 徐泉1, 邵欣欣 1, 刘松2 等.全腹腔镜远端胃癌根治术胃空肠 Roux-en-Y 吻合的临床 应用 . 中国医刊 ,2016,0(2);35-384 周智群许特王稳忠等胃恶性肿瘤全切术后 P形空肠襻空肠食管roux-en-y吻合术消化 道重建的效果评价 J. 白求恩医学杂志 ,2016,14(1);60-625 付 孝 梅 . 行 胃 癌 根 治 术 患 者 围 术 期 肠 内 营 养 护 理 分 析 . 现 代 诊 断 与 治 疗,2