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中华医学会入会申请表会员证号:年度编号省、市、自治区代码昭八、片姓名性别出生年月籍贯民族党派专业及专长技术职称单位名称工作部门及职务单位地址电话邮编家庭地址电话最后学历院校名称毕业或肄业时间学历学位国内国外工作 简 历安徽省医学会翻印有何主要 科学技术 工作成果 及著作外语语种及熟练程度已经参加哪些其他学会，任何职务要求参加本学会哪个专科分会的活动介绍人签名：签名：推荐单位意见批准单位意见审 查 意 见盖年早盖年早月日月日备注注：表内各项务请用钢笔逐项详细填写，字迹清楚。申请人：年 月日

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