AAA护理管理制度

1、【MeiWei_81 重点借鉴文档】 护理工作管理制度 一、护理部工作制度 1. 全面负责医院护理行政管理、护理人力资源管理和护理质量管理，根据医院工作计划和总体要求， 拟定全院护理工作计划，并组织实施。 2. 建立并督促落实各项护理管理制度、各级护士岗位职责、护理工作流程、疾病护理常规、突发事件 应急预案、常用护理技术操作规程等。 3. 科学合理配备全院护理人力及应急状态护理人力资源调配。 4. 完善各种质量检查评价标准，对医院护理质量进行定期和不定期检查，对检查结果进行讨论、分析 并提出改进意见与措施，促进护理质量的持续改进。 5. 落实医院护理队伍建设和人才培养，对护理人员实施培训、考核

2、、奖罚，对各级护理管理人员进行 培养。 6. 定期组织护理部例会 、 护士长例会，贯彻落实各项政策法规及质量安全管理，督导全院护理工作的 开展。 7. 关心全院护士思想、工作、学习和生活情况，帮助解决实际问题，充分调动护士的工作积极性。 8. 负责护理文件档案管理，严格保密制度。 二、护理工作会议制度 1. 护理部部务会议：由护理部主任主持，护理部成员参加，传达上级指示，研究和安排工作。 2. 护士长例会：由护理部正、副主任主持，护理部成员及所有护士长参加。传达上级指示，总结上月 护理工作，对护理质量情况进行讲评分析。 3. 护士会：护士长主持，全科护士参加， 传达医院及护理部会议精神， 总结

3、上月工作并布置本月工作。 4. 晨会：由护士长主持，护士参加，小结前一天护理工作，并布置当天工作重点。 5. 护患沟通会：由护士长或指定专人主持，收集患者对护理服务的意见与建议，并对患者进行健康教 育。 三、护理查房制度 1. 护理部主任（副主任）定期组织护理质量查房，由相关护理质量管理委员会成员参加，每月一次， 有专题内容，检查岗位职责落实、规章制度、护理技术规范等落实情况，护理工作计划执行及服务态度等 情况，保存原始资料，制定整改措施，追踪改进效果，记录完善。 2. 护理部主任（副主任）经常到病房不定期检查护理质量，对护士长岗位职责落实情况及护理质量进 行督导、沟通，及时了解、发现并解决问

4、题，做好相关记录。 3. 护理部组织全院护士长参加节假日及晚夜班查房，每周至少一次， 了解全院危、 急、重症患者情况， 及时发现并解决查房中发现的问题，并做好记录，汇报护理部。 4. 护士长定期或不定期组织护理业务查房，对大手术、危重、疑难、压疮、存在安全隐患的患者进行 查房，护理部主任（副主任）有针对性地组织或参与科室查房，对患者提出指导性意见，责任护士简要记 录查房意见于护理记录单上。 MeiWei_81 重点借鉴文档】 【MeiWei_81 重点借鉴文档】 5. 护士长定期安排护理教学查房，每月1-2 次，由护士长或带教老师组织，护生及护士参加，查房内 容包括操作演示、案例点评、病例讨论

5、等，查房情况记录于护理临床教学记录本上。 四、护理会诊制度 1. 本专科不能解决的护理问题， 需其他科进行指导的患者， 由护士长向相应专科病房提出会诊申请 要多科进行指导的患者，则向护理部提出） ，填写会诊申请单。 2. 一般护理会诊：由被邀请的科室指派具有相关能力的护士前往会诊，较为复杂的护理会诊，由护理 部负责组织相关人员会诊。 3. 及时组织会诊，一般会诊在 24 小时内完成，紧急会诊 30 分钟内进行。 4. 责任护士负责介绍有关病情、治疗、护理等方面的问题，参加人员对护理问题进行充分讨论，提出 会诊意见和建议。 5. 做好会诊记录。对提出的会诊意见，简要记录于护理记录单并及时组织实施

6、，观察护理效果。 五、护理新业务、新技术、新用具申报及准入制度 1. 护理新业务、新技术、新用具是指在本单位从未开展过的护理业务、技术及未使用过的用具的临床 应用。 2. 申报的项目应在核准的执业诊疗科目内，严格遵守相关卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范和常 规，不违背伦理道德。 3. 申报的项目应根据医院实际需要，具有先进性、科学性、有效性和安全性，有利于提高护理质量、 减轻护士劳动强度，促进患者康复。 4. 护理新项目开展前应填写申报审批表，护士长写出申请报告经科主任签字同意后上报护理部，经护 理部论证，报请院领导审批后方可开展。 5. 项目申请人对项目负有直接管理责任，对项目相关人员进行

7、培训，考核合格后方可开展。 6. 技能操作项目应征得患者本人的同意，严格遵守知情同意原则；置入性材料必须具备相关合格证书 并留复印件存档备查。 7. 护理新项目启动后，项目申请人要定期将实施情况向护理部汇报。 六、病危患者报告制度 1. 科室收治病情危重患者，责任护士应及时将病危患者及需要护理部给予指导的病重患者填写“危重 患者报告登记表”向护理部报告。 2. 护理部人员接到报告后，及时到现场评估患者情况，提出指导性建议或组织护理会诊，指导性意见 或会诊意见由责任护士简要记入护理记录单。 3. 护理部到现场指导人员在病危患者报告表上记录时间并签名。 5. 危重患者报告登记表由护理部存档。 七、

8、护理投诉管理制度 1. 凡是在医疗护理工作中，因护理质量、护士态度等原因而引起患者和家属的不满，并以书面或口头 方式反映到护理部或有关部门反映到护理部的意见，均为护理投诉。 2. 护理部设专人接待护理投诉，认真倾听投诉者意见，使患者有机会陈诉自己的观点，耐心安抚投诉 【MeiWei_81 重点借鉴文档】 MeiWei 81 重点借鉴文档】 者，并做好投诉记录，记录时间要具体。 3. 接待投诉人员要做到耐心细致，认真做好解释说明工作，避免引发新的冲突。 4. 护理部设有护理投诉专项记录本，记录投诉事件的发生原因、分析和处理经过及整改措施。 5. 护理部接到包括来信、来访、电话等任一途径的投诉后，

9、应尽快予以调查核实并进行信息反馈，告 知有关的护士长，护士长应立即在科内组织护士认真分析事发原因、总结教训，提出整改措施。 6. 投诉经核实后，护理部根据事件情节严重程度，依据医院有关规定给予相应的处理。 7. 护理部每月在全院护士长会上总结、分析投诉事件并提出相应的整改措施 八、护理人员在职培训管理制度 1. 由分管教学、在职培训的护理部副主任具体负责，建立在职培训管理组织，制定全院护理人员在职 培训计划并组织实施。 2. 各科室根据本专科特点和临床实际制定本科室护士培训计划并组织实施。即对护士进行分层次、分 岗位、分专科、多样化、针对性的培训。 3. 培训形式包括在职学历教育、外出进修、短

10、期轮训、业务学习、专题讲座、学术交流、专科护士规 范化培训、岗前教育、疑难病例讨论会或护理业务与教学查房、操作示范等。 4. 培训内容包括三基（基本理论、基本知识、基本技能） 、专科知识、急救知识、新业务、新技术、 法律法规、操作技能、医院感染预防与控制、护理管理知识等。 5. 根据培训计划，护理部组织全院护士学习10 次/ 年；科内组织业务学习每月 1 次；新护士岗前集 中培训时间不少于 1 周；全院护士院内培训率达到 90%。 6. 培训考核分院、科两级进行，护理部制定具体的培训考核方法，按年龄和职称分层次进行，各科室 成立由护士长担任组长的考核小组，负责监督培训计划落实、组织考核，发现培

11、训中存在的问题，及时反 馈和整改。 每年院级三基理论考核 2-6 次、操作考核 2 次，要求护士三基参考率达 95%以上， 合格率达 90% 以上（理论考试合格分为 60 分，技能考核合格分为 85 分）。 （一）岗前培训 1. 培训目的与目标：医院和护理部对新分配、新调入护士进行为期一周的上岗前培训，使其理论联系 实际，巩固专业思想，尽快熟悉环境，完成角色转换。 2. 培训内容：包括公共知识岗前培训和护理专业基础培训。 （1）公共部分的岗前培训，内容包括医德规范教育、医院工作各种规章制度和法律法规、医院情况 介绍等。 （2）专业基础培训，包括护理制度、护士素质、护士行为守则、岗位职责、护理安

12、全和风险教育、 护理文书书写、护理质量标准、健康教育方法和急救护理、常用护理操作技术和抢救技术等。 3. 培训结束后进行理论和操作考核合格者方可上岗。 （二）毕业后规范化培训 在护理部领导下，由护理教育管理小组负责制定培训计划并组织实施，各相关专科参与和协助执行。 护士毕业后规范化培训依据不同学历层次分阶段进行。注册护士均应接受规范化培训，周期为 2-5 年，本 科毕业后 2年，专科毕业后 3 年，中专毕业后 5年内完成护士规范化培训内容。 MeiWei_81 重点借鉴文档】 【MeiWei_81 重点借鉴文档】 培训内容：基本理论、基本知识、基本技能、急救知识与技术、综合能力、医德医风等。

13、考核方法：护理教育管理小组按照培训计划对临床护士进行阶段考核和综合能力考核，阶段考核可每 季度或半年进行一次。 修完培训计划中的全部内容后方可参加综合能力考核。 考核应与临床护理工作质量、 患者的满意度等相结合。 （三）、层级培训 1. 初级护理人员培训重点（包括护士与护师，与护士毕业后规范化培训相结合） （1）培训目的：熟练掌握基础护理理论知识、操作技术和专科护理知识及专科护理技能。 （2）培训内容：职业道德与服务礼仪、常用护理技术与急救技术、常见药物作用及不良反应、常规 检查与治疗、专科常见疾病护理与健康教育、护理文书书写、法律法规等。 2. 中、高级护理人员培训重点（包括主管护师、副主任

14、护师） （ 1 ）培训目的：定向培养，在发挥其专业的基础上，不断强化知识更新，使之能在临床护理、教学、 科研中起到骨干作用。 （2）培训内容：重症及疑难患者护理、护理科研、教学与临床带教、危机管理与处理、分析与处理 问题的能力、护理查房、护理质控、健康教育等。 （四）护理管理人员岗位培训制度 新上岗的护理管理人员必须参加护理管理干部岗位培训，所有护理管理人员必须持证上岗。 1. 培训目的：培养护理管理人员的判断决策能力、护理质量管理及监控能力、领导组织能力、协调关 系的技巧和处理危机的能力。 2. 培训内容：护理行政管理、护理人力资源管理、护理质量管理及相关法律法规知识培训等。 3. 培训方法

15、： （1）组织护理管理人员参加省厅及护理学会组织的护理管理干部培训班、管理知识专题讲座等。 （3）安排护理管理人员主持、组织或参加全院和科内护理查房与护理会诊，指导急、危、重、疑难 患者的抢救和护理，提高处理较复杂的护理问题的能力。 （ 4 ）选拔具有良好管理能力的护士长参加护理质量管理委员会工作。 （5）参与专科护理新业务、护理教学、科研管理等工作。 （6）组织经验交流等。 （五）专科护士培训重点 专科性较强的护理岗位如急诊、手术室、血液净化、产科、新生儿科、消毒供应中心的护士，除完成 护士规范化培训，接受层级培训外，还应接受相应专科的业务技术培训。 各专科培训重点如下： 1. 急诊科护士

16、（ 1）院前急救。 （ 2）急救基本理论与技能。 （ 3 ）常见危急重症及创伤患者的急救护理。 MeiWei_81 重点借鉴文档】 MeiWei 81 重点借鉴文档】 （4）急诊患者病情观察与记录。 （5）急救仪器设备、物品及药品的使用与管理。 （ 6）急救药物的作用与不良反应。 （7）急救工作流程和工作制度。 （8）急诊患者心理护理要点及沟通技巧等。 2. 手术室护士： （ 1）围术期护理基本知识和基本理论。 （ 2）手术体位。 （3）手术常用器械、仪器设备及药品的正确使用。 （4）手术配合。 （5）手术标本管理。 （6）手术室患者安全管理。 （ 7）手术室区域管理、消毒隔离与感染控制。 （

17、8）手术中突发事件的应急处理。 （9）手术护理记录及规章制度等。 3. 血液净化中心护士 （ 1）血液净化基本理论、基本知识和基本技能。 （ 2）血液净化血管通路的护理。 （3）血液净化患者常见护理问题、护理措施及健康教育。 （4）血液净化常见并发症及护理。 （5）净化病房区域管理、消毒隔离与医院感染控制。 （6）血液净化系统的管理。 4. 产科护士 （ 1 ）围产期基本理论、基本知识和基本技能。 （ 2）相关法律、伦理。 （ 3）助产技术。 （ 4）新生儿急救技术。 （ 5）分娩期并发症及救治。 （6）母婴保健技术及健康制度。 （7）产科护理常规和规章制度。 （8）产房区域管理、消毒隔离与医

18、院感染控制等。 5. 新生儿科护士 （1）新生儿科设置与布局。 （2）相关制度与操作程序：新生儿科管理制度、工作制度、探视制度、配奶程序、沐浴程序等。 MeiWei_81 重点借鉴文档】 【MeiWei_81 重点借鉴文档】 （3）医院感染防控：洗手和消毒技术、细菌培养标本的采集、隔离原则。 （ 4）正常新生儿特点与护理常规。 （5）新生儿日常护理知识如氧疗、生命体征监测等。 （6）常见疾病的病因、病理、临床表现及治疗。 （7）新生儿窒息、呼吸暂停等危急症的处理。 （ 8）操作技术：建立静脉通道、复苏技术、经胃肠道喂养、采集血气标本等。 6. 消毒供应中心护士 （1）消毒供应中心基本知识。 （

19、 2）消毒隔离与医院感染防控知识。 （3）可重复使用医疗器材的正确处理流程。 （4）清洗、消毒、灭菌方法的基本原理、正确选择与使用。 （5）消毒供应中心常用设备的性能、使用与保养。 （6）消毒供应中心物流管理与质量追溯。 （7）消毒供应中心监测要求与资料收集。 （六）、护理人员继续教育制度 1. 参加护理继续教育，是护理人员的权利和义务。 2. 继续护理教育以短期和业余学习为主，包括参加学术会议、学术讲座、疑难病例讨论、护理技术操 作示教、授课、做学术报告、发表论文和出版著作、进修等。 3. 护理部负责医院护理人员继续教育管理工作，与各科室共同制定护理人员培训、进修计划，各科室 具体组织实施。

20、 （七）护士外出进修培训制度 1. 针对各专科的特点和工作需要，护理部每年有计划分批、分期选送表现优秀、有进取心的护理人员 外出进修、学习，掌握先进仪器、设备的使用，学习新理论、新知识，引进新业务、新技术。 2. 外出学习人员学习结束 2 周内将学习体会上交护理部，并汇报或推广运用所学知识和技术，护理部 根据情况安排院内讲课。 3. 护士长对科室外出学习人员统筹安排，必须保证正常的护理工作不受影响。 4. 护士长本人外出学习，须安排好科室工作，选出外出期间科室护理工作负责人，报护理部审核。 9、护理教学管理制度 1. 护理部成立护理教学管理小组，建立由分管教学的副主任、教学组长、带教老师组成的

21、临床教学管 理体系。 2. 选拔和培训有理论水平及教学能力的师资。 3. 根据各护理院校实习大纲及教学计划，结合本院情况，制定具体实施方案。各科室教学组长负责制 定各层次人员实习计划和具体安排，有授课内容、出科考核及出科鉴定。 4. 各科室定期开展具有专科特色的小讲课、教学查房等教学活动。 MeiWei_81 重点借鉴文档】 【MeiWei_81 重点借鉴文档】 5定期组织教学质量评估，反馈并整改教学中存在的问题。 5. 定期召开教学工作座谈会，征求护生、带教老师的意见，总结经验，及时反馈。 10、护理科研管理制度 1. 护理部成立护理科研管理小组，由分管教学、在职培训的副主任负责，成员由科研能力较强的护士 长、护士组成。 2、护理部及时掌握本学科领域的国内外发展动态，定期组织学术讲座，积极开展新技术、新项目。 3、遵循护理科研贴近临床及解决实际护理问题的原则，护理科研管理小组结合本院护理工作特点及 医院实际情况，有针对性地制定科研计划。对申报的科研项目进行充分论证，遵守科研道德，实事求是， 不得剽窃他人成果。 4. 严格执