卒中的康复新Bobath治疗在康复

1、 1 脑卒中的康复 新Bobath治疗在康复中的应用 一、Bobath概念 一）、国际指导教师协会（一）、国际指导教师协会（International Bobath Instructors Training Association,IBITA) 1984年成立。年成立。 （二）、定义（二）、定义 是针对有中枢神经系统损伤致姿是针对有中枢神经系统损伤致姿 势张力、运动、功能障碍者进行评定与治疗的问势张力、运动、功能障碍者进行评定与治疗的问 题解决方法。（题解决方法。（1995年）年） （三）、治疗目标（三）、治疗目标 通过促通而改善姿势控制与通过促通而改善姿势控制与 选择运动，从而最大限度地引出

2、功能。选择运动，从而最大限度地引出功能。 Bobath夫妻 Karel Bobath 医师医师1906年年3月月14日日 柏林；柏林； 本来姓本来姓Bobat； Berta 1907年年12月月5日日 柏林柏林 二、姿势张力与相反神经关系 （一）、姿势张力（一）、姿势张力 亦称为姿势肌张力，针对脑亦称为姿势肌张力，针对脑 卒中后遗症等中枢神经疾病患者的卒中后遗症等中枢神经疾病患者的Bobath治疗，治疗， 是通过活用姿势张力的易变性来提高姿势运动模是通过活用姿势张力的易变性来提高姿势运动模 式的调整能力，重新获得功能性活动。式的调整能力，重新获得功能性活动。 （二）、姿势张力（二）、姿势张力

3、是由抗重力肌活动对抗重力使是由抗重力肌活动对抗重力使 身体维持垂直方向的能力；身体维持垂直方向的能力； （三）、肌张力（三）、肌张力 是指某个肌肉被牵张时的阻力；是指某个肌肉被牵张时的阻力； 肌张力是姿势张力的部分构成因素。肌张力是姿势张力的部分构成因素。 （四）、相反神经关系（四）、相反神经关系 1、相反神经支配、相反神经支配 是由英国的是由英国的Sherrington 创造的词汇。将同时在四肢产生主动肌兴创造的词汇。将同时在四肢产生主动肌兴 奋与拮抗肌抑制的机制称为脊髓水平的相奋与拮抗肌抑制的机制称为脊髓水平的相 反神经支配。反神经支配。 举例：为了改善脑卒中后遗症患者的腕关举例：为了改善

4、脑卒中后遗症患者的腕关 节的掌屈肌群的缩短，对腕部的屈肌腱予节的掌屈肌群的缩短，对腕部的屈肌腱予 以节律性的振动及微牵张的治疗技术。以节律性的振动及微牵张的治疗技术。 图示：图示： 2、相反神经关系、相反神经关系 除了上述脊髓的相反神除了上述脊髓的相反神 经支配外，还有高级脑整体对运动有相反经支配外，还有高级脑整体对运动有相反 作用的机制。如脑干网状脊髓束有肌张力作用的机制。如脑干网状脊髓束有肌张力 促通系统于肌张力抑制系统。促通系统于肌张力抑制系统。Karel Bobath 医生将有关上级中枢的广义相反作用分为医生将有关上级中枢的广义相反作用分为 脊髓的相反神经支配与中枢神经整体活动脊髓的相

5、反神经支配与中枢神经整体活动 的相反神经关系。的相反神经关系。 1、主动肌与拮抗肌的关系、主动肌与拮抗肌的关系 2、近端与远端的关系、近端与远端的关系 3、躯干下部与上部关系、躯干下部与上部关系 4、分级运动、分级运动 三、姿势控制与运动控制 （一）、影响姿势运动控制的三个因素；（一）、影响姿势运动控制的三个因素； 1.第一个因素：个性；第一个因素：个性； 2.第二个因素：环境：第二个因素：环境： 3.第三个因素：课题（第三个因素：课题（task）。）。 （二）、姿势控制；（二）、姿势控制； （三）、核心控制：核心是腰腹部（三）、核心控制：核心是腰腹部-骨盆骨盆-髋关节髋关节 的复合体，重心位

6、置所在，所有运动开始的地方。的复合体，重心位置所在，所有运动开始的地方。 是姿势控制作用的一部分，构成姿势控制的核心是姿势控制作用的一部分，构成姿势控制的核心 因素。因素。 演示：演示： 四、关键点的控制 （一）、关键点（一）、关键点（key points of control， KP） 定义：在调整姿势张力的同时可促进更正定义：在调整姿势张力的同时可促进更正 常姿势反应及运动的身体部分。常姿势反应及运动的身体部分。 治疗师通过关键点控制诱导动作易于完成。治疗师通过关键点控制诱导动作易于完成。 （二）、躯干中心部的关键点（二）、躯干中心部的关键点 （central key points of

7、control，CKP） 部位：第部位：第8胸椎上下及其高度的胸廓所在面。胸椎上下及其高度的胸廓所在面。 手法操作：手法操作： （三）、近端部的关键点三）、近端部的关键点 （ proximal key points of control，PKP） 头颈部、肩甲带、上臂、骨盆、大腿。头颈部、肩甲带、上臂、骨盆、大腿。 举例：举例： （四）、远端部的关键点（四）、远端部的关键点 （ distal key points of control，DKP） 手、前臂、足、小腿。手、前臂、足、小腿。 举例：举例： （五）、调整肌纤维提高肌肉活动（五）、调整肌纤维提高肌肉活动 关键点关键点 作用之一是由此调整

8、好肌纤维沿抗重力方作用之一是由此调整好肌纤维沿抗重力方 向的走行，易于收缩而从生物力学进行正向的走行，易于收缩而从生物力学进行正 常位置的再排列。在此基础上引入运动则常位置的再排列。在此基础上引入运动则 更易于肌肉活动。更易于肌肉活动。 举例：举例： （六）关键点的对线六）关键点的对线 临床上观察患者时基于支撑面看临床上观察患者时基于支撑面看CKP、 PKP、DKP的位置关系就易于明确非对称。的位置关系就易于明确非对称。 例如：例如： 五、弛缓与张力过高 （一）、急性期的弛缓（一）、急性期的弛缓 特征：双侧骨盆的特征：双侧骨盆的 平衡下降或缺失，端坐位下臀部负重不均平衡下降或缺失，端坐位下臀部

9、负重不均 等，非瘫痪侧坐骨结节周围也不能负重，等，非瘫痪侧坐骨结节周围也不能负重， 双侧躯干无力呈屈曲位。双侧躯干无力呈屈曲位。 （二）、张力过高（二）、张力过高 神经源性因素神经源性因素痉挛痉挛 非神经源性因素非神经源性因素软组织变性、缩短、萎软组织变性、缩短、萎 缩等。缩等。 联合反应联合反应 躯干与骨盆的弱化与弛缓，尤其躯干与骨盆的弱化与弛缓，尤其 是核心稳定的延迟会引起动作完成中的动是核心稳定的延迟会引起动作完成中的动 机下降、再排列及运动开始的延迟，即预机下降、再排列及运动开始的延迟，即预 备性先行姿势调整功能（备性先行姿势调整功能（pAPA）的延迟与）的延迟与 扭曲。结果可触发努力

10、运动中的联合反应。扭曲。结果可触发努力运动中的联合反应。 联合反应是痉挛综合症之一。联合反应是痉挛综合症之一。 六、正常运动 （一）、正常运动（一）、正常运动（normal movment）是在存在）是在存在 正常中枢性的姿势控制通过由易变性的姿势肌张正常中枢性的姿势控制通过由易变性的姿势肌张 力表现出来。是形成抗重力姿势运动中枢神经系力表现出来。是形成抗重力姿势运动中枢神经系 统的调整能力及对感受内部及外部环境的感觉信统的调整能力及对感受内部及外部环境的感觉信 息的反应。息的反应。 （二）、正常运动分析（二）、正常运动分析 （三）、正常运动的构成要素（三）、正常运动的构成要素 （四）、运动分

11、析（四）、运动分析 （五）、运动评定（五）、运动评定 七、促通 （一（一)、定义、定义 促通是主动学习的过程，由患者与促通是主动学习的过程，由患者与 治疗师之间的关系可达成功能并使功能性运动更治疗师之间的关系可达成功能并使功能性运动更 容易进行。促通是人为了易于开始并完成功能课容易进行。促通是人为了易于开始并完成功能课 题并战胜惯性而促进主动方学习的过程。题并战胜惯性而促进主动方学习的过程。 (二）、促通的目的与原则；二）、促通的目的与原则； (三）、促通的对象；三）、促通的对象； (四）、使用手法操作时注意事项；四）、使用手法操作时注意事项； (五）、治疗效果持续；五）、治疗效果持续； (六

12、）、环境调整与六）、环境调整与24小时管理。小时管理。 八、脑卒中患者的步行治疗 （一）、直立双脚步行（一）、直立双脚步行 步行是移动活动之一，是人类为了目的的活动步行是移动活动之一，是人类为了目的的活动 适应环境而进化、发育的能力之一。表现为从一适应环境而进化、发育的能力之一。表现为从一 个地方移动到另一个地方的运动，开始是随意运个地方移动到另一个地方的运动，开始是随意运 动，一旦开始即成为自动运动。动，一旦开始即成为自动运动。 （二）、系统控制；（二）、系统控制； （三）、正常步行运动；支撑期（三）、正常步行运动；支撑期60%；摆动期；摆动期 40%。 （四）、治疗；（四）、治疗； 治疗方

13、法演示：治疗方法演示： 九、脑卒中患者瘫痪侧上肢手的治疗 （一）、关于上肢手功能恢复研究报道（一）、关于上肢手功能恢复研究报道 发 病 六 个 月 时 评 定 为 费 用 手发 病 六 个 月 时 评 定 为 费 用 手 （nonfunctional hand）的有）的有30%60%， 完全恢复的有完全恢复的有5%11.6%。在日本的康复医。在日本的康复医 疗临床中及以上各国报道中均可感受到脑疗临床中及以上各国报道中均可感受到脑 卒中后瘫痪侧上肢手的治疗滞后，治疗师卒中后瘫痪侧上肢手的治疗滞后，治疗师 也有治疗较难的意识倾向。也有治疗较难的意识倾向。 （二）、上肢手的作用；（二）、上肢手的作用

14、； （三）、上肢手与姿势控制的关系；（三）、上肢手与姿势控制的关系； （四）、上肢手的够取运动；（四）、上肢手的够取运动； （五）、手治疗概论；（五）、手治疗概论； （六）、治疗演示：（六）、治疗演示： （七）、运动学习理论要点：（七）、运动学习理论要点： 1.是强调是强调“使用使用”。不然就学习成不使用或。不然就学习成不使用或 费用（费用（non-use learning）。）。 2 . 是 确 切 地 使 用 脑 进 行是 确 切 地 使 用 脑 进 行 “ 重 组重 组 （reorganizati- on）”，与学习效果相关。，与学习效果相关。 3.是特异性、限定性。是特异性、限定性。

15、4.是是“反复反复”的有效。但惰性反复仅是重复的有效。但惰性反复仅是重复 惯性并无效果。惯性并无效果。 5.是输入感觉刺激必需有一定的是输入感觉刺激必需有一定的“强度强度”； 6.是治疗的时间及期间；是治疗的时间及期间； 7.是对特征性的运动有影响的内外环境及课是对特征性的运动有影响的内外环境及课 题；题； 8.是衰老；是衰老； 9.是学习的转移；是学习的转移； 10.是干涉。是干涉。 （八）、总结：有必要从姿势控制尤其是（八）、总结：有必要从姿势控制尤其是 核心控制及肩胛骨调整相关联分析治疗脑核心控制及肩胛骨调整相关联分析治疗脑 卒中后遗症患者瘫痪侧上肢手问题点。就卒中后遗症患者瘫痪侧上肢手

16、问题点。就 瘫痪侧上肢手的治疗措施，治疗师应从早瘫痪侧上肢手的治疗措施，治疗师应从早 期就施加众多感觉刺激，并积极挑战。期就施加众多感觉刺激，并积极挑战。 十、吞咽障碍的康复治疗 （一）、概述（一）、概述 卒中后吞咽障碍的发生率较高，急卒中后吞咽障碍的发生率较高，急 性期性期50%60%，急性期障碍多较早改善，急性期障碍多较早改善，6个月个月 后仅剩不到后仅剩不到10%。 （二）、进食吞咽的过程（二）、进食吞咽的过程 分分5期期 1.先行期先行期 识别食物并送入口腔；识别食物并送入口腔； 2.口腔准备期口腔准备期 食团形成过程；食团形成过程； 3.口腔期口腔期 将食团送入咽部过程；将食团送入咽

17、部过程； 4.咽期咽期 食团从咽送入食管过程；食团从咽送入食管过程； 5.食管期食管期 将食团送入胃的过程。将食团送入胃的过程。 （三）、进食吞咽的康复治疗（三）、进食吞咽的康复治疗 目的：最大限度的恢复已受障碍的吞咽进目的：最大限度的恢复已受障碍的吞咽进 食功能，建立相应于患者吞咽能力的摄取食功能，建立相应于患者吞咽能力的摄取 方法，最大限度实现患者吃的乐趣。将误方法，最大限度实现患者吃的乐趣。将误 吸性肺炎、营养不良、脱水等风险控制在吸性肺炎、营养不良、脱水等风险控制在 最小限度。最小限度。 提高吞咽功能的练习提高吞咽功能的练习 间接治疗间接治疗 直接治疗直接治疗 间接训练间接训练 1.姿

18、势调整、姿势摆放；姿势调整、姿势摆放； 2.改善感觉、肌紧张、运动模式；改善感觉、肌紧张、运动模式； 3.抑制异常的反射、促进吞咽反射、咳嗽反抑制异常的反射、促进吞咽反射、咳嗽反 射；射； 十一、非神经源性因素致肌弱化的治 正常姿势肌张力：由脑适应周围环境的神正常姿势肌张力：由脑适应周围环境的神 经源性因素与肌肉及软组织的非神经源性经源性因素与肌肉及软组织的非神经源性 因素两个构成因素构成。随着脑卒中后时因素两个构成因素构成。随着脑卒中后时 间的流逝出现出现非神经源性因素问题，间的流逝出现出现非神经源性因素问题， 肌肉及软组织会产生萎缩及缩短。由此产肌肉及软组织会产生萎缩及缩短。由此产 生远端肌群发出的本体感觉信息下降与肌生远端肌群发出的本体感觉信息下降与肌 及肌收缩持续性下降，形成成为弱化的状及肌收缩持续性下降，形成成为弱化的状 态。态。 非神经源性因素致功能下降非神经源性因素致功能下降 （一）、缩短（一）、缩短 Kendall等（等（2005）认为挛缩是运动可动性）认为挛缩是运动可动性 明显受限的状态，缩短为轻至中等受限的明显受限的状态，缩短为轻至中等受限的 障碍程度。沖田（障碍程度。沖田（2008）认为挛缩是皮肤）认为挛缩是皮肤 及皮下组织、骨骼肌、肌腱、韧带、关节及皮下组织、骨骼肌、肌腱、韧带、关节 囊等关节周围存在软组织有器质性变化所囊等关节周围存在软组