护理文书书写要求

1、永嘉县人民医院永嘉县人民医院 胡红晓胡红晓 医疗事故处理条例第十条、第二 十八条中涉及有关护理记录的规定。 第一节第一节 基本概念基本概念 病危（病重）病危（病重） 第二节第二节 书写基本规范书写基本规范 1 1、书写应当客观、真实、准确、及时、书写应当客观、真实、准确、及时、 完整。完整。 2 2、除另有规定，应当使用蓝黑墨水、碳、除另有规定，应当使用蓝黑墨水、碳 素墨水书写。素墨水书写。 3 3、应当使用中文和医学术语。通用的外、应当使用中文和医学术语。通用的外 文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾 病名称等可以使用外文。病名称等可以使用外文。 4

2、4、文字工整、字迹清晰、表述准确、语、文字工整、字迹清晰、表述准确、语 句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时， 应当用双（横）线划在错字上，然后用同色应当用双（横）线划在错字上，然后用同色 笔在错字的右上角更改字，并在括号内注明笔在错字的右上角更改字，并在括号内注明 修改者的姓名。修改者的姓名。 记（黄记（黄） 如：纪如：纪 录录 严禁采用刮、粘、涂掩盖或除去原来的字迹。 5、应当按照规定的内容书写，署名要签全名，以明 确责任。如有带教学生，署名方式：老师/学生。 6、度量衡单位一律使用国家统一规定的名称和标准。 7 、上级人员修改或补充下级人员护理文

3、书时，应 用红色水笔，签名并注明修改日期。 8、因抢救急、危重患者未能及时书写护理文书的， 须在抢救结束后6小时内据时补记，并加以注明。 二、各种记录单书写要求二、各种记录单书写要求 ：入院第一天记录为入院第一天记录为“年年- -月月- -日日”，每页第一天为，每页第一天为“月月- -日日”, ,其余其余 六天只写日期；换年或换月时写明年或月。六天只写日期；换年或换月时写明年或月。 ：手术次日为术后第一天手术次日为术后第一天, , 用阿拉伯数字连续写至术后用阿拉伯数字连续写至术后1010日止。日止。 以分数形式表示，以分数形式表示， 将前一次手术后天数作为分母，后一次手术后天数作为分子将前一次

4、手术后天数作为分母，后一次手术后天数作为分子, , 记录至最后一记录至最后一 次手术后次手术后1010日止。日止。 1010日后行第二次手术日后行第二次手术：记作记作1/21/2、2/2 2/2 、3/23/2依依 次类推。次类推。 第一节第一节 体体 温温 单单 （一）（一） 眉眉 栏栏 （二）（二）40404242之间相应时间栏之间相应时间栏 v用红笔顶格竖写病人入院、出院、转院、用红笔顶格竖写病人入院、出院、转院、 转科、手术、分娩、死亡、请假外出等项转科、手术、分娩、死亡、请假外出等项 目。目。 v其中入院、分娩、死亡应记录具体时间到其中入院、分娩、死亡应记录具体时间到 分钟分钟, ,

5、 时间以时间以2424小时制中文竖写。小时制中文竖写。 （三）体温描记要求（三）体温描记要求 v 1 1、口温以蓝口温以蓝( (黑黑)“)“点点”( () ) 表示表示, , 腋温以蓝腋温以蓝( (黑黑)“)“叉叉”( () )表示表示, , 肛温以蓝肛温以蓝 ( (黑黑)“)“圆内点圆内点”() )表示表示, ,耳温以蓝耳温以蓝( ( 黑黑 )“)“”表示。表示。 v 2 2、采用降温措施、采用降温措施303060分钟后测得的体温分钟后测得的体温, , 以以“红圈红圈”( () ) 表示表示, , 并以红虚线并以红虚线 与降温前的体温在同一纵格内相连。如降温后所测体温不变，则在原体温点外以红

6、与降温前的体温在同一纵格内相连。如降温后所测体温不变，则在原体温点外以红 圈表示。下一次测得的体温与降温前的体温相连。圈表示。下一次测得的体温与降温前的体温相连。 v 3 3、体温测量次数、体温测量次数 新病人新病人BidBid2 2天；一般病人天；一般病人qdqd; ; 体温不正常体温不正常: 37.5: 37.5以上及术后以上及术后3 3天内天内tidtid; ; 38 38以上以上qidqid; ; 39 39以上以上6 6次次/ /日日; ; 正常后连续正常后连续Bid Bid 2天天 1010岁以下岁以下Bid; 38Bid; 38以上以上6 6次次/ /日。日。 （四）脉博描记要求

7、（四）脉博描记要求 1 1、脉博用、脉博用“红点红点”（）表示。表示。 2 2、体温与脉率重叠、体温与脉率重叠, , 脉率在体温外画脉率在体温外画“红圈红圈”。 3 3、房颤（、房颤（ 4 4、体温、脉率超过设置范围体温、脉率超过设置范围, , 可在上下界描记后可在上下界描记后, , 用同用同 色笔标上色笔标上“”或或“”。 5 5、请假外出前后体温、脉搏描记不相连。、请假外出前后体温、脉搏描记不相连。 (五)底 栏 项目：体重、血压、大便次数、入量、出量、尿量等。项目：体重、血压、大便次数、入量、出量、尿量等。 1 1、体重、血压：入院当天及每周应有体重、血压的记录。、体重、血压：入院当天及

8、每周应有体重、血压的记录。 不能测体重时不能测体重时, , 应注明原因应注明原因, , 如如“卧床卧床”、“平车推入平车推入”等。等。 2 2、大便次数：一般情况下、大便次数：一般情况下, ,每每24h24h记录一次在相应时间栏内记录一次在相应时间栏内. . 灌肠后排便次数以灌肠后排便次数以“E”E”分之几表示。如分之几表示。如 1/E1/E表示灌肠表示灌肠1 1次后排次后排 便便1 1次次; 0/E; 0/E表示灌肠表示灌肠1 1次后无大便次后无大便; 1-2/E; 1-2/E表示灌肠前有表示灌肠前有1 1次大便次大便, , 灌肠后又有灌肠后又有2 2次大便。大便失禁用次大便。大便失禁用，人

9、工肛门用文字，人工肛门用文字“造口造口” 表示。肠镜检查前（恒康正清）口服后用表示。肠镜检查前（恒康正清）口服后用“E”E”或在护理记录中或在护理记录中 用文字说明。用文字说明。 3 3、2424小时入量、出量、尿量记录在主要时段栏内。小时入量、出量、尿量记录在主要时段栏内。 24h24h出入量记录出入量记录 1 1、入量：包括食物的含水量、饮水量、液体、血、入量：包括食物的含水量、饮水量、液体、血 液在相应时间内的实际入量。液在相应时间内的实际入量。 2 2、出量：包括尿量、呕吐量、痰液量、大便、出、出量：包括尿量、呕吐量、痰液量、大便、出 血量、各种引流液量。异常时将其颜色、性质记录于血量

10、、各种引流液量。异常时将其颜色、性质记录于 病情栏内。病情栏内。 3、应于每日晨间、应于每日晨间7时记录结束后时记录结束后, 用红笔划两条用红笔划两条 红线红线, 以蓝（黑）笔总结并将以蓝（黑）笔总结并将24小时出入量或尿量记小时出入量或尿量记 录于体温单的主要时段栏内。录于体温单的主要时段栏内。 医嘱种类医嘱种类 长期医嘱长期医嘱 临时医嘱临时医嘱 第二节第二节 医医 嘱嘱 单单 长期医嘱：有效时间在长期医嘱：有效时间在2424小时以上。小时以上。 在医生写明停止时间后失效。在医生写明停止时间后失效。 临时医嘱：有效时间在临时医嘱：有效时间在24小时以内小时以内 的医嘱的医嘱。 医医 嘱嘱

11、手写手写 电电 脑脑 医嘱单记录要求（一）医嘱单记录要求（一） 1 1、准确执行医嘱：、准确执行医嘱： （1 1）执行前要检查日期、格式、签名是否完整。）执行前要检查日期、格式、签名是否完整。 （2 2）对有疑问的医嘱，必须核对清楚后方可执行。）对有疑问的医嘱，必须核对清楚后方可执行。 （3 3）处理医嘱时应遵循）处理医嘱时应遵循“先急后缓先急后缓”的原则。的原则。 （4 4）一般不执行口头医嘱。因抢救急、危重者执行口头医嘱时）一般不执行口头医嘱。因抢救急、危重者执行口头医嘱时, , 护士应当复诵一遍再执护士应当复诵一遍再执 行。抢救结束行。抢救结束, , 执行护士应在医师据实补记医嘱后执行护

12、士应在医师据实补记医嘱后, , 注明执行时间并签名。注明执行时间并签名。 （5 5）取消医嘱应由医生用红笔填）取消医嘱应由医生用红笔填“取消取消”字样并签名，护士核对。字样并签名，护士核对。 2 2、医嘱的时限性：、医嘱的时限性： 长期备用医嘱长期备用医嘱(Prn(Prn) )执行后，由执行护士记录在临时医嘱单上，注明执行时间并签名。执行后，由执行护士记录在临时医嘱单上，注明执行时间并签名。 医嘱单记录要求（二）医嘱单记录要求（二） 3 3、有关医嘱执行签名的一些规定、有关医嘱执行签名的一些规定 （1 1）对非以护士为主要操作者的各种临时医嘱）对非以护士为主要操作者的各种临时医嘱( (心电图、

13、各种化验检查、心电图、各种化验检查、 腰椎穿刺等腰椎穿刺等) )，护士不必签名。，护士不必签名。 (2)(2)输血医嘱：须双人核对，在输血单上及医嘱单上双签名（无其他护输血医嘱：须双人核对，在输血单上及医嘱单上双签名（无其他护 士时可由在岗医师核对签名）士时可由在岗医师核对签名） (3)(3)药物过敏试验结果应由护士直接记录在临时医嘱单上药物过敏试验结果应由护士直接记录在临时医嘱单上, , 并实行双签并实行双签 名名( (无其他护士时可由在岗医师签名无其他护士时可由在岗医师签名) )。若为阳性结果。若为阳性结果,“,“+ +”（红色）表（红色）表 示。示。 (4)(4)重整医嘱：长期医嘱不必在

14、医嘱单上注明执行时间和护士签名。重整医嘱：长期医嘱不必在医嘱单上注明执行时间和护士签名。 第三节第三节 护理记录护理记录 （根据温州市护理质控的初步意见）（根据温州市护理质控的初步意见） 压疮风险评估 感觉感觉 潮湿潮湿活动方式活动方式 (身体活动身体活动 程度程度) 活动能力活动能力(控制或控制或 改变姿势的能力改变姿势的能力) 营养营养 摩擦摩擦/剪切力剪切力 1完全受限 2极度受限 3轻度受限 4没有改变 1一直浸湿 2潮湿 3偶尔浸湿 4很少浸湿 1卧床 2轮椅 3偶而行走 4经常行走 1完全不能移动 2重度受限 3轻度受限 4没有改变 1非常差 2可能不足 3充足 4营养摄入极佳 1

15、已存在问题 2潜在问题 3没有明显问题 评分标准：最高23分，最低6分，1516低度危险，1314分中度危险，1012分高度危险， 9分非常危险。 住院患者坠床住院患者坠床/跌倒危险因子评估表跌倒危险因子评估表 危险因子（可多选）分数 最近一年曾有不明原因跌倒经历1 意识障碍1 视力障碍（单盲、双盲、弱视、白内障、青光眼、眼底病、 复视等） 1 活动障碍、肢体偏瘫3 年龄（65岁）1 体能虚弱（生活能部分自理，白天过半时间要卧床或坐椅）3 头晕、眩晕、体位性低血压2 服用影响意识或活动的药物： 散瞳剂 镇静安眠剂 降压利尿剂 镇挛抗癫剂 麻醉止痛剂 1 住院中无家人或其他人员陪伴1 总分 评估

16、者签名 3、日常交班 化验、特检达到预警值、特殊治疗、治疗过程中出现非预 见性的不良反应要有记录。 手术前一天：如“患者拟定明日上午行什么手术。常规术 前准备”，如果有特殊术前准备要写明具体项目。 手术后第一次交班：麻醉方式、手术名称、返回病房时间、 麻醉清醒状态，生命体征、伤口敷料情况、手术体位、引流情 况、特殊医嘱及其他特殊情况交代。 手术后的第二天交班按照护理级别。 补充要点：补充要点： 1、体现专科性、针对性、及时性、真实性反映病情动态变化。 2、及时补充诊断。 3、加强与医生之间沟通。 1 1、入院后、入院后: :护士将护士将所有的医疗文件按住院所有的医疗文件按住院 病历顺序排列好，

17、置病历夹内保管。病历顺序排列好，置病历夹内保管。 2 2、出院后、出院后: :医护人员应及时将所有的医疗医护人员应及时将所有的医疗 文件填写并检查完毕，护士按出院病历排列文件填写并检查完毕，护士按出院病历排列 顺序整理好，交病案室管理和保存。顺序整理好，交病案室管理和保存。 3、住院期间、住院期间:护士应遵守护士应遵守“病历书写规范和保存制度病历书写规范和保存制度”及及 “保护性医疗制度保护性医疗制度”。 妥善保管，非本院医务人员不得进入办公室翻阅病历。妥善保管，非本院医务人员不得进入办公室翻阅病历。 本院医务人员除了教学医疗工作外，不允许到他科查阅本院医务人员除了教学医疗工作外，不允许到他科

18、查阅 病历。病历。 未经医务科同意，院外任何单位和个人不得调借和摘抄未经医务科同意，院外任何单位和个人不得调借和摘抄 病历资料。司法机关、医疗保险要调查病历，亦须经医务科同病历资料。司法机关、医疗保险要调查病历，亦须经医务科同 意。意。 复印病历：患者身份证复印病历：患者身份证医务科证明医务科证明指定人员将指定人员将 病历送到指定地点复印（根据病历送到指定地点复印（根据医疗事故处理条例医疗事故处理条例中规定能中规定能 提供复印的资料）。提供复印的资料）。 书写不当之处： v1、存在空缺：如其它需要说明的情况 很多同事容易忘记很多同事容易忘记 主要书写：随机血糖，主要书写：随机血糖， 特殊检查包括日期特殊检查包括日期 v2、阴性体征有全抄现象：应写护士能观察体检到 的阳性体征及与疾病密切相关的阴性体征 v3、诊断没有及时更改，应加强与医生的沟通，及 时修正诊断。 v4