盆腔炎病历模板

1、患者王英，女性， 46岁，汉族，已婚，农民，主因：月经不规则伴白带增多半年，加重 1周。于 2016/11/25 11:13 以 盆腔炎 收住入院。一、病例特点：1. 病史：患者半年前出现月经周期不定，或长或短，经量时多时少，兼有经期腹痛，以 “月经不调 ”治疗，口服 “乌鸡白凤丸 ”对症治疗，疗效不佳， 1周前出现白带增多现象，并伴有腰痛，下腹部隐痛，感觉全身乏力。今日来我院就诊，入院时，精神状态欠佳，睡眠欠佳，饮食欠佳，大便干，小便正常。2. 查体： T：36.4 P：80次 / 分R：20次/ 分BP：120/80mmHg发育正常，营养一般，神志意识清楚，痛苦病容，表情痛苦，扶入病房，主

2、动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、苍白、出血斑点，浅表淋巴结未触及。头颅形状正常，无畸形，头发分布均匀，头部活动自如。五官端正，双眼结膜无充血、水肿、出血及黄染，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆。双耳无畸形，外耳道通畅，听力正常。鼻外观正常，鼻腔通畅，无异常分泌物， 鼻窦区无压痛。 口唇红润，无紫绀、疱疹、皲裂、溃疡及色素沉着，牙龈无红肿、溢脓、出血、溃疡，咽部充血水肿，无异常分泌物，双侧扁桃体无肿大，舌型未见明显异常，舌面无异常，舌运动无震颤、偏斜。未见颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，颈软，无抵抗，气管位置居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，两肺呼吸运动如常，触觉语颤两侧对称，未触及胸膜摩擦

3、感。肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动范围正常，心尖区无抬举样搏动，无压痛，心界无扩大，心率80次/ 分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未形， 外周血管无异常。 腹部形态正常，下腹部压痛，无反跳痛，肝、脾、胆囊肋下未触及， 未触及包块及肿块，移动性浊音阴性，腹水征阴性，双肾区及双侧输尿管走行区无叩击痛。全腹肠鸣音正常， 3-4 次/ 分，未闻及气过水声。肛门直肠未查，外生殖器未查。脊柱发育正常无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。3. 专科情况：腹部形态正常，下腹部压痛，无反跳痛，肝、脾、胆囊肋下未触及，未触及包块及肿块，移动性浊音阴性，腹水征阴性，

4、双肾区及双侧输尿管走行区无叩击痛。全腹肠鸣音正常， 3-4 次/ 分，未闻及气过水声。肛门直肠未查，外生殖器未查。脊柱发育正常无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。4. 辅助检查：已开出，待回报。二、拟诊讨论：1 / 21. 初步诊断：盆腔炎2. 诊断依据：(1) 患者王英，女性， 46岁，汉族，已婚，农民，主因：月经不规则伴白带增多半年， 加重 1周。于2016/11/25 11:13 以 盆腔炎 收住入院。(2) 体查：腹部形态正常，下腹部压痛，无反跳痛，肝、脾、胆囊肋下未触及，未触及包块及肿块，移动性浊音阴性，腹水征阴性，双肾区及双侧输尿管走行区无叩击痛。全腹肠鸣音正常， 3-4 次/

5、分，未闻及气过水声。肛门直肠未查，外生殖器未查。脊柱发育正常无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。(3) 辅助检查：已开出，待回报。3. 鉴别诊断：(1) 阑尾炎：转移性右下腹痛，麦氏征阳性，据病史，体征及相关检查可资鉴别。(2) 急性胰腺炎： 多为腹左上区持续性剧痛 , 并伴有束带状牵引痛 , 血尿淀粉酶及其同工酶测定可诊断 .(3) 肾绞痛：疼痛在腰部或胁腹部 , 向会阴部放射 , 伴有排尿困难及血尿等症状 .三、诊疗计划：1. 检查项目：(1) 血常规，尿常规，心电图。(2) 肝功，肾功，电解质。(3) 妇科彩超。2. 治疗方案：(1) 入院后完善相关检查，明确诊断。(2) 给予抗炎，活血止痛，对症治疗。(3