医疗制度的完善与革新

1、新型农村合作医疗制度以下简称新农合制度是由政府组织、 引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主 的农民医疗互助共济制度。是一种政府主导、 财政补助较高、农民缴费和保障水平都较低的、 处于试点中的初级社会医疗保险制度。 2010年10月 28日颁布的社会保险法第 24条规定，国家建立和 完善新农合制度， 授权国务院制定新农合管理办法。这一规定，为纠缠于新农合制度的社会保障属性定纷止争， 为完善中的新农合 制度指明了方向、预留了立法空间。 当下，在社会保险法视域 完善和创新新农合制度，已成为理论界和实务界共同关注的话题。 而厘清社会保险制度的理念， 确立科学的新农合制度精

2、神内核， 更是 新农合制度完善的决定性因素和首要任务。 回首我国社会保 险法长达 14 年的酝酿、起草历程，特别是近年来围绕社会保险法四 审稿的争议和讨论， 最为学者们诟病的是社会保险立法缺乏先进的理 念。为此，明晰社会保险制度的基本理念，并以社会保险理念指导新农合制度的创新和完善，殊为必要。一社会保险制度理念的界定浏览我国学界相关社会保险法的论著， 有专门论及社会保 险制度理念的， 却误将社会保险法的立法宗旨社会保险权利的 保障当做社会保险制度之核心理念。其他学者则多从宏观论及社会保障制度的理念， 将不同时期对社会保障制度建设极具影响的 学说思想作为社会保障的基本理念，诸如人权思想、社会连带

3、思想、 人道主义和慈善思想、大同思想、社会正义思想、社会主义理论、马 克思主义理论、凯恩斯主义经济学理论、福利经济学理论、福利国家 理论、三民主义理论等，这些社会保障制度的基本理念，无疑影响了各国社会保险立法。 但是，社会保险作为社会保障体系中的 独立制度，应具有独特的制度理念。社会保险制度的理念，应体现社会保险制度的本质，应与社会保险制度具有直接的必然联系， 是社会保险制度构建的核心价值、 精神内核和逻辑基础， 能充分说明 社会保险制度的法治现象。因此，要正确厘清社会保险的制度理念， 就应分析社会保险制度的本质， 追溯社会保险制度产生的逻 辑基础。在社会保险制度的鼻祖德国，通说认为，社会保险

4、本质是对大的生活风险疾病、 老年等给予保护的带有强制性质的共同承 担责任的社会联盟。1社会保险的本质为我们揭示，强制性的社会责任共担、社会联盟是社会保险制度的精神内核和逻辑基础。 追溯社会保险制度的产生根源， 我们知道，在社会保险制度产生之前， 联合起来互助共济应对生、 老、病、伤等各种生存风险， 是社会连带、 共生共存的人类天性。人类联合起来互助共济的机制或者社会联盟，相继经历了部族、家庭、互助组织、志愿机构、教会、行会组 织、工会、各种商业保险机构等。当人类迈进工业化时代，社会化的风险使得传统的互助共济机制式微。但是，人类抵御社会风险的社会连带、 互助共济理念没有丢， 而是在社会契约思想的

5、影 响下，催生了政府干预社会生活、 介入社会风险责任共担的社会机制， 即通过强制立法和保险费的征缴， 实行广泛的收入转移和调剂， 使人 数更多的劳动者为他们可能遭受的人生各种风险共同承担责任的社 会保险制度。2总之，社会保险制度是德国人为了应对社会风险，在延续基尔特行会互助共济的社会实践基础上， 吸收商业保险机制之精华，由政府强制介入所形成的社会保障制度。 3 互助共济是商业保险和社会保险的共同理念， 而政府组织公民互助共 济则是以社会契约为理念的社会连带责任。 4由此，可以直 观地看出，在社会连带、互助共济机制基础上，社会契约、社会共同 责任最终催生了社会保险法律制度的产生， 也成了社会保险

6、制度的精 神理念和核心价值。 纵观社会保险制度产生、 改革和完善的 100 多年历史，尽管因政治、 历史和文化传统不同而导致各国社会保险制 度存有差异， 但是，社会连带、互助共济、社会契约、社会共同责任， 始终都是各国社会保险制度共同遵守的理念。 社会连带法学创 始人法国的法学家狄骥曾经深刻地阐述社会连带是一个永恒不变的 客观事实，人们必须生活在社会中， 必然具有社会连带关系。5人类共生共存，社会连带是个先验命题，是公理，无需证明也无法证 明。 社会连带产生合作理性，合作理性即广义的社会理性，包 括互利合作经济理性和互助合作社会理性。 契约 则是实现社会合作的基本方法， 包括经济契约、 政治契

7、约卢梭的社会 契约论中的社会契约和社会契约社会互助契约即社会保障契约。 6社会连带、互助共济是社会保险制度的灵魂和基石，它建立在 人性基础上而源远流长。 各国社会保险制度就是在不断发掘这 一人性基础上， 嫁接商业保险筹资组合的技术， 劳动者为自己和无劳 动收入的家庭成员连带缴费， 雇主为雇员连带缴费， 国家为雇员以及 无能者连带缴费等等。 并且，尽量扩大互助共济范围直至一个国家的范围，以最大限度地分散和分担社会风险。 社会契约、 社会共同责任是互助共济的基本工具和方法。 当然，社会契约 不能仅仅狭隘地被理解为是公权力的依据， 它同时也是形成社会权利 的基础。 公民与公民之间完全可以再次让渡一部

8、分权利以形成 社会连带的独立于公权的权利结构， 而这种权利结构的目的是为了保 护社会利益。 这里的社会利益与国家利益以及社会权与公权有 根本区别。7在社会保险的契约安排下，受保障对象通过与社会团体以及各种中介机构之间的契约来完成社会保险基金的筹集、 运营、管理和发放。 在社会保险契约共同体成立后，政府在理 想状态下，是在社会保险基金的筹集、 管理、运作和发放等诸环节中， 均导入非政府组织， 并通过行政合同的约束， 保证社会保险契约共同 体运行的安全。 444 二新农合制度体现社会保险理念的实证分析现行新农合制度， 是由党的执政纲领性文件、 政府各相关部门 规范性政策文件、 县级政府执行政策的规

9、范性文件或地方法规、 地方 人民政府规章等表达出来的。 总体上来说，新农合制度的构建 体现了社会保险理念。 但是，在制度试点过程中，存在一些背 离社会保险理念的现象。 一新农合制度构建基本遵循了社会保 险理念 1新农合制度构建遵循了社会连带、 互助共济的理念。新农合是在传统农村合作医疗制度基础上创新而生。 传统农村合 作医疗制度是 20世纪 50年代初，我国农民在合作社基础上自发创造 的医疗互助共济制度。 当时，我国经济和社会建设重心在城市， 经济上以农补工，社会保障上无暇顾及农村。 在合作社内部，农民社员之间的经济和社会风险连带关系紧密， 面对疾病风险， 自发 将经济互利合作理念， 延展到应

10、对疾病风险的互助共济上， 合作医疗 制度应运而生。 当然，传统农村合作医疗制度中，因为合作社 经济利益的局限， 医疗风险的连带关系仅仅狭隘地体现在合作社内部， 互助共济也就限制在合作社社员之间。这是一种社区性的小额保险，互助共济范围小， 抗风险能力弱。农村公社制度建立后，合作医疗的互助共济也随之扩大到公社的范围。 但是，随着 20 世纪 70 年代末我国市场经济改革，农村集体经济逐渐衰弱，依赖农 村集体经济支持的传统农村合作医疗制度也随之式微。 新农合 制度建设， 正是在承继传统农村合作医疗制度的社会连带、 互助共济 的逻辑基础上，由有收入的农民，为自己和有抚养、赡养关系的无收 入的家属承担基

11、本医疗保险缴费义务，同时，由县、市、省、国家四 级财政提供基本医疗保险缴费补助， 政府主导的公共管理也予以支持， 将传统农村合作医疗的农民社区集体互助共济， 转变为农民参加、 各 级财政补助、集体经济扶持的多元筹资的社会互助共济。82新农合制度体现了社会契约、社会共同责任的理念。传统农村合作医疗制度中，农民在合作社社团范围内，通过团体契约达成， 每个农民缴纳一定的健康保障费， 合作社再给予一定补贴， 以共同应 对疾病风险 ; 同时，合作医疗基金管理由合作社实施内部自治。 及至人民公社政社合一体制下， 合作医疗基金归集体所有， 由村办村 管、村办乡管、 乡村联办或乡办乡管，国家只是通过一系列政策

12、文件 予以指导。 传统农村合作医疗基金的自治管理， 具有明显的俱乐部品特点， 俱乐部品在内部成员间贯彻资源共享原则， 实现短期 普遍的制度福利， 大多数传统合作医疗地方实行免费看病吃药， 资金 来源有限但支出却没有控制。9最终导致传统农村合作医疗制度难以为继。 传统农村合作医疗制度的衰落，除了赖以支持 的集体经济逐步衰弱，关键是制度设计粗线条，管理粗放，其可持续 性发展问题便会经常出现。 9在一些地方，在公社最稳定的时期合作医疗便已难以为继， 它的衰落是自身缺少制度可持续性的结 果。 10新农合制度继承并革新了传统农村合作医疗的农民社区集体互助共济，实施社会多元筹资。 社会多元筹资形成的 基金

13、需要法治治理，为此，围绕新农合基金，初步构建了决策、执行 和监督合作医疗管理委员会、 合作医疗经办机构、 合作医疗监督委员 会三权分离、相互制衡的基金财团法人的独立管理运营构架。 同时，贯彻社会共同责任理念，实施参与性行政管理原则，新农合政 策要求农民代表参加管理委员会和监督委员会， 并吸收新农合技术专 家参加管理委员会。二新农合制度试点对社会保险理念的偏离2002 年中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定 构建的新农合制度，是一种初级社会保险制度，从 2003 年开始试点 至今，一直围绕制度的运行机制、管理机制、监督机制不断进行政策 选择和创新，是一种渐进成长的制度。在以县为基金管

14、理单位的模式下，新农合在各级政府主导下向未来摸索、试点进程中，受到 各种因素影响， 不断有偏离社会保险理念， 维护部门利益或者地方利 益的做法和政策渐次抬头。1社会连带、互助共济理念的背离社会连带、互助共济是社会保险制度的灵魂和人性基础。医疗、养老等社会风险原本是个人和家庭承担的责任， 只是市场经济削弱了 个人和家庭的保障功能，需要政府和社会帮助而已。但是，削弱不是消除，个人和家庭的保障功能还存在 ; 帮助并非取代，应当在 个人和家庭承担责任的基础上实施帮助。 而且政府的责任主要 体现在通过社会保险契约的形式组织社会互助共济。 438所以，社会保险的保障对象应最大限度地互助共济。 同时，还 意

15、味着在正常情况下， 政府只能在互助共济共同体的范围内， 调整费 率和给付，既不能挪用、侵占参保者的共有资金，也不该随意注入财 政资金。 在参保者共有资金和财政资金之间， 应当建立防火墙。 444 新农合制度设计之初，基于以工补农的政策，设计了农民缴 纳基本医疗保险金的 13，政府四级财政补助 23。随着我国财政收入的连年增长， 中央政府采取了非制度化方式相继四次提高了财政 补助标准，已由最初的 20 元，历经 40 元、80 元、 120元，增长到 2011年的 200元，相应的，收入增长的农民的缴费额， 增长过三次， 由 10元、 30到 50元。截止 2011年，农民缴费额已降低到新农合保

16、险费总额的 15。这样频繁更改农民缴费和财政补助及其比例，其演变轨迹，不仅使一些地方政府的福利财政有过度承担之嫌， 还削弱了参保者互助共济理念之培养。 正是因为新农合筹资中 政府资助比例较高， 一些学者以此将新农合制度定性为福利制度， 或 者是一种社会救助制度。 11在基层，许多新农合管理干部 也认为，既然农民缴费比例很少，而且基本上被筹资费用抵消，不如取消农民缴费更为有效率。 这种趋势若任由发展下去，国家财 政责任边界难以界定， 很容易在未来经济不景气时期陷入财政责任困 境。2社会契约、社会共同责任理念的异化从社会保险制度的起源看，社会保险制度来源于行会、互助基金会等社会团体的契约， 后来由

17、国家组织和参与， 并扩大社会团体的范围， 形成社会责任共担 的社会保险法律机制。 如此，社会保险从团体到社会，从自愿 到强制，形成了以社会利益为本位的社会保险法律制度。 社会 保险法治要求，社会保险权力行使的组织机构，应该包括国家机关、 社会团体、受保障者的利益代表，三者都属于社会保险的责任主体。 新农合政策设计时体现了社会契约、 社会责任共担的理念， 围绕新农 合基金构建了合作医疗管理委员会、 合作医疗经办机构、 合作医疗监 督委员会三权分离、相互制衡的基金财团法人的独立管理运营构架。 但是，在各地试点中， 问题丛生一是两个委员会中的农民代表很难产 生，由于农民缺少利益社团，农民代表无以产生

18、，一般由政府随意指 定，或者由人大代表兼任，有些地方甚至只有花名册而已。 二 是独立的管理委员会和监督委员会在许多地方基本处于不运作、 或由 行政部门代替运作的状态。 三是独立的新农合经办机构处于准 行政状态， 新农合经办机构在形式上被赋予了相对独立性， 但在实践 中，为了组织的顺利运转， 多直接附属于卫生行政主管部门，人事任 免和重大问题的决策多由行政主管部门决定， 主要管理经费和业务经 费也由行政主管部门统一管理。 这样，新农合经办机构更多地 被看做是卫生行政主管部门的延伸和扩展。 新农合管理和监督委员会的形式化， 新农合经办机构的准行政性， 使得新农合管理出现 了类似官僚机构的弊端，一方

19、面，管理成本居高不下，组织无效率， 对农民的社会保险需求反应迟钝， 背离农民社会保险利益保障宗旨的 路途。 另一方面，又极易一味追求部门利益，过度扩张卫生行 政主管部门的职能和责任， 导致卫生行政主管部门责任困境日渐加深。 三用社会保险理念完善新农合制度国务院将要制定新农合管理条例， 这为制度的完善提供了很好的平台。 新农合管理条例的制定， 要修正背离社会保险理念的做法， 将社会保险理念贯穿于具体制度设 计中去。 一建立科学的筹资分担机制，给政府财政补助设立有 限责任社会保险法将我国的社会保险确定为缴费型社会保险，新 农合保险基金主要由农民缴费和政府四级财政补助组合。 因此， 建立科学的筹资分

20、担机制， 应包括两个方面， 一是在基本医疗筹资总 额基本确定的基础上，厘定农民的保险缴费额和动态增长机制。 二是确定政府财政补助在新农合基金中的比例及其动态增长机制。 首先，厘定农民的保险缴费额及其动态增长机制。 基于农村居 民收入的不确定和收入测算的复杂性， 对农民的基本医疗保险缴费采 取定额方法，这符合各国农村基本医疗保险筹资的经验。 但是， 这样的定额仍然是以农民平均收入的一定比例所做的估算， 不应该是 个任意确定的数字。 新农合制度确立之初， 农民缴纳的 10 元保 险费额，为上年全国农民平均收入的 1。这一估算农民缴费额的最低收入比例应该为新农合立法所确认。 当然，我国地区之 间收入

21、差异很大， 可以授权省级人民代表大会在农民最低筹资额基础上，自主提高本省农民缴费与农民上年度平均收入的比例。 这 样既建立了农民筹资动态增长机制， 同时，还能够激励地方的积极性， 体现了基本医疗保险的普遍性与区别性相结合的原则。其次，确定政府财政补助在新农合保险基金中的比例及其动态增长机制。 政府财政资助在新农合保险基金中比例多少， 当然取决于我国政府的 政策选择。 世界其他社会保险制度成熟国家，也各有其政策选 择从上表看出， 20 世纪 80 至 90 年代，欧洲主要社会保险制度国家 以及日本， 国家财政对社会保险基金的资助比例仍颇大， 但已呈减少 之势。如瑞典， 1980 年还占社会保险基

22、金总额的 285，1989年已降至 185。就连财政支出比例最大的英国也在逐步降低比例。 最高也不过占比 50 多些。 我国正处于以工补农时 期，财政支出在各个领域开始向农民和农村倾斜， 这有利于弥补我国 多年拖欠农民的公共福利。 当然，新农合制度建立之初，政府 资助比例可以高取，但是，依据国际经验，这种比例不应超过50。否则，过多的财政依赖，削弱了缴费型社会保险的社会筹资功能，背 离社会保险的本质及其理念。 应以 50 为限为新农合财政补助设 立有限责任，在此基础上， 政府可以根据财政增长情况，最短每两年 依据财政收入状况和农民负担水平， 动态地确定政府财政补助比例及 其具体补助额度。 二明

23、确农民及其团体参与新农合监督管理的 途径与方式社会保险起源于团体契约， 通过参保者团体组织参保者加 入社会保险，有利于提高社会保险效率，限制政府管理的强权，减少 社会保险运行成本 ; 同时，参保者依赖团体的力量才能达到个体社会保险利益的最大化。 这是各国社会保险运营、 管理的普遍规律， 新农合基金定位为民办公助的社会性基金， 农民参保者应该借助农民 团体参与新农合基金的筹集、管理和监督各个环节。 首先是基 金的筹资环节农民及其团体的参与。 我国农民以村为居住社区， 现行新农合农民缴纳医保费多数以村为单位由村委会组织筹集， 然后 向乡、县汇集。 新农合多年实践证明，农民以村委会为核心的 团体自治

24、组织参保， 不仅为新农合基金的筹集节约了大量费用， 而且 是抵御逆向选择的另一屏障。农民自治团体参与保险费筹集的做法符合社会保险社会连带、 互助共济和社会契约的理念， 新农合立 法应将之以法律形式固定下来。 同时，还应将新农合试点反复 试验并固定下来的、以村为单位参保率达 85 以上作为农民团体参保 的最低控制线，以抵御农民自愿参保逆向选择的道德风险。 另 外，集体经济扶持不能理解为扶持新农合基金， 应解释为扶持参保较 困难而又达不到医疗救助扶持的农民参保，这是农民社会连带缴费、 互助共济的要求，不应该将之误解为垫资套取国家财政资金的行为。 当然，限于我国农村集体经济的不稳定和复杂性， 不应强制要求集体 经济扶持农民参保，要以授权规范表达。 其次是基金的管理和 监督环节农民及其团体的参与。 农民参与基金的管理和监督， 当下最为纠结的问题是我国农民自治社团不发达甚至缺失， 但是，这 不足以构成政府代替农民团体以对新农合实施纯行政管理的理由。 为此，新农合立法