药物治疗学呼吸系统疾病药物治疗

1、呼吸系统常见疾病的药物治疗 2010年4月 呼吸系统疾病总论 发病率高，占内科疾病的发病率高，占内科疾病的1/41/4，防治任务艰巨，防治任务艰巨: : 肺癌及支气管哮喘发病率增加肺癌及支气管哮喘发病率增加 慢性阻塞性肺病（慢性阻塞性肺病（COPDCOPD）居高不下）居高不下 肺部弥漫性疾病、免疫低下疾病肺部感染肺部弥漫性疾病、免疫低下疾病肺部感染 肺结核发病率有增高趋势肺结核发病率有增高趋势 传染性疾病传染性强，病死率高（传染性疾病传染性强，病死率高（SARSSARS，流感），流感） 主要死因：肺癌、肺炎、肺结核、急性肺损伤、急性呼吸窘 迫综合症。 大体解剖图 肺循坏肺循坏 肺肺A A 肺肺

2、V V 支气管支气管A A 支气管支气管V V 呼吸系统的结构功能特点小结 1、呼吸系统是一个开放的系统、呼吸系统是一个开放的系统 2 2、呼吸系统具有防御功能、呼吸系统具有防御功能 3 3、肺为一个低压、低阻、高容的器官、肺为一个低压、低阻、高容的器官 4 4、肺有双重血液供应、肺有双重血液供应 5、自身免疫和代谢的全身疾病都可累及、自身免疫和代谢的全身疾病都可累及 肺肺 症状症状 呼吸系统症状呼吸系统症状 胸胸 痛痛 咳咳 嗽嗽 咳咳 痰痰 咯咯 血血 机制机制:各种刺激因子各种刺激因子咳嗽感受器咳嗽感受器咳嗽反射咳嗽反射 作用作用:清除致病因子，保护性功能清除致病因子，保护性功能 发作性

3、干咳发作性干咳-咳嗽变异型哮喘咳嗽变异型哮喘 长年咳嗽，冬季加重长年咳嗽，冬季加重-慢支慢支 高亢的咳嗽伴呼吸困难高亢的咳嗽伴呼吸困难-肺癌累及气道肺癌累及气道 症状症状 呼吸系统症状呼吸系统症状 呼呼 吸吸 困困 难难 胸胸 痛痛 咳咳 嗽嗽 咳咳 痰痰 咯咯 血血 咳痰机制咳痰机制: 呼吸道分泌物咳出的过程呼吸道分泌物咳出的过程 产生原因产生原因:炎症炎症渗出渗出; 黏液腺肥大、分泌黏液腺肥大、分泌 铁锈色痰铁锈色痰-肺炎链球菌感染肺炎链球菌感染 大量黄脓痰大量黄脓痰-肺脓肿或支扩肺脓肿或支扩 红棕色胶冻样痰红棕色胶冻样痰-肺炎克雷伯菌感染肺炎克雷伯菌感染 粉红色泡沫痰粉红色泡沫痰-肺水肿

4、肺水肿 症状症状 呼吸系统症状呼吸系统症状 呼呼 吸吸 困困 难难 胸胸 痛痛 咳咳 嗽嗽 咳咳 痰痰 咯咯 血血 咯血前三位：咯血前三位： 1 1肺结核、肺结核、2 2支扩支扩 3 3肺癌肺癌 胸痛：累及壁层胸膜胸痛：累及壁层胸膜 肺外疾病肺外疾病 呼吸系统疾病的诊断 问诊；体格检查 物理诊断：x线、CT、MRI、支气管造影 痰液检查：细菌培养、脱落细胞学检查 肺功能检查：判断通气和换气功能（阻塞性通气 障碍和限制性通气障碍） 纤维支气管镜： 抗原皮试：哮喘的变应原检测；结核菌素试验 血清学诊断：病毒，衣原体，支原体感染，非典 型肺炎 第一节 急性上呼吸道感染 是指病毒或细菌引起的鼻腔、咽部

5、或喉部 的急性炎症。急性鼻炎、急性咽喉炎 病毒感染占7080，如流感、副流 感、呼吸道合胞、腺、鼻、柯萨 奇等，病毒感染后常常继发细菌感染。 少数病例由细菌、支原体等病原体引起， 如溶链、流感嗜血杆菌、葡萄球菌等。 临床类型和表现 临床类型：普通感冒（鼻病毒），病毒性 咽炎、喉炎（腺病毒） ，疱疹性咽峡炎 （柯萨奇病毒），咽结膜热（腺病毒/副流 感、合胞病毒），细菌性咽-扁桃体炎（溶 血性链球菌） 典型症状：鼻塞、鼻痒、流清涕，继之咽 干、喉咙痛、声音嘶哑，然后干咳。 一般不发热或低热，头痛、全身不适。如 无并发症，大部分在一周左右痊愈。 治疗原则 病毒感染是自限性疾病，且抗病毒药的作用无特

6、异性，目前不主张使用抗病毒治疗。 细菌感染可出现发热，全身症状明显，咳黏液痰 或脓痰，血液检查白细胞和中性粒细胞增高。 治疗原则：对症处理、休息、多喝水、保持室内 空气流通，避免劳累和受凉，防治继发细菌感染。 适当使用解热镇痛药、抗组胺药、抗病毒药物、 抗菌药物。 药物治疗 药物的选择 解热镇痛药：阿司匹林、对乙酰氨基酚、布洛芬 镇咳祛痰药：右美沙芬、可待因，复方干草片、复方止咳 糖浆、溴己新、氨溴索 鼻黏膜血管收缩剂：伪麻黄碱 咽喉肿痛局部用药：西地碘含片、杜米芬含片、草珊瑚含 片等 抗菌药：青霉素类、头孢一二代、大环内酯类、喹诺酮类 抗菌药物使用： 全身症状严重，高热不退，血象升高，有脓痰

7、或扁桃体充血 肿大有渗出物。 药物相互作用 利巴韦林齐多夫定； 金刚烷胺酒精、抗帕金森药、抗组胺药、 三环类抗抑郁药、CNS兴奋药； 对乙酰氨基酚抗凝药、巴比妥类； 氯苯那敏CNS抑制药、奎尼丁、其它 第二节 急性气管-支气管炎 概念：气管-支气管黏膜的急性炎症。 病因和发病机制：生物感染（病毒，细菌， 支原体），物理、化学刺激，过敏原等 临床表现：多继发于急性上感，咳嗽，咳 痰进行加重。可伴有发热，气促，喘息和 胸痛。 体征：散在干湿性啰音，不固定。 药物治疗 原则：对症治疗为主，防治细菌感染，避免迁延 为慢性。 药物的选择： 解热镇痛药：阿司匹林、对乙酰氨基酚、布洛芬 镇咳祛痰药：喷托维林

8、、右美沙芬、可待因，复方干草片、 复方愈创木酚糖浆、溴己新、氨溴索 平喘药：茶碱类和2受体激动剂：沙丁胺醇，特布他林气 雾剂 抗组胺药：氯苯那敏、特非拉定、茶苯海明、异丙嗪 抗菌药：青霉素类、头孢一二代、大环内酯类、喹诺酮类 （根据痰培养结果） 第二节 肺炎 肺炎是由病原微生物或其他因素引起的肺 实质（终末气道、肺泡和肺间质）炎症。 在我国每年导致约12.5万人的死亡。 引起肺炎的病原体有细菌、真菌、衣原体、 支原体、立克次体、病毒等，其中细菌性 肺炎占我国成人肺炎的80。 发病机制：1，全身免疫功能和呼吸道局部 功能受是发生肺炎的高危因素；2，病原体 入侵下呼吸道。 肺炎的分类 一 按解剖分

9、类： 大叶性肺炎、小叶性肺炎（支气管肺炎）和间质性 肺炎 二 按病因分类： 细菌性肺炎（G、G+、厌氧菌）、真菌性肺炎、病 毒性肺炎、非典型病原体肺炎（军团菌、衣原体、 支原体，SARS）、卡式肺孢子虫肺病等。 新的分类法 按得病地点分类：社区获得性肺炎 （CAP）、医院获得性肺炎（HAP）。 1999年，社区获得性肺炎与医院获得性 肺炎诊断和治疗指南：基于社区人群特 点和病原体分布特点的新分类法，具有实 用、可行的特点，涵盖所有社区下呼吸道 感染。 社区下呼吸道感染的分类 1，急性气管-支气管炎； 2，慢性支气管炎急性发作； 3，社区获得性肺炎； 4，支气管扩张症或囊性肺纤维化合并肺部感 染

10、； 5，肺脓肿/脓胸； 6，其他肺部基础病合并感染； 7，肺结核。 社区获得性肺炎（CAP) 临床表现 “典型”肺炎综合症和“非典型”肺炎综合 症 发热，咳嗽、咳痰、胸痛，气促，白细胞 增多，中性比偏高，干、湿啰音，X线上的 斑片状阴影或间质性改变，胸腔积液等 HAP和卡式肺孢子虫肺炎的临床表现和X线 往往不典型。 CT检查有助于鉴别诊断。 常见社区获得性肺炎的分类 1，普通社区获得性肺炎： （1）细菌性肺炎 （2）非典型肺炎 2，病毒性肺炎 3，流感病毒后肺炎 4，慢性酗酒者肺炎 5，护理院获得性肺炎（NHAP） 6，吸入性肺炎 7，慢性皮质激素治疗者肺炎 8，器官移植受者肺炎 9，HIV感

11、染者肺炎 10，非典型分枝杆菌肺炎 11，奴卡菌肺炎 社区获得性肺炎（CAP） 临床诊断标准： 1. 新发咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重， 出现脓性痰，伴或不伴胸痛； 2. 发热 3. 肺实变体征和（或）湿性啰音； 4. WBC异常，伴或不伴核左移； 5. 胸部X线检查显示片状、斑片状浸润阴影或间质性 改变，伴或不伴胸腔积液 14中任意一项+5，除外肺结核、肿瘤、非感染性肺 间质疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞等，可建立 CAP临床诊断。 药物治疗原则 包括抗感染治疗、对症治疗和并发症的治 疗。 抗感染治疗又分为经验性治疗和特异性病 原学的治疗。 肺炎的初始治疗一般是经验治疗，考虑覆 盖面广

12、、毒副作用轻。 在经验治疗的同时及时采取标本培养，对 提高治愈率非常重要。 抗菌药物作用机制 内酰胺类：阻止细菌细胞壁的合成，为繁殖期 杀菌剂。 大环内酯类、氯霉素、林可霉素类：作用于细菌核 糖体的50s亚单位，为抑菌剂。 喹诺酮类：抑制细菌DNA的复制，广谱杀菌剂。 氨基糖苷类：作用于细菌的核糖体30s亚单位，为 静止期杀菌剂。 糖肽类：抑制细菌转肽酶，阻止肽聚糖形成，为杀 菌剂。 社区获得性肺炎（CAP） 青壮年、无基础疾病：主要考虑G+球菌感染， 首选青霉素，若过敏可使用多西环素类， 大环内酯类或林可霉素类；重症患者加头 孢菌素一二代，氨基糖苷类，喹诺酮类。 老年，有基础疾病，重症：首选

13、二、三代 头孢类（如头孢噻肟、头孢曲松），耐酶 青霉素，喹诺酮类（左氧氟沙星、莫西沙 星），大环内酯类抗生素。 特异性病原学治疗 肺炎链球菌：首选青霉素，头孢菌素、大 环内酯、林可霉素类、喹诺酮类可作为替 代，重症患者可联合用药，耐药病例可用 万古霉素。 金葡菌和表葡菌：对青霉素耐药率高，一 般选用头孢菌素、大环内酯、林可霉素类、 喹诺酮类，重症患者可联合用药， MRSA (ORSA )、MRSE可用万古霉素。 特异性病原学治疗 肺炎克雷白杆菌：头孢菌素+氨基糖苷类、喹诺酮 类、亚胺培南、氨曲南。 其他G-杆菌：内酰胺类+氨基糖苷类、喹诺酮 类、亚胺培南、氨曲南。 军团菌：首选红霉素，多西环素

14、、利福平、 SMZ/TMP、左氧氟沙星也可选用。 肺炎支原体：首选大环内酯类，次选四环素，疗 程23周。 衣原体：大环内酯类和四环素，严重者联合头孢 菌素类。 病毒感染：抗病毒药的疗效不确切，以对 症治疗为主。常用的抗病毒药有利巴韦林、 阿糖腺苷、阿昔洛韦、更昔洛韦、奥司他 韦（达菲）。 疗程：根据病情轻重、感染菌的种类和患 者的一般情况来确定。 对症支持治疗：卧床休息、降温、维持水、 电解质平衡、保护呼吸道通畅、保护心肝 肾功能，防止MODS。 特异性病原学治疗 药物不良反应 内酰胺类：过敏反应； 大环内酯类：消化道不良反应，肝损害； 氨基糖苷类：耳毒性，肾毒性，消化道反 应； 喹诺酮类：消

15、化道，神经系统，心血管不 良反应 糖肽类：耳毒性，肾毒性，和变态反应 药物相互作用 青霉素类大环内酯类，四环素类，氯霉素，磺胺类拮 抗；解热镇痛药，丙磺舒；与氨基糖苷类不可共用通道； 头孢类利尿剂，抗肿瘤药，氨基糖苷类合用，应监测 肾毒性； 大环内酯类酶抑制作用，茶碱，华法林，氯霉素，林 可霉素； 氨基糖苷类肾毒性，耳毒性，增加肌松作用，呼吸抑 制； 喹诺酮类茶碱中毒；华法林，环孢素，尿碱化作用； 糖肽类耳毒性，肾毒性药物。 医院获得性肺炎（HAP） 经验性治疗 医院获得性肺炎（HAP）：入院48小时后发 生的肺炎，我国院内感染第一位。 来源：环境，病人和医护人员的传播，医 疗器械，口腔病菌吸

16、入 主要G杆菌和耐药球菌感染，经验性选择： 头孢菌素二三代（加酶抑制剂）或加阿米 卡星；或喹诺酮类；或碳青霉烯类。 治疗原则 评估患者病情，判定感染渠道 及时病原学检查 积极控制原发病 应用抗菌药物：早期，足量，敏感，覆盖 参考本地，本院细菌耐药情况 吸入性肺炎 厌氧菌（类杆菌属、消化链球菌属、梭杆 菌属）为主，常合并肺炎克雷伯杆菌、肺 炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆 菌等。应用激素者，警惕诺卡菌属感染。 多见于神经系统疾病、食管疾病患者。与 体位有关。 痰厌氧菌培养方有意义。 常需要联合抗菌药物治疗：首选克林霉素 或大剂量青霉素+头孢曲松。 支气管扩张症、囊性肺纤维化合并 肺部感染 铜

17、绿假单胞菌、洋葱假单胞菌、大肠杆菌、 肺炎克雷伯杆菌、粘质沙雷菌。 大量脓性痰、低度发热、肺脓肿形成。肺 功能减退。 痰培养！ 首选派拉西林+三唑巴坦，替卡西林+克拉 维酸，头孢他定，头孢吡肟，亚胺培南， 美罗培南。次选氨基糖苷类+氟喹诺酮类。 针对洋葱假单胞菌：TMP/SMX，氯霉素。 慢性皮质激素治疗者肺炎 曲霉菌属、卡氏肺孢子菌。 免疫损害宿主，抗生素疗效不佳，肺部病 变进行性加重。 肺活检 曲霉菌：首选伏立康唑、卡泊芬净、伊曲 康唑。次选两性霉素B。 卡氏肺孢子菌：TMP/SMX、喷他脒。发现 肺门周围浸润影伴低氧血症，可直接进行 抗卡治疗。 器官移植受者肺炎 巨细胞病毒、卡氏肺孢子菌

18、。 器官移植受者（免疫损害宿主），肺门周 围浸润影伴低氧血症进行性加重。 痰培养、肺活检。 更昔洛韦，TMP/SMX或喷他脒。 HIV阳性患者肺炎 细菌（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、沙门菌属、 军团菌等），肺炎衣原体，卡氏肺孢子菌，真菌， 结核杆菌。 影像学上易形成间质性病变。卡肺往往有低氧血 症，进行性加重。 痰/血培养！ 普通细菌性肺炎按照正常宿主方案，但应覆盖非 典型病原体；终末期患者覆盖金黄色葡萄球菌； 高度警惕真菌感染，积极进行经验治疗。 肺脓肿/脓胸 口腔厌氧菌、金黄色葡萄球菌、肺炎链球 菌。 发热伴肺内单发或多发空洞。 痰培养、胸腔渗液培养。纤支镜检查。 疗程长达36个月，必要时外

19、科处理。克林 霉素或甲硝唑，三代头孢类，新型氟喹诺 酮类。必要时选用首选派拉西林+三唑巴坦， 替卡西林+克拉维酸，头孢他定，头孢吡肟， 亚胺培南，美罗培南。 真菌性肺炎 念珠菌，曲菌，新型隐球菌，放线菌，组 织胞浆菌，毛霉菌属。 除组织胞浆菌为原发吸入性感染外，多数 为条件致病。 久病体弱，长期大量广谱抗生素、糖皮质 激素、细胞毒类药物。 抗真菌药：念珠菌用氟康唑，耐药者用两 性霉素B，隐球菌用氟胞嘧啶，还可使用伊 曲康唑、伏立康唑、卡波芬净。 药物不良反应及相互作用 抗真菌药胃肠道反应，酶抑制作用： CYP3A4等，增加相关药物浓度； 两性霉素B肾损害，造血功能抑制；糖 皮质激素毒副作用增加

20、； 抗病毒药增加骨髓抑制作用； TMP/SMX过敏，肝肾增加抗凝药，降糖 药，解热镇痛药效果。 第四节支气管哮喘 多种细胞和细胞组分引起的气道慢性炎症性疾病， 与气道高反应性相关，主要是嗜酸性粒细胞和肥 大细胞。 病因：遗传因素，占7080%；激发因素如粉尘、 感染、温度变化、精神因素、运动、药物。 发病机制：型变态反应； 神经因素； 炎 症反应； 气道高反应性。 典型症状：呼气为主的呼吸困难伴哮鸣音，中重 度患者听诊则为呼吸音减弱甚至无。 哮喘的分期与治疗原则 急性发作期：持续时间长短不一，若发作24h以上 称为哮喘持续状态，很危险。需要尽快平喘、抗 感染，以缓解症状，改善肺功能，纠正缺氧。

21、 慢性持续期：相当长时间内表现为喘息、咳嗽、 胸闷。需要平喘及其他对症对因治疗，减轻症状、 提高生活质量。 缓解期：一般病程越久，缓解期越短。需要密切 注意，制定合理治疗方案和措施，预防急性发作。 治疗药物的种类与机制 2受体激动剂：舒张支气管平滑肌、减少炎性介质和Ach 的释放。 茶碱类：舒张支气管平滑肌、兴奋呼吸中枢、阻断过敏介 质的释放，需个体化用药。 抗胆碱药：降低迷走神经兴奋、减少Ach的释放。 细胞膜稳定剂及抗过敏药：抗变态反应。 糖皮质激素：虽然不能直接舒张支气管，但是对哮喘发作 的多个环节有抑制作用如变态反应、气道炎症、中性粒细 胞和嗜酸性粒细胞的趋化、减少炎性介质的释放、降低

22、血 管通透性、增强2受体反应性。 糖皮质激素的吸入治疗是目前推荐长期抗炎治疗哮喘的最常 用方法。 急性发作期的治疗 治疗目的：尽快缓解气道阻塞，纠正 低氧血症，恢复肺功能，预防进一步 恶化或再次发作，防止并发症。 轻度：每日定时吸入BDP 200500g，出现症状时 吸入短效2受体激动剂，效果不佳时加服2受体 激动剂或茶碱控释制剂。 中度：每日定时吸入BDP 5001000g，规则吸入/ 口服2受体激动剂；若不能缓解可持续雾化吸入 2受体激动剂或口服糖皮质激素（ 短效）。短效）。 缺点：耐受性；缺点：耐受性； 反跳性支气管收缩；反跳性支气管收缩； 心血管副作用大；心血管副作用大； 增加支气管对

23、组胺的敏感趋势增加支气管对组胺的敏感趋势 -药物治疗（药物治疗（GOLD） M受体阻滞剂：受体阻滞剂： 优点：支气管舒张作用最强；优点：支气管舒张作用最强； 维持时间长；维持时间长； 安全性高，对心血管影响小。安全性高，对心血管影响小。 缺点：起效慢。缺点：起效慢。 -药物治疗（药物治疗（GOLD） 茶碱：茶碱： 优点：与优点：与M受体阻滞剂在受体阻滞剂在COPD中中 有协同作用。有协同作用。 缺点：舒张支气管作用弱。缺点：舒张支气管作用弱。 -药物治疗（药物治疗（GOLD） 稳定期COPD中的支气管舒张剂应用 支气管舒张剂在COPD症状治疗中起主要作用； 首选吸入疗法； 选择2受体激动剂、抗

24、胆碱能药物、茶碱或 合用取决于药物的供应和个人对治疗的反应（症状 和副作用） 支气管舒张剂可以按需给药以预防或减轻症状； 长效支气管舒张剂使用更方便； 与单独增加一种支气管舒张剂的剂量相比，联 合用药可提高疗效和降低副作用 规律使用吸入性糖皮质激素仅用于：规律使用吸入性糖皮质激素仅用于： 有症状且经肺功能测定证实对糖皮质有症状且经肺功能测定证实对糖皮质 激素治疗有反应的激素治疗有反应的COPD患者；患者； FEV150%预计值且病情反复发作预计值且病情反复发作 需要使用抗生素和需要使用抗生素和/或口服糖皮质激或口服糖皮质激 素者；素者； -药物治疗（药物治疗（GOLD） 应避免长期全身性的糖皮

25、质激素治疗应避免长期全身性的糖皮质激素治疗 弊大于利弊大于利 -药物治疗（药物治疗（GOLD） 其它药物治疗 抗感染药：内酰胺类、大环内酯类、林可霉素类、 喹诺酮类、四环素类。 平喘药：2受体激动剂（沙丁胺醇、特布他林、 丙卡特罗）；茶碱类；抗胆碱药。 止咳药：中枢性和外周性。 祛痰药：恶心性祛痰药（氯化铵）和黏痰溶解药 （溴己新、氨溴索）。 止咳化痰中成药：复方甘草片、川贝枇杷膏、鲜 竹沥、蛇胆川贝液等。 免疫增强剂：卡介苗、胸腺肽、转移因子等。 第六节 肺血栓栓塞症 肺栓塞（PE）是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其 发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括 肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水

26、栓塞、空 气栓塞等。 肺血栓栓塞症（PTE)为来自静脉系统或右心的血 栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼 吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。 PTE为PE的最常见类型，占绝大多数。肺动脉发生 栓塞后，若其支配区的肺组织因血流受阻或中断 而发生坏死，称为肺梗死（PI）。引起PTE的血栓 主要来源于深静脉血栓形成（DVT）。 临床症状 (1)呼吸困难及气促(8090),是最常见的症状， 尤以活动后明显。 (2)胸痛，包括胸膜炎性胸痛（4070）或心绞 痛样疼痛(412)。 (3)晕厥（1120)，可为唯一或首发症状。 (4)烦躁不安、惊恐甚至濒死感（55）。 (5)咯血（1130），常为小量咯血，大咯血少 见。 (6)咳嗽（2037)。(7)心悸（10