史上最全胃癌从基础到临床

1、 上接食道，下接十二上接食道，下接十二 指肠。位置大约位于人指肠。位置大约位于人 体的左上腹。体的左上腹。 在中医学中，胃是六在中医学中，胃是六 腑的一员，和五脏中的腑的一员，和五脏中的 脾为表里。脾为表里。 是消化道最中最膨大是消化道最中最膨大 的部分，成年人胃容量的部分，成年人胃容量 大约大约1-2L1-2L； 一、储存、消化（一、储存、消化（化学性作用、机化学性作用、机 械性研磨。目的：械性研磨。目的：使食物与胃液充分使食物与胃液充分 混合形成食糜，以利于进一步消化和吸收）混合形成食糜，以利于进一步消化和吸收） 进食后进食后5分钟即开始蠕动，蠕动波分钟即开始蠕动，蠕动波 起自胃体中部，逐

2、步向幽门推进，起自胃体中部，逐步向幽门推进， 频率约频率约3次次/分；分； 二、排空二、排空：（一般水只需：（一般水只需10分钟就从胃排空，分钟就从胃排空， 糖类需糖类需2小时以上，蛋白质排空较慢，脂肪最小时以上，蛋白质排空较慢，脂肪最 慢，混合性食物需慢，混合性食物需46小时小时） 影响因素：影响因素：排空速率与胃内食物量的平方根 成正比，通过壁内神经丛反射和迷走神经调节； 食物机械扩张和化学刺激，蛋白质消化产物 刺激胃窦部G细胞释放胃泌素，胃体和胃窦的 收缩 胃内压蠕动 ，但同时增强幽门括约 肌收缩，综合效应是延缓胃的排空；肠-胃 反射：十二指肠壁化学、渗透压、机械感受器 受刺激后通过神经

3、调节，使胃排空减慢；对胃 酸刺激尤其敏感，小肠PH低至3.5-4.0时即可 发生；胃肠激素，大量食糜，特别是酸级脂 肪进入十二指肠，可引起小肠黏膜释放促胰液 素、缩胆囊素、抑胃胎等，抑制胃的蠕动、延 缓胃排空。（整个过程：交替、间断） 三、神经三、神经- -体液调节：体液调节： 由壁细胞分泌的盐酸能激活胃蛋白由壁细胞分泌的盐酸能激活胃蛋白 酶原、提供适宜的酸性环境；杀死随酶原、提供适宜的酸性环境；杀死随 食物进入胃内的微生物；盐酸进入小食物进入胃内的微生物；盐酸进入小 肠后还可促进胰液、肠液、胆汁的分肠后还可促进胰液、肠液、胆汁的分 泌。泌。 由胃粘膜的表面上皮细胞、胃腺的由胃粘膜的表面上皮细

4、胞、胃腺的 粘液细胞及贲门腺、幽门腺所分泌的粘液细胞及贲门腺、幽门腺所分泌的 粘液中含有多种大分子物质，如蛋白粘液中含有多种大分子物质，如蛋白 质、糖蛋白、粘多糖等，其中糖蛋白质、糖蛋白、粘多糖等，其中糖蛋白 是粘液中的主要组分。粘液分泌后构是粘液中的主要组分。粘液分泌后构 成屏障，有中和胃酸、抵抗胃蛋白酶成屏障，有中和胃酸、抵抗胃蛋白酶 消化胃壁的作用。消化胃壁的作用。 四、吸收功能四、吸收功能 在正常胃组织、胃液中，还在正常胃组织、胃液中，还 存在着一种由壁细胞分泌的存在着一种由壁细胞分泌的 与维生素与维生素B12B12吸收有关的物质吸收有关的物质 （内因子）。内因子与维生（内因子）。内因

5、子与维生 素素B12B12结合，保护维生素结合，保护维生素B12B12 在肠腔内不容易被破坏，还在肠腔内不容易被破坏，还 能吸附在回肠壁的受体上，能吸附在回肠壁的受体上， 有利于回肠上皮细胞对维生有利于回肠上皮细胞对维生 素素B12B12的吸收。缺乏内因子，的吸收。缺乏内因子， 会产生恶性贫血。会产生恶性贫血。 胃左A 胃右A 胃网膜左A 胃网膜右A 胃短A (1) 胃左动脉: 起自腹腔 干，位于胃小弯左侧半。 (2) 胃右动脉: 起于肝固有 动脉，位于胃小弯右侧半。 (3) 胃网膜右动脉: 发自 胃十二指肠动脉，位于胃 大弯右侧半。 (4) 胃网膜左动脉 : 发自 脾动脉，位于大弯右侧半。

6、(6) 胃后动脉: 起自脾动脉末端， 经胃隔韧带至胃后壁。 (5) 胃短动脉: 起自脾动 脉，经胃脾韧带至胃底。 胃的静脉多与动脉伴行。 （6）胃后静脉注入脾静脉。 （5）胃短静脉注入脾静脉； （4）胃网膜右静脉注入肠系 膜上静脉； （3）胃网膜左静脉注入脾 静脉； （2）胃右静脉注入肝门或 肠系膜上静脉； （1）胃左静脉注入肝门静脉； 胃左V 胃右V 胃 网 膜 左 V 胃 网 膜 右 V 胃 短 V 贲门右贲门右 贲门左贲门左 沿小弯侧沿小弯侧 沿大弯侧沿大弯侧 幽门上区幽门上区 幽门下区幽门下区 胃左动脉周围胃左动脉周围 肝总动脉周围肝总动脉周围 腹腔干周围腹腔干周围 脾门脾门 脾动脉干

7、周围脾动脉干周围 胰十二指肠韧带内胰十二指肠韧带内 胰头十二指肠后胰头十二指肠后 肠系膜血管根部肠系膜血管根部 结肠中动脉旁结肠中动脉旁 腹主动脉旁腹主动脉旁 4sa. 4sa. 胃短胃短 4sb.4sb.网膜左网膜左 4d. 4d.网膜右网膜右 110. 110. 下胸部食管旁淋巴结下胸部食管旁淋巴结 111.111.膈上淋巴结膈上淋巴结 1. 1. 交感神经：交感神经：来自脊髓胸段第来自脊髓胸段第 610 610 节，经内脏大神经，至腹腔节，经内脏大神经，至腹腔 神经节。其节后纤维随动脉分支分神经节。其节后纤维随动脉分支分 布于胃，抑制胃的蠕动和分泌。布于胃，抑制胃的蠕动和分泌。 内脏大N

8、 腹腔N节 迷走前干 肝支 胃前支 腹腔支 鸦爪3. 3. 内脏感觉神经：内脏感觉神经：胃的感觉神经胃的感觉神经 纤维分别与交感、副交感同行。现已纤维分别与交感、副交感同行。现已 证实，损伤性感觉伴随交感；功能性证实，损伤性感觉伴随交感；功能性 与副交感同行。与副交感同行。 2. 2. 副交感神经：副交感神经：迷走神经迷走神经前干前干 发出的胃前支和发出的胃前支和后干后干发出的胃后支发出的胃后支 沿胃小弯分布于胃前、后壁，在角沿胃小弯分布于胃前、后壁，在角 切迹处形成切迹处形成“鸦爪鸦爪” 。副交感神经。副交感神经 可增强胃的蠕动，促进胃液的分泌。可增强胃的蠕动，促进胃液的分泌。 Parkin

9、, D. M. et al. CA Cancer J Clin 2005;55:74-108. 世界胃癌年龄调整发病率世界胃癌年龄调整发病率 现现A A型血的人患胃癌的风险是其他血型人的型血的人患胃癌的风险是其他血型人的1.21.2倍。倍。 诱导型一氧化氮合成酶诱导型一氧化氮合成酶 根治HP后胃癌发生情况的Meta分析 胃癌的发生、发展一个长期、慢性、多 种因素参与、多步骤、进行性发展的过 程。 结论：结论： 胃癌胃癌HER2阳性率阳性率10% 38%1-5 胃食管结合部癌高于胃癌，胃食管结合部癌高于胃癌， 肠型胃癌高于弥漫型胃癌肠型胃癌高于弥漫型胃癌2-4 HER2与预后的关系与预后的关系

10、HER受体间形成同受体间形成同/异源二聚体，诱异源二聚体，诱 导酪氨酸激酶活化，引起细胞内信导酪氨酸激酶活化，引起细胞内信 号级联反应，激活下游的号级联反应，激活下游的PI3K-Akt- mTOR 和和Ras-Raf-MAPK-MEK- ERK通路，刺激细胞增殖、分化及通路，刺激细胞增殖、分化及 肿瘤形成肿瘤形成 1.Yano T et al. Oncol Rep 2006;15:65-71. 2. Gravalos C et al. ASCO Gastrointestinal Cancers Symposium 2007. 3.Lordick F et al. Eur J Cancer 20

11、07;5:271. 4. Koeppen HK et al. Histopathology 2001;38:96-104. 5.Jaehne et al. J Cancer Res Clin Oncol 1992;118:474-479. 胃癌发生发展的病理变化过程 早期胃癌内镜分类法：早期胃癌内镜分类法： 早期胃癌肉眼形态 隆起型（I型）早期胃癌 表面隆起型（IIa型）早期胃癌 凹陷型（III型）早期胃癌 混合型早期胃癌 进展期胃癌：进展期胃癌： 进展期胃癌Bormann分型 进展期胃癌（型）：胃体后壁球 形隆起，表面糜烂不平、伴出血 胃癌胃癌 进展期胃癌（型）：胃角巨大癌性溃疡， 基底不平

12、、厚苔，周边环堤样隆起 胃癌胃癌 进展期胃癌（型）：胃角类圆形溃疡， 基底不平结节状，病变向周边浸润 胃癌胃癌 1.1.目前常用的胃癌分期方法主要有两种。日本分期方法最为精细，目前常用的胃癌分期方法主要有两种。日本分期方法最为精细， 该方法根据肿瘤侵犯的精确解剖学范围尤其是淋巴结分站情况而该方法根据肿瘤侵犯的精确解剖学范围尤其是淋巴结分站情况而 制订。另一种方法由美国癌症联合委员会（制订。另一种方法由美国癌症联合委员会（AJCCAJCC）和国际抗癌联）和国际抗癌联 盟（盟（UICCUICC）联合制订，即）联合制订，即AJCC/UICCAJCC/UICC分期方法。分期方法。 2.2.充分的分期需

13、检查至少充分的分期需检查至少1515枚淋巴结。因为它是建立在首次治疗枚淋巴结。因为它是建立在首次治疗 为手术的情况下，而考虑基线情况以及经过术前治疗之后，这种为手术的情况下，而考虑基线情况以及经过术前治疗之后，这种 分期不能反映真实病情。分期不能反映真实病情。 3.3.治疗前分期能够为初始治疗方案的制定提供有价值的信息。大治疗前分期能够为初始治疗方案的制定提供有价值的信息。大 约约50%50%的患者在确诊时已经处于晚期，预后较差。能够预测临床的患者在确诊时已经处于晚期，预后较差。能够预测临床 结局较差的其他因素包括结局较差的其他因素包括: :体力状态较差、存在转移以及碱性磷体力状态较差、存在转

14、移以及碱性磷 酸酶水平酸酶水平100 U/L100 U/L。 4.4.对于局部可切除的胃癌患者，其临床结局取决于疾病的手术分对于局部可切除的胃癌患者，其临床结局取决于疾病的手术分 期。大约期。大约70%-80%70%-80%的患者伴有区域淋巴结受累。阳性淋巴结数目的患者伴有区域淋巴结受累。阳性淋巴结数目 对生存有显著影响。对生存有显著影响。 病理分期： n T4b T4b n研究者们得出结论，可治愈性胃癌（研究者们得出结论，可治愈性胃癌（T2bT2b、T3T3或或T4T4）患）患 者不应进行联合者不应进行联合PANDPAND的的D2D2淋巴结清扫术。淋巴结清扫术。 化学治疗化学治疗 化疗化疗

15、放射治疗放射治疗 年龄：年青病人预后差（发现晚，年龄：年青病人预后差（发现晚， 弥漫型多）弥漫型多） 临床分期：提供重要预后信息！临床分期：提供重要预后信息！ 胃癌的预后胃癌的预后 胃癌患者预后胃癌患者预后55年生存率年生存率 Cancer 2000,88:921-32 进展进展 期胃期胃 癌需癌需 全身全身 治疗治疗 8 8鼓励患者早期活动，预防肠粘连，减少并发症。鼓励患者早期活动，预防肠粘连，减少并发症。 时报时报 告医师处理。告医师处理。 概念：胃部分切除术后残胃和远端空肠正常的运动功能破坏是发生功概念：胃部分切除术后残胃和远端空肠正常的运动功能破坏是发生功 能性排空障碍能性排空障碍。

16、诊断标准：诊断标准： （1 1）术后）术后7 7天仍需行胃肠减压，或者终止胃肠减压进食流质饮食或由天仍需行胃肠减压，或者终止胃肠减压进食流质饮食或由 流质饮食改为半流质饮食后再次出现胃储留症状而需行胃肠减压者。流质饮食改为半流质饮食后再次出现胃储留症状而需行胃肠减压者。 （2 2）胃引流量）胃引流量800ml/d800ml/d，持续时间超过，持续时间超过5 5天。天。 （3 3）经一项或多项检查提示无胃流出道机械性梗阻征象。）经一项或多项检查提示无胃流出道机械性梗阻征象。 （4 4）无明确水、电解质酸碱失衡。）无明确水、电解质酸碱失衡。 （5 5）无引起胃排空障碍的基础疾病，如糖尿病、胰腺炎、

17、结缔组织疾）无引起胃排空障碍的基础疾病，如糖尿病、胰腺炎、结缔组织疾 病等。（病等。（6 6）未应用影响平滑肌收缩的药物，如）未应用影响平滑肌收缩的药物，如654-2654-2、阿托品等。、阿托品等。 1 1、术中清扫小弯侧淋巴结，尤其是贲门右、术中清扫小弯侧淋巴结，尤其是贲门右 及腹段食管游离太高（远端胃）、淋巴、及腹段食管游离太高（远端胃）、淋巴、 脂肪组织清扫过于彻底，造成食管下端的脂肪组织清扫过于彻底，造成食管下端的 迷走神经前、后干完全离断，导致副交感迷走神经前、后干完全离断，导致副交感 神经的支配作用下降；而与之相拮抗的交神经的支配作用下降；而与之相拮抗的交 感神经因解剖位置相对靠

18、后、神经分布相感神经因解剖位置相对靠后、神经分布相 对分散、受损不严重；最终交感神经对残对分散、受损不严重；最终交感神经对残 胃支配处于优势地位，其抑制胃、肠蠕动胃支配处于优势地位，其抑制胃、肠蠕动 和分泌的功能显著增强，导致残胃平滑肌和分泌的功能显著增强，导致残胃平滑肌 持续紧张甚至痉挛，影响胃排空（持续紧张甚至痉挛，影响胃排空（胃神经胃神经 官能症官能症）。胃副交感神经分布（广西医学）。胃副交感神经分布（广西医学 院院4747具尸体解剖观察）：具尸体解剖观察）：1.1.前干（前干（93%93%来源来源 于左迷走）；于左迷走）；2.2.肝支（肝支（1-21-2支，较恒定）；支，较恒定）； 3

19、.3.后干（）主要来自右迷走）后干（）主要来自右迷走）4.4.腹腔支较腹腔支较 恒定；恒定；5.5.胃后大神经胃后大神经3-53-5支（全部缺如者占支（全部缺如者占 29%29%），），临床意义？临床意义？ 高选择性迷走神经切除术： 在胃小弯处将分布于胃前壁 和胃后壁的分支切断，同时 切断至食管下端、贲门壁上 的分支；保留至幽门部的 “鸦爪”。是治疗胃溃疡较 为理想的术式。 2 2、远端胃切除整个胃窦、胃体下半、幽门以及而、远端胃切除整个胃窦、胃体下半、幽门以及而 胃壁体液调节的主要分泌腺和靶器官，体液调节系胃壁体液调节的主要分泌腺和靶器官，体液调节系 统失灵。统失灵。 3 3、幽门切除后，残

20、胃排空阻力下降，胃液及胃内、幽门切除后，残胃排空阻力下降，胃液及胃内 容物过早、过快流入十二指肠及空肠，受胃酸、食容物过早、过快流入十二指肠及空肠，受胃酸、食 盐等理化因素影响，分布于十二指肠及空肠上段的盐等理化因素影响，分布于十二指肠及空肠上段的 化学、渗透压及压力感受器过渡兴奋，交感、副交化学、渗透压及压力感受器过渡兴奋，交感、副交 感神经调节失灵，胃、肠平滑肌持续痉挛、正常蠕感神经调节失灵，胃、肠平滑肌持续痉挛、正常蠕 动减弱或者消失，胃排空阻力增加；动减弱或者消失，胃排空阻力增加； 4 4、胃大部切除术后、胃大部切除术后B-B-式吻合较式吻合较 B-B-式胃瘫发生率高，这可能由于：式胃

21、瘫发生率高，这可能由于： .B-.B-式吻合更符合生理状态，式吻合更符合生理状态， 胃肠运动更协调有关；胃肠运动更协调有关； . B-. B-式手术改变了胃的正常排式手术改变了胃的正常排 空途径，分布于十二指肠降部及乳空途径，分布于十二指肠降部及乳 头部的迷走神经缺乏有效机械刺激，头部的迷走神经缺乏有效机械刺激， 而分布于胃的迷走神经大部已离断，而分布于胃的迷走神经大部已离断， 以上神经反射失灵可引起胃泌素、以上神经反射失灵可引起胃泌素、 缩胆囊素、促胰液素、缩胆囊素、缩胆囊素、促胰液素、缩胆囊素、 血管活性肠肽和胰高血糖素等缺乏。血管活性肠肽和胰高血糖素等缺乏。 胆汁、胰液分泌减少，小肠内胆汁、胰液分泌减少，小肠内PHPH以以 及微环境改变，细