血小板聚集试验临床应用课件

1、血小板聚集试验及其临床应用血小板聚集试验及其临床应用 （PAgT） 中国医大一院 宋鉴清 正常止血机能 凝血机制 抗凝机制 （vessel wall） 凝血系统（coagulation system） 抗凝及纤溶系统（anticoagulation and fibrinolytic） 血小板由巨细胞生成，呈圆盘状血小板由巨细胞生成，呈圆盘状 成熟的血小板成熟的血小板 巨细胞巨细胞 骨髓骨髓 血小板的生成血小板的生成 33% 储存储存 67% 循环中循环中 巨细胞巨细胞 脾脾 储存和循环中的血小板 血小板来自骨髓成熟的巨核细胞 静态下血小板形态 蛋白质 glycoprotein GP 如：GPI

2、a Ib IIb a 代谢产生花生四烯酸、血栓烷A2 磷脂 (TXA2 )、血小板活化因子等 提供催化表面（PF3） 血小板在止血机能中的作用血小板在止血机能中的作用 包膜包膜 静态下血小板形态 膜下：微管与微丝框架 变形 活化 胞浆：血栓收缩蛋白 血凝块缩小、加固 三种特殊颗粒： -颗粒、致密颗粒、溶酶体 血栓形成事件 1.粘附功能（adhesion function） 指血小板具有粘附于血管内皮下胶原及其他 异物表面的能力 需要物质 l GPIb- l vWF l III型胶原 l 纤维结合蛋白（Fn） 血小板功能 指活化后的血小板与血小板之间相互连接的特性, 是指血小板之间 互相黏附，也

3、是血小板的一种重要的止血功能。 2.聚集功能（aggregation function） 粘附与聚集的结果 血小板大量聚集、血小板大量聚集、 粘附于血管破损处粘附于血管破损处 形成白色血栓形成白色血栓 暂时止血暂时止血 3释放功能 ：(release reaction) 指血小板在诱导剂的作用下，将胞浆内特殊颗粒中的内含 物释放出血小板的反应 -颗粒 致密颗粒 溶酶体 与血小板粘附、聚集、炎症反应、创伤修复动脉粥样硬化 等作用有关 4血块收缩功能 血凝块血凝块 血小板血小板 血栓收缩蛋白血栓收缩蛋白 纤维蛋白网纤维蛋白网 收缩收缩 血清被挤出血清被挤出 血块缩小加固血块缩小加固 PFPF3 3

4、提供凝血因子催化表面提供凝血因子催化表面 5血小板促凝活性 血小板止血功能（小结） 维持血管壁的完整性，毛细血管的通透性 粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓 释放活性物质，促进血小板聚集，增强血管收缩 促进凝血过程 血块收缩，形成稳固血栓 诊断步骤诊断步骤 血小板计数 外周血涂片 血小板聚集血小板聚集 出血时间 血小板聚集系指血小板之间相互粘着的能力 血小板膜上存在着ADP特殊受体，ADP可使血小板聚集 ADP主要来源于血管损伤部位，发生血小板粘附后的 损伤组织及红细胞释放的ADP，但主要是由血小板释 放内源性ADP可使血小板聚集 如果血小板释放内源性ADP量不足或不能释放，血小 板就会解聚

5、而恢复正常形态 血小板聚集率的测定 是一种功能性测定,是血小板活化及其释放反应,膜 糖蛋白受体等综合因素的共同表现,是血小板功能 检测的基础基础 在体内血小板参与最初止血机能，在血管受损部位 只要3秒时间产生血小板黏着於受损部位到10秒时 间产生血小板聚集，以达到止血功能 除ADP外，胶原纤维、凝血酶、肾上腺素等 也可使血小板发生聚集并诱发血小板释放内 源性ADP. 在体外实验血小板聚集功能测试使用多种不同诱导试剂（如ADP、 collagen、epinephrine、ristocetin、和arachidonicacid等）用以 诱导血小板产生聚集，并由精密仪器记录其变化过程 由血小板聚集功

6、能异常可检测出因聚集功能低下所造成之出血出血倾向疾 病，或因聚集功能过高所形成血栓血栓，诊断血栓栓塞并发症，如中风， 心梗等疾病的监测，并可提早预防避免发生 可用於如血小板药物学研究，中西药节选抗血小板药物之测定，研究 中医药活血化瘀机理等 血小板聚集血小板聚集 血小板聚集分析仪应用血小板聚集分析仪应用 一、血小板聚集功能异常一、血小板聚集功能异常 聚集功能低下造成的出血倾向疾病聚集功能低下造成的出血倾向疾病 聚集功能过高所形成的血栓聚集功能过高所形成的血栓 二、抗血小板药物的监测二、抗血小板药物的监测 三、血小板功能的研究三、血小板功能的研究 【原理】(比浊法) 血小板粘附后立即发生变形、释

7、放和聚集等一系列的 活化反应；聚集(aggregation)是活化的血小板相互作 用聚集成团的特性 在特定的连续搅拌条件下，富含血小板血浆中加入致 聚剂时，由于血小板聚集，悬液的浊度发生相应的改变， 光浊度的变化通过仪器转为电讯号的变化，在记录仪上 根据描记曲线即可计算出血小板聚集的程度和速度 试剂试剂 二磷酸腺苷(ADP) 肾上腺素(EPN) 胶原蛋白(GOLL) 花生四烯酸(ACA) 瑞斯托霉素(Rist) 聚集试剂将诱导血小板发生聚集 在特定的连续搅拌条件下于富含血小板血浆(PRP)(浓度为 200109/L)中加入诱导剂(肾上腺素、ADP、胶原、瑞斯托霉 素)时，由于血小板发生聚集，悬

8、液的浊度就会发生相应的改 变，比浊时以乏血小板血浆为空白管，光电池将浊度的变化 转换为电讯号的变化，在记录仪上予以记录，根据聚集曲线 可计算出血小板聚集程度和时间 临床医师根据临床需要选择不同诱导试剂，将提供更多有意 义的临床信息 建议至少使用2种诱导剂，特别是胶原胶原和花生四烯酸花生四烯酸 【方法方法】 血小板聚集检测原理 Platelet Rich Plasma (PRP) Aggregate Clumping BaselineLight Transmission IncreasedLight Transmission Aggregating Reagent + 血小板聚集试验血小板聚集试

9、验 【结果】 ADP0.5mol/L时 MAR(最大聚集率) 37.4%14.3% ADP1.0mol/L时 MAR 62.7516.1% 肾上腺素0.4g/ml MAR 67.8%17.8% 胶原0.2g/ml MAR 71.7%16.3% 1.血小板聚集性增加见于手术后，糖尿病，急性心肌梗塞，静脉血栓 形成：青紫型先天性心脏病、肺炎、高-脂蛋白血症，抗体-抗原 复合物反应，肾移植的排异反应，人工心脏瓣膜移植术，多发性硬 化症。口服避孕药，高脂肪食谱、吸烟 2.血小板聚集性降低血小板无力症（Glanzmann病）原发及继发血小 板疾病Bernard-soulier综合症，释放反应异常（贮藏池

10、疾患）， 血管性假性血友病，May-Hegglin异常，Swisscheese病，先天性低 纤维蛋白原血症 3.迁延性及严重肝病，Wilson病、肾病（尿毒症）维生素B12缺乏、 细菌性心内膜炎、抗血小板抗体、术后低纤维蛋白原血症 临床意义临床意义 【注意事项】 一、血小板数血小板数 应固定在200109/L 二、采血前应停服l周下列药品：阿司匹林、潘生丁、肝素、 双香豆素等 三、实验应在3h内完成，过长会降低聚集强度。温度以 1525室温为宜，冷环境中可使血小板外形改变及粘 附、聚集能力增加。比浊测定时宜在37下进行 四、pHpH值值 pH6.88.5可获最佳聚集，低于6.4会使聚集受 抑。

11、抗凝剂EDTA可络合Ca2+，使ADP不能引起血小板聚集， 故应避免使用 五、红细胞混杂、溶血、高脂血症等因素可降低悬液透光度， 因此采血当天禁食高脂食物。操作时应避免混入红细胞 典型的双相波 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 PRPPPP 二期反应二期反应(Release) 初期反应初期反应 试剂加入点试剂加入点 lag 图谱 二磷酸腺苷主要是通过与其受体蛋白相结合而诱导血小板发生聚集反应二磷酸腺苷主要是通过与其受体蛋白相结合而诱导血小板发生聚集反应 通过促进二磷酸腺苷释放及通过促进二磷酸腺苷释放及TXA2TXA2的生成而产生诱导作用的生成而产生诱导作用 通过

12、促进二磷酸腺苷释放及通过促进二磷酸腺苷释放及TXA2TXA2的生成而产生诱导作用的生成而产生诱导作用 药物对血小板的影响 阿司匹林阿司匹林 噻氯匹定（抵克立得）噻氯匹定（抵克立得） 氯吡格雷（波立维）氯吡格雷（波立维） 双嘧达莫（潘生丁）双嘧达莫（潘生丁） 曲克芦丁（维脑路通）曲克芦丁（维脑路通） 其它（中草药）其它（中草药） 有许多药物能够使血小板功能丧失、而造成出血，最常见的机制为干扰有许多药物能够使血小板功能丧失、而造成出血，最常见的机制为干扰 血小板膜或膜上的受体，使其丧失正常功能血小板膜或膜上的受体，使其丧失正常功能 现在全世界已将现在全世界已将Aspirin大量用於心脏病及中风的预

13、防，但在使用大量用於心脏病及中风的预防，但在使用 Aspirin的同时，又担心的同时，又担心Aspirin所造的负面效果所造的负面效果 目前唯一实际可用於目前唯一实际可用於Aspirin药物治疗之监测，就是以药物治疗之监测，就是以Arachidonic Arachidonic Acid-Acid-花生四烯酸为诱导剂测其血小板聚集功能是否正常花生四烯酸为诱导剂测其血小板聚集功能是否正常 阿司匹林对血小板聚集功能的影响阿司匹林对血小板聚集功能的影响 阿司匹林对血小板环氧化酶有抑制作用，环氧化酶是花生 四烯酸合成前列腺素内过氧化物(PGG2、PGH2)和血栓烷 A2(TXA2) 必需的酶。这些物质,

14、特别是TXA2有强大的促血 小板聚集和收缩血管的作用 当服用阿司匹林后,由于这些物质形成减少,因此血小板不 能聚集，阿司匹林可完全而持久地抑制血小板环氧化酶， 导致花生四烯酸转化为TXA2减少，从而抑制TXA2依赖性血 小板激活作用 阿司匹林除了可抑制花生四烯酸诱导的血小板聚集反应外 ，尚可抑制胶原和肾上腺素的聚集并部分抑制二磷酸腺苷 的聚集 阿司匹林对血小板的影响 AspirinCyclo- Oxygenase Arachidonic acid Endoperoxides Thromboxane Synthetase Dense Body TxA2ADP Platelet Aggregati

15、on TxA2 Released 在缺血性脑血管病的二级预防中以由阿司匹林为主的抗 血小板聚集药物的应用比较广泛 阿司匹林可在6个月内使脑卒中患者的症状有所改善， 并使病死率和卒中复发率降低，建议对急性缺血性脑卒 中患者应尽早给予阿司匹林 但在最佳剂量上尚存争议。对于不能耐受阿司匹林或服 用阿司匹林后仍发生缺血者，可选用其他抗血小板聚集 药物，如噻氯匹啶或氯吡格雷 对高危患者的二级预防可选择两种抗血小板聚集药物联 合应用，如阿司匹林与缓释潘生丁、阿司匹林与氯吡格 雷 阿司匹林对血小板聚集功能的影响阿司匹林对血小板聚集功能的影响 长期以来，双嘧达莫作为冠心病、心绞痛的预防和 治疗药物，已为人们所

16、熟知 通过多种机制抑制血小板粘附和聚集 能抑制血小板的粘附性,防止其粘附于血管壁的损伤 部位；抑制血液中的腺苷脱氢酶,减少腺苷分解,并抑 制腺苷再摄取,腺苷含量增加可激活腺苷酸环化酶,使 血小板内cAMP合成增加 抑制磷酸二酯酶,减少cAMP分解；抑制血小板生成 A2(TXA2),并能增加前列腺环素(PGI2)合成与活性,降 低血小板聚集作用。 抑制各种诱导剂诱导的聚集抑制各种诱导剂诱导的聚集 双嘧达莫（潘生丁）双嘧达莫（潘生丁） 血小板糖蛋白血小板糖蛋白b/ a b/ a 受体拮抗剂受体拮抗剂 血小板在心血管疾病中起着十分重要的作用。血小板血小板在心血管疾病中起着十分重要的作用。血小板 糖蛋

17、白糖蛋白GP b/ a GP b/ a 受体拮抗剂可抑制血小板凝集过受体拮抗剂可抑制血小板凝集过 程中的最后途径程中的最后途径, ,达到抑制血小板凝集的作用达到抑制血小板凝集的作用 目前临床上使用的目前临床上使用的GP b/ aGP b/ a受体拮抗剂有受体拮抗剂有3 3 类类: :抗抗 GP b/ a GP b/ a 受体单克隆抗体受体单克隆抗体, ,含含KGDKGD 序列的肽类及含序列的肽类及含RGD RGD 序列的小分子拟肽序列的小分子拟肽, ,即阿昔单抗即阿昔单抗 (Reo2pro) (Reo2pro) 、埃替巴肽、埃替巴肽( Integrilin) ( Integrilin) 和替罗

18、非班和替罗非班( ( Tirofiban) ,Tirofiban) ,这这3 3 种均为静脉制剂种均为静脉制剂 抑制各种诱导剂诱导的血小板聚集抑制各种诱导剂诱导的血小板聚集 主要抑制二磷酸腺苷的聚集主要抑制二磷酸腺苷的聚集 噻氯匹啶和氯吡格雷噻氯匹啶和氯吡格雷 临床应用临床应用 心肺搭桥对凝血机制的影响 各种介入治疗措施皆以损伤或撕裂血管内膜为代价， 同时伴有斑块内高度致凝脂质的释放或暴露，激活血 小板和形成凝血酶，血栓形成的过程与不稳定性心绞 痛相类似 支架的置入只是解决机械方面的问题，诸如弹性回缩， 严重内膜撕裂形成的夹层等，对预防血栓闭塞有利， 但并未消除血栓形成的基础但并未消除血栓形成

19、的基础，反而由于异物刺激诱发 血小板激活和血栓形成，阿司匹林与抵克立得联合抗 血小板治疗能明显降低支架术后的血管事件，便是血 小板发挥作用的一个最好的例证 慢性肺心病患者长期缺氧和二氧化碳潴留是血小板活化 的主要病理生理因素,缺氧使肺泡巨噬细胞释放血小板 激活因子(PAF),导致血小板胞膜蛋白激酶C(PKC)活性明 显升高,从而激活血小板；二氧化碳潴留使机体内氧自 由基大量增加,后者攻击血小板膜,使钙通道开放,钙内 流增加,激活血小板 肺细胞内皮损伤等也使血小板激活。血小板激活释放出 多种收缩血管及凝血活性物质,其中血栓素A2(TXA2) 是 已知最强的促血小板聚集和血管收缩的物质 损伤的血管

20、壁反过来又促进循环血小板的活化,由此形 成恶性循环,所以肺心病患者血小板聚集功能升高,临床 上在常规治疗的基础上应辅以抗凝治疗 用途：监测治疗的效果 肺源性心脏病(肺心病) 对糖尿病的诊断具有一定的意义 据大量资料表明,62%-70%的糖尿病患者的血小板聚集率 升高 其机制是：患者的血小板对血栓烷合成酶抑制剂的敏 感性降低,提示血栓烷合成增加；患者内皮损伤部位前 列环素合成减少或缺如,使得平衡失调；患者常伴血胆 固醇增高,可使肾上腺素对血管敏感性增强,使血小板聚集 性增强 观察有关脑血栓、冠心病患者血凝状态 当血液处于高凝状态，如伴有血管内皮受损或血流缓慢则称 为血栓前状态,它易导致血栓栓塞形

21、成或加重栓塞的病理过 程的发生和发展,引起一系列的疾病 随着生活水平的提高,高血脂、高血压等疾病的发生率大大 提高,而这些因素均能引起血液的高凝从而加重病情及导致 并发症的发生 血小板聚集功能的改变能敏感地发现血栓前状态。有资料显 示脑血栓患者有明显的血栓存在 血小板聚集率明显增高,治疗后症状好转。应对这些高危人 群定期测定血小板聚集功能,对指导治疗和预防心、脑血管 栓塞具有一定意义 恶性肿瘤转移过程恶性肿瘤转移过程 恶性肿瘤常可引起血液成分改变,从而影响血液的流变学 特性,而肿瘤转移经过血液等途径,则更能直接导致血液成 分的变化 发生肿瘤时,由于血液黏滞性增高,血流速度减缓,血管内 红细胞聚集性增加而使血流携带的血小板及转移瘤细胞向 血管壁迁徙,易于形成血小板栓子和癌细胞聚集体 由于癌细