产科麻醉围术期液体管理[专业研究]

1、1 产科麻醉围术期液体管理 广东省妇幼保健院麻醉科 胡祖荣 广东省妇产医院广东省妇产医院 广东省儿童医院广东省儿童医院 全 国 产 科 麻 醉 培 训 基 地 全 国 儿 科 麻 醉 培 训 基 地 产科病人循环生理特点1 麻醉对产科病人的循环影响2 产科麻醉围术期液体管理3 G10w 妊娠末期 血液成分构成 血浆增加40%60%，RBC增加 10%15%-稀释性贫血状态 凝血因子、Fbg明显增多-血液 高凝状态 血容量回归 分娩后的48h 增加最大增加最大 逐渐增加逐渐增加 妊娠期心血管系统和血液系统改变 G10wG2030w 妊娠末期 开始增加 增加最大 逐渐增加 心输出量 每次子宫收缩，

2、可增加CO 20%30% CO在产后最初阶段达峰值，可 超出产前值80%100% 临产后CO变化更大 孕酮和子宫增大 产生的机械性压迫 心排量增加 泌尿 系统 妊娠期泌尿系统改变 BUN、Cre、UA的清除率均升高 肾血流增加75%、GFR增加50% 肾小管对Na+的重吸收：过滤Na+ 负荷显著增加；仰卧位时可使Na+ 排泄下降60 液体及容积的平衡涉及有关激素如 抗利尿激素、醛固酮的上升及血浆 蛋白的下降 产科病人循环生理特点1 麻醉对产科病人的循环影响2 产科麻醉围术期液体管理3 产科麻醉的生理改变 术前禁饮禁食脱水、低血糖、低血压 仰卧位低血压综合症膨大的子宫压迫下腔静脉、腹主动 脉、髂

3、动脉回心血量骤减COBP 椎管内麻醉-交感神经阻滞外周血管扩张BP 全身麻醉外周血管扩张BP 术中失血失液循环血量减少BP 胎儿取出腹腔压力骤减大量血液聚集于腹腔回心血 量骤减BP 子宫收缩后大量的血液又被挤回心脏心脏负荷加重 母体-胎盘-胎儿单位 Mom 意识障碍 恶心呕吐 呼吸暂停 心跳停止 缺氧 酸中毒 神经学损伤 Baby 胎儿循环依赖母体循环！ 产科病人循环生理特点 1 麻醉对产科病人的循环影响2 产科麻醉围术期液体管理3 麻醉后低血压 平均动脉压比麻醉前基础值降低 30%或收缩压绝对值90mmHg 左侧卧位、头低脚高位、头高脚高位 麻黄碱、去氧肾上腺素、甲氧明等 晶体液 胶体液 产

4、妇低血压的预防和治疗 左侧卧位，左倾2025 作用有限，因人而异 是防治剖宫产手术中低血压的重要手段 改变体位 -激动效应全身血管阻力BP -激动效应心输出量和心率 易通过胎盘，并通过-激动效应刺激胎儿代谢，可 能会造成胎儿PH值下降，出现代谢性酸中毒 麻黄碱 血管活性药物 1-激动效应全身血管阻力BP 迷走神经反射性兴奋HR 高浓度甲氧明具有阻断受体作用 去氧肾上腺素预防割宫产低血压的发生安全、有效， 同时可降低产妇恶心、呕吐的发生率，且不会引起 胎儿酸血症 去氧肾上腺素 、甲氧明 血管活性药物 血管活性药可以减轻产妇低血压，但对胎儿不利 -减少子宫血流量 -导致胎儿酸中毒 -导致胎儿缺氧

5、母亲与胎儿安全兼顾，在剖宫产中应用血管活性药进 行产妇低血压的防治并不是最佳治疗方案 美国ASA推荐用容量治疗替代血管活性药物 麻醉容量治疗的目标 提供每日基础液体需要量 维持正常的血容量和血液动力学稳定 补偿细胞间质和细胞内的液体流失 改善微循环 维持适当的血浆胶体渗透压 防止/减缓凝血系统的激活和创伤引起的血液高凝状态 防止自由基导致的细胞缺血再灌注损伤 保证足够的氧运输 促进利尿 产科麻醉容量治疗 主要目标：维持足够的组织灌注！ 维持正常血容量及血液动力学稳定 改善微循环 防止/减缓血液高凝，预防血栓风险 术中大失血后循环的缓冲作用 产科麻醉常用扩容液 液体种类特点及功能 葡萄糖液 补充

6、水分、供给热量、不能扩容 林格液含NaCl、KCl、CaCl2、Cl含量高，过量致高氯血 症，外周水肿 乳酸纳林格液电解质浓度接近细胞外液，但可导致外周水肿 白蛋白目前临床已不用于扩容，仅用于纠正低蛋白血症 右旋糖酐中分子（D70）扩容；低分子（D40）改善微循 环；过量易引起低蛋白血症和出血倾向 明胶 有扩容和渗透性利尿作用，有过敏反应 羟乙基淀粉 血浆停留时间长，有组织蓄积性和剂量限制 晶体液 胶体液 分子量 1nm 等张晶体液 部分扩充血管内和血管外间隙 等张胶体液 主要扩充血管内间隙 l 细胞外间隙扩容剂 l 可以平衡电解质成分 l 具有缓冲效能 l 快速排除体外 l 维持尿量 l 价

7、格低廉 优点缺点 晶体液 血浆扩容作用有限 降低血浆胶体渗透压 组织水肿的风险 血管内间隙扩容剂 等容量扩充血容量 血管内停留时间长 快速复苏 维持血浆胶体渗透压 组织水肿轻 优点缺点 胶体液 半衰期不同 电解质含量不同 影响凝血系统功能 组织内堆积 对肾脏功能的副作用 过敏反应的风险 价格贵 病例分析 孕妇，孕1产0孕39+周，65kg，平素体健， 拟行剖宫产术 此孕妇术中如何进行液体管理？ 病例1 矛盾？！ 妊娠末期血容量增加 组织水肿? 血液高凝 保守输液 血栓风险？ 积极扩容 1996-2010年全国孕产妇主要死因别死亡率及变化趋势 剖宫产术中补液 补液原理：以维持循环稳定为目标 监测

8、指标：血压、心率、尿量、皮温色泽、精神状态 补液量：10001500ml 预防血栓！ 晶体液过量可使用利尿剂快速排出体外 剖宫产术后补液问题 术后补液依据个体术中失血量、羊水量、尿量、术中补 液量及术后丢失量（短暂禁食禁饮、排汗）等来判断 预防术后盆腔以及下肢的深静脉血栓形成 含抗生素液体的使用 控制液体速度不会造成水肿和心衰 留置导尿管24h 警惕胶体液的过敏反应 孕妇, 39岁, 身高147cm，体重120kg， 因停经34+2周, 全身浮肿，心慌气短一天以重度妊高征合并心衰入院， 手术前禁食3h 查体：HR130bpm, RR40bpm，面罩吸氧8L/min，SpO2 90%， 血压因无

9、合适袖带未测量。强迫半卧位 胸片提示：双肺水肿，双侧胸腔积液 病例2 心脏彩超结果 麻醉选择？/ 危险因素？ 强迫半卧位 肥胖 饱胃 重度子痫前期 左心衰 全身麻醉 积极扩容保守输液？！ PIH患者液体治疗的争议 先兆子痫患者比 较正常患者少 （500-600ml） 血容量 下降 血液 浓缩 重要器官灌注不 足，缺血、缺氧 白蛋白 外渗 组织液增多 妊娠期高血压的病理生理 加强容量治疗与心衰 本质上并不矛盾! 只有维持充足有效的循环血容量，才能保证足够的心排血量 麻醉后血管充分扩张，如不进行有效地扩容，可能会出现严重 的循环抑制 胎儿娩出时，腹压急剧下降，外周血管反射性扩张，可能会出 现循环进

10、一步抑制 在补充血容量的同时应合理使用血管活性药 困难气道应急设备 预防反流误吸措施 血管活性药物备用 直接动脉测压：BP 210/118mmHg 右颈内静脉穿刺，建立可靠静脉通道 麻醉诱导前处理 麻醉处理 吸入诱导 麻醉机预充后，8%七氟醚（8L/min） 瑞芬太尼：首剂1g/kg，维持0.2g/kgmin 罗库溴铵0.6mg/kg 气管插管 麻醉维持 七氟醚0.81MAC 瑞芬太尼：维持0.2g/kgmin 麻醉诱导后BP逐渐下降 加快补液（胶体液） 持续输注多巴胺5ug/kg.min 出胎前嘱术者缓慢吸出羊水，加快补液同时增 大多巴胺输注速度 出胎后腹部沙袋加压，减慢补液速度及多巴胺 输

11、注速度，予以强心、利尿等治疗 麻醉处理 出胎后麻醉维持 咪达唑仑3mg + 舒芬太尼30g 瑞芬太尼 0.15g/kgmin 丙泊酚 6mg/kgh 术中BP105-149/60-87mmHg，HR107-130bpm；出血200ml， 尿量500ml；补液胶体液1000ml，勃脉力500ml 术毕带气管导管送返MICU 麻醉处理 新生儿Apgar评分：1min 4分 行气管插管送新生儿科 产科出血 1996-2010年全国孕产妇死亡率变化趋势 1996-2010年全国孕产妇死亡率变化趋势 孕产妇主要疾病死亡率(1/10万)和顺位 1996-2000年2001-2005年2006-2010年

12、城市农村城市农村城市农村 第1位 产科出血 (7.1) 产科出血 (39.5) 产科出血 (6.7) 产科出血 (27.7) 产科出血 (6.0） 产科出血 (9.6) 第2位 羊水栓塞 (5.2) 羊水栓塞 (10.4) 妊高症 (3.1) 羊水栓塞 (6.5) 羊水栓塞 (2.5) 心脏病 (3.7) 第3位 妊高症 (3.2) 心脏病 (5.5） 羊水栓塞 (2.5) 心脏病 (5.3) 妊高症 (2.1) 羊水栓塞 (3.2) 产科出血 仍是我国孕产妇死亡第一位死因！ 且90%为可避免死亡！ 剖宫产术出血量及平均产后出血量高于阴道分娩者 产科急症：失血性休克 妊娠病人能够耐受的失血量最

13、多达到血容量 的15%而不出现症状和生命体征的改变 当失血量超过1500ml时血流动力学改变开始出现 血容量丢失 有效循环血量减少 细胞代谢紊乱和功能不足 组织灌注不足 多器官功能障碍综合征 MODS 失血性休克 未控制出血的失血性休克病人死亡 原因主要是大量出血导致严重持续 的低血容量休克甚至心跳骤停 产科出血性休克早期诊断 低灌注 临床表现 神智改变 皮肤湿冷 SBP90mmHg或脉压差20mmHg 尿量0.5ml/（kgh） 心率100bpm CVP5mmHg或PAWP8mmHg 一般监测 1皮温与色泽 2心率、血压 3尿量 4精神状态 血流动力学 1ABP 2CVP和PAWP 3CO和

14、SV 全身灌注指标 DO2、VO2、血乳酸、SvO2或ScVO2 局部组织灌注 胃黏膜内pH 值（PHi）与PgCO2 氧代谢监测 循环 监测指标 监测监测 产科出血急症处理推荐物品 大孔径静脉导管 液体加热器 备血 温毯 快速静脉输液和输血的设备，包括（但不仅限于） 手压式输液袋、手动充气式压力袋和自动输液装置 ASA 产科麻醉指南，2007 处理关键点 充分 液体复苏 实验室 检查 循环 指标监测 液体复苏的最初目标： 维持血压高于正常下限以保证充足的组织灌注 关注点 电解质平衡 稀释性凝血功能障碍 DIC 产科出血输血 输血目的：增加血液携氧能力 输血指征： Hb 7.08.0g/L K

15、arpati等报道：对于产科病人，因产后出血和低血容量 性休克而入ICU病房的病人中，约有50%发生心肌缺血 出现心肌缺血的危险因素包括：Hb6.0g/L、 SBP88mmHg、DBP50mmHg、HR115bpm 大量失血和输血 定义：输注10单位的PRBC 大量失血时应注意补充凝血因子 推荐： 血小板低于50109/L应该给予血小板； INR或APTT延长应给予FFP，Fbg 80mg/dl应给予冷沉淀 推荐： 在积极进行容量复苏状况下，对于存在持续性低血压的低血容 量休克病人，可选择使用血管活性药物 低血容量休克的病人一般不常规使用血管活性药，研 究证实这些药物有进一步加重器官灌注不足和

16、缺氧的 风险。临床通常仅对于足够的液体复苏后仍存在低血 压或者输液还未开始的严重低血压病人，才考虑应用 血管活性药与正性肌力药 血管活性药物 肠粘膜屏障功能的保护 推荐： 保护肠黏膜屏障功能，减少细菌与毒素易位，是低血容量休克保护肠黏膜屏障功能，减少细菌与毒素易位，是低血容量休克 治疗和研究工作重要内容！治疗和研究工作重要内容！ 失血性休克时胃肠道黏膜低灌注、缺血缺氧发生得 最早、最严重 胃肠黏膜屏障功能迅速减弱，内毒素易位机会增加 肠道是应激的中心器官，肠黏膜的缺血再灌注损伤是 休克与创伤病理生理发展的不利因素 推荐： 严重低血容量休克伴低体温的病人应及时复温，维持体温正常 严重低血容量休克常伴有 顽固性低体温、严重酸中毒、凝血障碍 低体温 (35) 血小板的功能 凝血因子活性 纤维蛋白形成 严重出血危险性 体温控制 液体复苏 病因治疗 输血治疗 血管活性药与正性肌力药 肠粘膜屏障功能保护 循环酸中毒和体温 处理综合考量 病例分析 孕妇，31岁，孕2产1孕36+3周，68kg，平素体健 入院诊断：中央