化脓性脑膜炎(2)

1、 神经肌肉系统疾病 化脓性脑膜炎 王华教授 中国医科大学第二临床学院儿科 定义 化脓性脑膜炎是指各种化脓性细 引起的软脑膜的炎症。是小儿时期常见 中枢神经系统急性感染性疾病，以婴幼 儿发病居多。典型的临床表现为：发热、 头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性及脑脊液 改变。 病原菌 :新生儿和v2个月婴幼儿：以革兰阴性细菌（大 肠杆菌和绿脓杆菌），B组溶血性链球菌，金黄 色葡萄球菌，偶见b型流感嗜血杆菌； :出生3个月3岁儿童：常见的致病菌有流感嗜 血杆菌、肺炎链球菌、脑膜炎双球菌； :411岁儿童：流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、金 黄色葡萄球菌、脑膜炎双球菌； :12岁儿童：脑膜炎双球菌、肺炎链球菌。 发病

2、易感因素 机体免疫状态 (1) 先天性免疫缺陷：如：年龄幼小，先天性 免疫球蛋白、补体和备解素系统缺陷、脾功能 亢进； (2) 获得性免疫缺陷：如：长期使用肾上腺皮 质激素、免疫抑制剂、患有慢性消耗性疾病 神经系统畸形 (1) 先天性：皮肤窦道、脑脊液鼻漏、脑脊液 耳漏、脑脊膜膨出； (2) 获得性畸形：脑脊液漏、颅骨骨折 感染途径 A血行感染 淋巴感染 A邻近组织感染或直接感染 化脑的流行病学 发病年龄：1个月5岁儿童 发病季节：小婴幼儿全年发病；3个月 以上儿童以冬春季多见 常见细菌：大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、 流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、 脑膜炎双球 前驱疾病：上呼吸道感染、腹泻、皮肤 及

3、脐带感染、泌尿系统感染 化脑的病理改变 全部脑组织表面和脑底、脑沟、脑裂、基底池、 软脑膜和蛛网膜以及脊髓表面均有不同程度的 充血、炎性渗出物覆盖 广泛的血管痉挛、血管周围及内膜下的炎性中 性粒细胞浸润，重者可有血管壁坏死而出血 評胞缺氧缺血、砒、坏死或脑梗塞、脑软 脑细胞和间质水肿以及颅内压增高，5%发生 脑脊液在脑室系统内流动受阻和蛛网膜绒毛重 吸收脑脊液障碍 细菌一软脑膜一局部炎症 静脉血管 发病机制 轻症 III/ 重症 脑膜脑室管膜炎脑积水失明失聪 硬膜下积液 畀炎 I 肢体瘫痪、癫痫发作 智力低下 化脓性脑膜炎的临床表现 化脑的一般典型临床表现 / 一般感染中毒症状 颅内压增高 (

4、1)临床症状：头痛、呕吐 (2)体征：前因膨隆、颅缝增宽、球结膜 水肿、视乳头水肿等 脑膜刺激征阳性 Kernig 征、Brudzhiski 征、颈强 /限局性神经系统体征 不同年龄化脓性脑炎患儿临床表现 2个月内小婴幼儿 一般感染中毒症状：不典型，类似败血症症状。 T可正常、降低、升高，呼吸暂停、呕吐。 颅内压增高：前因膨隆、颅缝开大、 脑膜刺激征：不典型，较晚期阳性 限局性神经系统症状：脑性尖叫、惊厥发作 表现为微小发作，有时表现为全身性发作 不同年龄化脓性脑炎患儿临床表现 3个月3岁患儿 一般感染中毒症状：上呼吸道感染、胃肠道感染症状 颅内压增高：前冈膨隆、颅缝开大、头痛、呕吐 脑膜刺激

5、征：60%以上患儿阳性 限局性神经系统症状：易激惹、嗜睡、肢体活动 碍、昏迷 不同年龄化脓性脑炎患儿临床表现 4岁以上化脓性脑炎患儿 一般感染中毒症状：上呼吸道感染、胃肠道感染症状 $颅内压增高：头痛、呕吐 脑膜刺激征：绝大多数患儿阳性 尸 限局性神经系统症状：嗜睡、肢体活动碍、昏迷 癫痫发作 实验室检查 11外周血象：白细胞总数增高20 xl09/L,中性 粒细胞为主，80%以上，有时 可见中毒颗粒 U脑脊液检査： I 压力：增高，40滴/分 细胞数：增多，1000 xl06/L,中性粒细胞 为主 糖含量：降低，常l.lmmol/L 蛋白定量：增高 病原学检査：细菌涂片、培养可找到目的病源

6、实验室检查 勺其他实验室检查： 1）血培养 2）脑脊液其他检查： 对流免疫电泳 酸颗粒凝集法 C-反应蛋白测定 细胞因子测定 U神经影像学检查： CT、MRI 化脓性脑膜炎的诊断 临床症状及体征 辅助检查 1）外周血象 2）脑脊液：十分重要 3）其他实验室检查 4）神经影像学检查 腰椎穿刺适应症 各种CNS炎性病变 脊髓病变 脑血管病变 颅内肿瘤 照影检查 协助治疗 腰椎穿刺禁忌症 穿刺部位皮肤感染 穿刺部位脊髓先天畸形 颅内占位病变，如后颅窝占位病变、枕 骨大孔处占位病变 严重颅高压、脑疝前期 机体危重状态 病毒性脑膜炎 1）全身感染中毒症状不重。 2）脑脊液外观清亮，细胞数可自0-数百个，

7、以淋巴细 胞为主，糖及蛋白质含量多正常，细菌学检查阴性 结核性脑膜炎 1）多数起病较缓。 2）常有结核接触史和肺部等处结核病灶。 3）脑脊液外观呈毛玻 璃状，细胞数多V500个，以淋巴 细胞为主（早期可有短时期中性粒细胞为主），糖含 量减少，蛋白含量增高；涂片无化脓性细菌可见， 抗酸染色可找到结核菌，细菌培养或动物接种可进一 步证实。 鉴别诊断 脑膜炎双球菌脑膜炎 1）该类化脓性脑膜炎具有流行性，属于我国 法定传染病，需及日寸诊治并采取预防措 施。本病多在冬、春季节发生。 2）皮肤多有出血点或瘀斑，涂片可找到脑膜 炎双球菌。 3）脑脊液呈化脓性脑膜炎改变。 Mollaret脑膜炎 1）病因不明

8、，反复多次发生的无菌性脑膜炎。 2）脑脊液中可找到Mollaret细胞，无阳性细菌 学检测结果， 3）肾上腺糖皮质激素治疗有效。 硬脑膜下积液 发病率：约30 %化脓性脑膜炎病儿发生硬膜下 积液，其中85%90%可无症状。 好发年龄：1岁以内婴儿患者 病原菌：流感嗜血杆菌脑膜炎、肺炎链球菌较多 诊断标准: 治疗中体温不退，或热退数日后复升; 病程中出现进行性前冈饱满、颅缝分离、头冃 增大、呕吐、惊厥、意识障碍等; 颅骨透光检査（颅骨透照试验）阳性；必要时 硬膜下穿刺放液，积液大于2ml,蛋白质定量大 于0. 4g/L,常规检查和涂片找到细菌或无细菌; CT、MRI检查见硬膜下积液特征。 脑性低

9、钠血症 病因：炎症累及下丘脑和垂体后叶，导致 抗利尿激素不适当分泌； 发病率：30%50%患儿可发生, 临床表现：低钠血症、血浆渗透压降低、 脑水肿、低钠性惊厥、意识障 碍、甚至昏迷。 脑室管膜炎 病因：诊断、治疗不及时的革兰阴性杆菌感染; 临床表现： 诊断：1) 2) 持续发热，惊厥频繁、严重颅内压 增高、意识障碍、感染中毒症状重； 脑室穿刺检査：白细胞数50 x 106/L、 糖vl. 6mmol/L、蛋白质400m/L； CT、MRI检查：脑室稍扩大。 脑积水：交通性或非交通性脑积水。 其他： 耳聋、失明、继发性癫痫、智力发育障碍。 般治疗 病初密切观察各项生命体征、意识、瞳孔等; 保证

10、热卡、蛋白质、脂肪、水、电解质平衡。 对症治疗 退热 控制惊厥及惊厥持续状态发作 降低颅内压，预防发生脑疝 激素疗法 适应症：严重颅内压增高；内毒素性休克; 大肠杆菌性脑膜炎 用 法：在有效抗生素治疗下，每日静脉注射 地塞米松0.6mg / kg/d町，共35天 抗生素治疗 抗生素治疗用药原则： 1）及早采用抗生素静脉注射治疗； 2）早期、足量、长程 3）脑脊液细菌培养阳性时，应选 敏感、有效、可穿透血脑屏障的高脂 溶性低分子量抗生素； 4）病原菌不明时，选用广谱抗生 素、或二种抗生素 抗生素治疗选择 病原菌明确 流感嗜血杆菌: 氨节青霉素、氯霉素、头抱曲松钠(ceftriaxone) 肺炎链

11、球菌: 头抱嗟肪钠(cefotaxime) 头抱咲辛钠(cefuroxine) 青霉素-G、头抱嗟厉钠、头抱曲松钠、万古霉素 脑膜炎双球菌；青霉素G 大肠杆菌: 头抱廛防钠(cefotaxime) 丁氨卡那霉素 金黄色葡萄球 乙氧蔡青霉素(nafcillin).氨基糖昔类、头抱廛肪 钠、头抱咲辛钠、万古霉素、利福平 新生丿L脑膜炎：氨节青霉素、氨基糖昔类、头抱咲辛钠、丁氨卡那霉 素、头抱曲松钠 病原菌不明 氨节青霉素、青霉素-G、头抱曲松钠、头抱廛肪钠 抗生素治疗 抗生素治疗疗程 流感嗜血杆菌、肺炎链球菌: 2周 46周 般病原菌: 大肠杆菌: 抗生素治疗停药指征 体温平稳45天 临床体征消失

12、 脑脊液检查正常 达到抗生素治疗疗程 预防 加强卫生知识宣传，预防感冒、 腹泻等感染、 抗生素类药物; 流感嗜血杆菌脑膜炎患儿V4岁小儿接触者应 服用利福平4天，每日20mg / kg； 脑膜炎双球菌脑膜炎患儿的接触者均应使用 利福平（每日20mg / kg）,或磺胺类药物； 被动免疫预防：脑膜炎双球菌荚膜多糖疫苗, 可在流行地区接种。 神经肌肉系统疾病 病毒性脑炎 王华教授 中国医科大学第二临床学院儿科 定义 病毒性脑炎、脑膜炎是指 由各种病毒引起的脑实质或 脑膜的炎症。 病因 只在人与人之间传播的病毒 传染病病毒：腮腺炎病毒、水痘病毒、风疹病毒 肠道病毒： 约占80%以上，包括柯萨奇B5、

13、 埃可病毒4、6、9. 11型等 疱疹病毒： 单纯疱疹病毒、带状疱疹病毒、EB 病毒、巨细胞病毒； 呼吸道病毒：腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感及 副流感病毒； 微小病毒 虫媒病毒：约占5%，流行性乙型脑炎病毒 经过温血哺乳类传播的病毒：狂犬病病毒、淋巴脉络丛脑膜 炎病毒 流行病学 1）发病季节：肠道病毒感染、乙型脑炎多 在夏季发生 2）地理: 不同国家地区流行病毒不同 3）接触动物：人类虫媒病毒是通过携带 病毒的蚊、虱等叮咬而致病 4）前驱感染：直接接触感染或病前有过疱 疹病毒感染史。 病理改变 A脑膜充血; A脑膜及血管周围有单核、淋巴和浆细胞浸 询； 血管内皮细胞及周围组织坏死； A神经髓鞘

14、变性以及神经元破坏。可见严重 脱髓鞘改变。 发病机制 感染途径: 嗅神经 -淋巴管 血性感染 发病机制: 病毒迅速增殖，直接破坏神经组织； 患者神经组织对病毒抗原的剧烈反应导致的 脱髓鞘病变和血管及血管周围损伤、及其所 造成的供血不足。 临床表现 （一）病毒性脑膜炎 （二）病毒性脑炎 1. 般急性全身感染征候: 发热、 头痛、鼻咽 炎、腹痛、恶心、呕吐等; 2 意识改变：嗜睡、昏睡、昏迷 3 精神、行为异常：木僵状态及异常动作 4 局限性神经系统体征：惊厥发作、急性横贯 性脊髓炎、多发神经根炎、急性小儿偏瘫, 脑干颅神经核受累和急性小脑共济失调等。 临床分型 昏迷型 偏瘫型 癫痫型 脑瘤型 小

15、脑型 精神障碍型 实验室检查 脑脊液检查 压力：增高，常超过60滴/分 外观：清亮透明 细胞数：白细胞总数为0-106/L,分数：病初以 中性粒细胞为主，以后以淋巴细胞为主 蛋白质：大多正常或轻度增高 糖含量: 正常 涂片：无细菌发现 实验室检查 病毒学检查: 病毒分离：大便、咽分泌物和脑脊液性脑 病毒培养： 病毒接种： 血清学检查：病毒抗体测定、中和抗体测定 脑电图：弥漫性慢波增多 神经影像学检查：CT、MRI 诊断 前驱感染史 临床症状、体征 脑脊液改变 脑电图 神经影像学检查 鉴别诊断 部分治疗过的化脓性脑膜炎 支原体脑炎 Mollaret复发性无菌性脑膜炎 中毒性脑病 癫痫 治疗 一般治疗对症治疗 保证水、电解质、