降低护士给药错误的发生率

1、降低护士给药错误的发生率 降低护士给药错误的发生率 圈背景 圈圈 名：点点圈（名：点点圈（DDQDDQ） ：2016年7月 圈圈 成成 员：员：8 8名，主管名，主管3 3名，护师名，护师3 3名，护士名，护士2 2 名名 使使 命：命：维护科室用药安全。收集给药维护科室用药安全。收集给药 错误相关错误相关 资料，参加相关不良事件的分析讨论及改进资料，参加相关不良事件的分析讨论及改进 措施，严格执行给药相关制度，保障患者安全及提高满措施，严格执行给药相关制度，保障患者安全及提高满 意度意度。 2 降低护士给药错误的发生率 圈 徽 意 义 在日常护理工作中给药最多的环节就是清点，在日常护理工作中

2、给药最多的环节就是清点， 我们以我们以“点点圈点点圈”的第的第 一个拼音字母一个拼音字母DDQDDQ作为我们圈的名字作为我们圈的名字, ,简单易记，也提醒大家要多多点查。下简单易记，也提醒大家要多多点查。下 面的红色爱心提醒大家要多多用心面的红色爱心提醒大家要多多用心。 3 降低护士给药错误的发生率 谭景良 余敏 刘久艳谭姝姝 陈雪 张贻箭 圈长圈长： 黄亚艺 助理： 聂红英 4 降低护士给药错误的发生率 主题选定 用药安全 医院 患者安全目标 最重要内容之一 患者 基本权利 科室 保障安全 提高工作效率 护士 提高患者满意度 减少差错发生 5 降低护士给药错误的发生率 拟 定 计 划 根据8

3、、9月份现状把握整改 相应措施，于10月、11月对 比实施 6 降低护士给药错误的发生率7 降低护士给药错误的发生率 给药错误类型统计 8 降低护士给药错误的发生率 本科2016年8-9月 常见用药错 误统计 9 降低护士给药错误的发生率 平 湖 内 科 2 0 1 6 年 8 - 9 月 给 药 错 误 统 计 图 10 降低护士给药错误的发生率 主要原因分析主要原因分析 给药错误给药错误 药物错误药物错误 给药时间错误给药时间错误 患者错误患者错误 给药剂量错误给药剂量错误给药途径错误给药途径错误遗漏遗漏 未用两种以上的方法识别患者 相似药未仔细查对药名 未仔细查对治疗单 处理医嘱未仔细核

4、对，病历和治疗单不一致 对药品性能及常用量不熟悉 未评估患者 缺乏药品知识 缺乏工作经验 患者依从性差 未评估患者 对药物性能不了解 未仔细查对医嘱 执行口头医嘱未经确认 未携带发药本（单）发药 患者外出，未及时联系患者 未发药物未交班 漏执行医嘱 未仔细核对医嘱 健康教育不到位 转床患者信息未及 时更新 多规格药物标注不清楚， 惯性思维 实习生单独给药， 未查对治疗单上的用法 补开药，漏打印发药单 11 降低护士给药错误的发生率 真 因 归 类 拟 定 对 策 提高查对制度提高查对制度 的执行准确度的执行准确度 未严格查对给药单、治疗单 未携带治疗单，给药单 查对不严谨 看似药未仔细查对 护

5、士的主观护士的主观 能动性能动性 外出患者未落实给药并无交班 放任实习生单独发药 余药无人管理查对 提高护士给提高护士给 药指导的完药指导的完 整性整性 护士对药品性能不熟悉 缺乏经验，不知道指导内容 未遵医嘱指导用药 12 降低护士给药错误的发生率 目 标 设 定 月均次月均次：本科每月给药错误平均值为11.5次（依据8-9月统计 计算而来） 根据柏拉图80/20法则，和8名圈员讨论，共同认为给药时间错 误、药物错误、患者错误及给药剂量错误为给药错误的主要原因， 4者主要累计影响度为82.61%。并投票得出圈能力为90%。 目标值=11.5-11.5X82.61%X90%2.95 13 降低

6、护士给药错误的发生率 目 标 值 （ 次 / 月） 降幅降幅74% 11.5 2.95 14 降低护士给药错误的发生率 给 药 错 误 的 可 持 续 改 进 P 计划计划 D D 实施实施 C 检验检验 流程标准化流程标准化 检查经常化检查经常化 损害最低化损害最低化 15 降低护士给药错误的发生率 PD CA 16 降低护士给药错误的发生率 PD CA 17 降低护士给药错误的发生率 PD CA 18 降低护士给药错误的发生率 患者在 口服药集中发药标准化：口服药集中发药标准化： 领药到病区 两人将发药 单与病历核对 无误 以责任组为 单位分领药 物；两人核 对 联系医生， 纠正错误 有错

7、 携发药单发药， 做好给药查对制 度 发药给患者或者陪伴， 做好用药指导。 请假外出的，电话联系患者 及时领药，做好用药指导。 将未发药物集中收纳于办公 处，做好交班 患者未在病房 返回 注：未发药品的清点注：未发药品的清点 工作由最后发药护士工作由最后发药护士 执行，交班工作由各执行，交班工作由各 责任组自己执行。责任组自己执行。 19 降低护士给药错误的发生率 医嘱 办公室处理 通知责护 责护完善病历相关， 记录单、治疗单、输 液卡、长期输液单、 一览表 责护床旁交接:病 情、治疗、管道、 药品、物品 准备好床单元责 护转送患者及转 移床头卡 转床流程转床流程 向转床患者宣教：头2天 提醒

8、给药护士为刚转床 患者，避免给药错误 20 降低护士给药错误的发生率 查对 评估告知 再查对 给药 口服给药流程口服给药流程 医嘱、床号、姓名 性别、年龄及药品 年龄、病情合作能力 过敏史、理解接受能力 药物相关知识知晓度 对象对象：患者或家属 内容内容：药物的作用 副作用、用法、用 量、注意事项、常 见不良反应 姓名、性别、年龄、床号 药名，用法、用量 21 降低护士给药错误的发生率 对 比 图 降幅49% 通过戴明循环我们的给药错误持续改进工作在11月底进行统计给药错误为3例， 月均发生率1.5次/月。改进工作达到目标，针对仍有缺陷的部分，我们将进行 下一个戴明循环。 22 降低护士给药错误的发生率 平湖内科给药持续改进后柏拉图平湖内科给药持续改进后柏拉图 2016年年10-11月月 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 给药时间错误 遗漏 给药剂量错误 患者错误 药物错误 给药途径错误 其他 0 20 40 60 80 100 120 发生例数 累计百分比