巡讲FinalAdaptivCRT介绍及临床获益

1、生理性起搏的发展历程 1 Sweeney MO, J Cardiovasc Electrophysiol. August 2005;16(8):811-817. 2Abraham WT, Fisher WG, Smith AL, et al. N Engl J Med. June 13, 2002;346(24):1845-1853. 3Medtronic Viva XT CRT-D manual. 1977，DDD 重建房室同步 2003年，MVP 减少不必要右室起搏 1982，频率应答 恢复变时性功能 1999年，CRT 心脏再同步 引领生理性起搏50年 1967，VVI 按需起搏 从起搏

2、器诞生以来，美敦力一直致力于生理性起搏的发展。 ？ 不必要右室心尖部起搏的影响 1 Ahmad M, PACE. June 2000;23(6):934-938. 2 Wathen MS, Circulation. October 26, 2004; 110(17):2591-2596. 3 Wilkoff BL, J Am Coll Cardiol. July 18, 2006;48(2):330-339. 4 Wilkoff B, L. et al. Circulation. January 23, 2001;103(3):381-386. 5 The DAVID Investigator

3、s. JAMA. December 25, 2002; 288(24):3115-3123. 6 Sweeney MO et al. N Engl J Med. September 6, 2007;357(10):1000-1008. 不必要的右室心尖部起 搏已被证明增加房颤发 生和心衰住院风险。 因此我们有了生理性起 搏的临床需求。 CRT反应率的现状 CRT疗法发展至今，有多达1/3的接受者不能受益1-6 *AV optimized only 1 Abraham WT, et al. N Engl J Med. 2002;346:1845-1853. 4 Chung ES, et al.

4、Circulation. 2008;117:2608-2616. 2 Young JB, et al. JAMA. 2003;289:2685-2694. 5 Abraham WT, et al. Heart Rhythm. 2005;2:S65. 3 Abraham WT, et al. Circulation. 2004;110:2864-2868.6 Abraham WT, et al. Late-Breaking Clinical Trials, HRS 2010. Denver, Colorado. 67% 58% 67% MIRACLE1 MIRACLE MIRACLE II In

5、Sync III PROSPECT5 FREEDOM6 ICD2 ICD3 Marquis4* 100% 67% 69% 52% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% % Improved Clinical Composite Score 1Mullens W, et al. JACC. 2009;53:765-773. 影响CRT反应率的因素 提高CRT反应率不是单一问题，与多种因素有关。 其中排在第一位的就是不合适的AV间期。 下图列举了影响CRT反应的诸多因素1 Percentage of Nonresponder Patients with Th

6、ese Findings Suboptimal AV Timing ArrhythmiaAnemiaSuboptimal LV Lead Position 90% Biventricular Pacing Suboptimal Medical Therapy Persistent Mechanical Dyssynchrony Underlying Narrow QRS Compliance Issues Primary RV Dysfunction 50% 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% CRT的生理性起搏模式 AdaptivCRT功能： 1. 适

7、应性单LV起搏：融合右室自身传导，减少不必要右室起搏1。 2. 适应性BiV同步起搏：每分钟自动调整AV/VV间期，满足患者的个性化治疗需求2。 CRT中的AdaptivCRT DDD中的MVP 1Martin, et al. Heart Rhythm 2012; 9:1807-14. 2Medtronic Viva XT CRT-D manual. 适应性 单LV起搏 适应性 BiV起搏 AdaptivCRT 概念示意图 R V S A S LBBB R V S A S AVB and LBBB L V P A S R V S A S LVP to fix QRS B V P A S A S

8、 BVP to fix PR and QRS 同步单LV起搏 同步单LV起搏 Birnie DH, Tang ASL. J Cardiovasc Electrophysiol, May 2007. 正常房室传导情况 动态BiV起搏 动态BiV起搏延迟的房室传导情况 Jones RC, et al. J Cardiovasc Electrophysiol. 2010;21:1226-1232 AdaptivCRT 运算法则 Intrinsic AV conduction present? Any HR? 窦律? yes A RVs LVp no no yes 自身传导是否 正常l? HR100

9、bpm? AdaptivCRT 算法 适应性单LV起搏 AV = 两者较短的: 70% 自身PR 自身PR 40ms以上 BiV pacing AV = 两者较短的: As-Pend + 30ms / Ap-Pend + 20ms 自身PR 50ms以上 VV如果融合以及QRS 100 bpm时， BiV 起搏较LV 起搏获得更好收缩/ 舒张功能1。 入选患者: (18 sinus+ 4 AF), QRS 120 ms, PR未报道. 什么时候应用双室起搏？ 18 为什么要 AdaptivCRT? 1. 为什么要单左室起搏？ 2. 什么时候应用左室起搏，什么时候应用双室起 搏? 3. 单LV起

10、搏时，AV间期优化值是如何确定的？ （为什么PR间期的70%，R波前40ms以上） 4. 双室起搏时，AV间期优化值是如何确定的？ （为什么P波后30ms，R波前50ms） 5. VV间期优化的标准？ LV Only BiV * - p0.05 vs CRT OFF, # - p0.05 vs LV only Bailey R, et al. JACC. 2008: 51 (10s1): A22 (Abstract 1022-101). 为什么要R波前40ms？ LV 起搏先于RVs 30-90ms时可以获得最大LV dP/dt _max增加。 Pre-excitation from RVs

11、(ms) 20 单LV起搏应用AV Delay =70% （Ap-RVs间期）可以获得 最佳心功能改善。（EF值、LVESV和MR面积综合评估） Khaykin, et al. Europace 2011; 13:1464-70. * - p0.05 vs. no CRT, # - p0.05 vs. optimized BiVopt AV delay during LV pacing (% Ap-RVs) AV delay during LV pacing (% Ap-RVs) AV delay during LV pacing (% Ap-RVs) 为什么要PR的70%？ 21 LVESV

12、：左室收缩末期容积 MR area：二尖瓣口面积 为什么要 AdaptivCRT? 1. 为什么要单左室起搏？ 2. 什么时候应用左室起搏，什么时候应用双室起 搏? 3. 单LV起搏时，AV间期优化值是如何确定的？ （为什么PR间期的70%，R波前40ms以上） 4. 双室起搏时，AV间期优化值是如何确定的？ （为什么P波后30ms，R波前50ms） 5. VV间期优化的标准？ 优化的SAV = 12030 ms (80 - 230 ms)优化的PAV = 17238 ms (110 - 270 ms) 1Jones RC, et al. JCE. 2010;21:1226-1232. N =

13、 62N = 59 双室起搏时，AV间期优化值是如何确定的？ 窦律下，超声优化的AV间期 心房起搏下，超声优化的AV间期 默认的SAV/PAV一般为100/130 默认的AV间期都太短1 AP RVsBiV AP RVs BiV 双室起搏时，AV间期优化值是如何确定的？ 1Jones RC, et al. JCE. 2010;21:1226-1232. 短AV间期会影响到心室充盈1 为什么是P波后30ms？ Jones RC, et al. JCE. 2010;21:1226-1232. BiV起搏最佳AV Delay约为P波结束后2-30ms 25 超声优化下 As-Pend: P波宽度 L

14、V Only BiV * - p0.05 vs CRT OFF, # - p50 ms）可以获得足够的心室收缩功能改善。 Pre-excitation from RVs (ms) Bailey R, et al. JACC. 2008: 51 (10s1): A22 (Abstract 1022-101). 26 为什么要 AdaptivCRT? 1. 为什么要单左室起搏？ 2. 什么时候应用左室起搏，什么时候应用双室起 搏? 3. 单LV起搏时，AV间期优化值是如何确定的？ （为什么PR间期的70%，R波前40ms以上） 4. 双室起搏时，AV间期优化值是如何确定的？ （为什么P波后30ms

15、，R波前50ms） 5. VV间期优化的标准？ LV PEI (ms) ECGOPT study 在已完成AV优化的CRT患者中根据左室射血前间期（LV Pre- Ejection Interval ，PEI）评估VV delay最佳值.1-2 较短的 PEIs预示更好的CRT 反应 .3 VV间期优化的标准？ 自身RV传导 和 BiV 起搏无融合时, 最佳VV Delay 约为 0 ms. 两者出现融合时，最佳VV Delay取决于QRS宽度. LV PEI (ms) 1Levin V, Europace 2013 (Abstract). 2Jones RC, et al. JCE. 201

16、0;21:1226-1232. 3St John J Am Coll Cardiol. 2003; 41: 187A. 28 LVPEI 越小越好 能否产生融合? 基于自身传导和起搏AV设置决定 AdaptivCRT: VV 优化 YES:自身传导 -起搏AV 140 ms 左室优先右室 双室同步起搏或 右室优先左室 双室同步起搏快速室内传导? NO: 自身传导 - 起搏AV 140 ms NO: QRS 150YES : QRS 150 Medtronic Viva XT CRT-D manual. 29 Intrinsic AV conduction present? Any HR? 窦律

17、? yes A RVs LVp no no yes 自身传导是否 正常l? HR100 bpm? AdaptivCRT 算法 适应性单LV起搏 AV = 两者较短的: 70% 自身PR 自身PR 40ms以上 BiV pacing AV = 两者较短的: As-Pend + 30ms / Ap-Pend + 20ms 自身PR 50ms以上 VV如果融合以及QRS50%LV同步起搏降低21%HF住院率,并减少死亡率； 单LV起搏在6个月的观察组中有更好的临床反应。 AdaptivCRT Long Term Outcomes and AF Incidence5: AdaptivCRT降低46%的

18、Af发生率。 AdaptivCRT Improve HF /Af healthcare utilizations5: AdaptivCRT降低40%的30天全因再入院率； AdaptivCRT降低55%的因Af相关临床费用。 Adaptive CRT Trial 1,2 1. Krum, et al. A Novel Algorithm for Individualized Cardiac Resynchronization Therapy: Rationale and Design of the Adaptive Cardiac Resynchronization Therapy Trial

19、. American Heart Journal 2012; 163: 747-752. 2. Martin DO, Lemke B, Birnie D, et al. Investigation of a novel algorithm for synchronized left ventricular pacing and ambulatory optimization of cardiac resynchronization therapy: results of the adaptive CRT trial. Heart Rhythm. November 2012;9(11): 180

20、7-1814. Adaptive CRT Trial 目的: 比较AdaptivCRT算法和超声优化 方法: 522名患者，前瞻，多中心，随机，双盲临床研究 入选标准： 1.NYHA Class III/IV 2.QRS 120 ms 3.LVEF 35% 4.Randomized (2:1 ON vs. OFF) 一级终点 (6 Months): 1. 临床综合评分 (non-inferiority) 2. Cardiac Performance/ VTI (non-inferiority) 二级终点(6 Months): 右室起搏百分比， LV ESVi，LV EF， NYHA， 6分钟步

21、行， QoL。 1 Birnie D, Lemke B, Aonuma K, et al. Clinical outcomes with synchronized left ventricular pacing: Analysis of the adaptive CRT trial. Heart Rhythm. September 2013; 9 (10): 1368-1374. . 2 Krum H, et al. Am Heart J. 2012;163:747-752.e1. AdaptiveCRT和超声优化6个月临床综合得分无差异 Heart Rhythm. November 2012

22、;9(11): 1807-1814. Adaptive CRT Trial 74% 12% 14% 73% 16% 11% ImprovedUnchangedWorsened AdaptivCRT Echo control Non-inferiority P 0.001 Adaptive CRT Trial Heart Rhythm. September 2013; 9 (10): 1368-1374. AdaptiveCRT减少了44%RV起搏 Treatment arm subjects End PointaCRT (n=318)Echo (n=160) Difference (95% C

23、I) P-value* (Margin) LVESVi (mL/m2) -8.3 23.3-10.5 24.2 2.3 (-2.8, 7.4) 0.0001 (15) LVEF (%)3.9 10.02.9 9.8 1.0 (-1.2, 3.1) 0.0009 (-2.5) NYHA -1.0 0.8 -0.8 0.8 -0.15 (-0.3, 0.0) =50% 和50%的 临床获益(6个月全因死亡率、心衰住院率H以及复合临床 得分改善) 。 AdaptivCRT组和对照组间比较：正常传导患者的临床获 益差异。 Birnie D, Lemke B, Aonuma K, et al. Clin

24、ical outcomes with synchronized left ventricular pacing: Analysis of the adaptive CRT trial. Heart Rhythm. September 2013; 9 (10): 1368-1374. Adaptive LV Pacing Analysis Logrank P = 0.003 AdaptivCRT组内比较： 高LV起搏%（50%）降低21%HF住院率，以及降低死亡率 Heart Rhythm. September 2013; 9 (10): 1368-1374 有正常AV传导的AdaptivCRT

25、 患者 与有正常AV传导的对照组患者比较 AdaptivCRT: 1.主要运行同步LV起搏方式 (73% +/- 25%) 2.6个月时有更好的临床反应 (81% vs. 69%) 81% 69% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% Normal AV % patient improved in CCS p = 0.041 AdaptivCRT with Normal AV intervals Control with Normal AV intervals 组间比较：提高正常AV传导患者的临床疗效 Adaptive LV Pacing Analysi

26、s . Birnie D, Lemke B, Aonuma K, et al. Clinical outcomes with synchronized left ventricular pacing: Analysis of the adaptive CRT trial. Heart Rhythm. September 2013; 9 (10): 1368-1374. Multivariate Predictors of All-Cause Death and HF Hospitalization at 12-m FU* 在aCRT组中，同步LV起搏%是改善临床反应的 预测因子 Covaria

27、teValueHazard Ratio (95% CI) p-value Renal dysfunctionYes2.22 (1.30, 3.81)0.0036 LV EF (%)Per 1% increase0.93 (0.90, 0.97)0.0003 QRS duration (ms)156 ms 2.34 (1.33, 4.10)0.0030 %LV only pacing 50%2.06 (1.17, 3.60) 0.0118 *Multivariate Cox proportional hazard model with stepwise approach, covariates

28、entered at p-value=0.3 and remain if p- value 0.05. Variables considered at the model: baseline QRS duration, LBBB, age, gender, BMI, ischemic etiology, LV EF, NYHA, renal dysfunction, beta-blocker use, ACE/ARB use, AV interval at randomization. Adaptive LV Pacing Analysis . Birnie D, Lemke B, Aonum

29、a K, et al. Clinical outcomes with synchronized left ventricular pacing: Analysis of the adaptive CRT trial. Heart Rhythm. September 2013; 9 (10): 1368-1374. Long Term Outcomes and AF Incidence in AdaptivCRT Trial 1. Martin D, Lemke B, Aonuma K, et al. Clinical Outcomes with Adaptive Cardiac Resynch

30、ronization Therapy: Long- term Outcomes of the Adaptive CRT Trial. HFSA Late Breakers. September 23, 2013. AdaptivCRT AF Analysis 0% 10% 20% 30% 40% 50% 0 6 12 18 24 % Patients with 48 Hours of AT/AF Months Since Randomization Number 160 141 126 109 33 remaining 312 280 260 241 83 p = 0.03 HR = 0.54

31、 (0.31-0.93) aCRT Echo 8.8% 16.2% AdaptivCRT 降低 46%AF风险 与超声优化的患者相比 AdaptivCRT Response Analysis 1 A n a l y s i s of C l i n i c a l Res p on s e a s C om pa red to H i s tor i c a l Tr i a l s 1. Singh JP, Shen J, Chung. ES. Clinical response with Adaptive CRT algorithm compared with CRT with echoc

32、ardiography-optimized atrioventricular delay: a retrospective analysis of multicentre trials. Europace. 2013 Nov;15(11):1622-8 AdaptivCRT Response Analysis 比较研究方法：根据22个基线特征线性对比研究，采用 Propensity score model。 目标： 比较AdaptivCRT（318）和传统CRT（1003）的反应率 AdaptivCRT Response Analysis % Improved Clinical Composi

33、te Score 67%52%65%69%74% 40% 45% 50% 55% 60% 65% 70% 75% 80% MIRACLE N=228 MIRACLE IC InSync III Marquis PROSPE C aCRT, Treatme 传统CRT的反应率aCRT反应率 * * - AV delay optimized arm 1 Singh JP, et al. Europace. 2013 Nov;15(11):1622-8 (doi:10.1093/europace/eut107). 2Abraham WT, et al. N Engl J Med. 2002;346:

34、1845-1853. 3 Young JB, et al. JAMA. 2003;289:2685-2694. 4 Abraham WT, et al. Heart Rhythm. 2005;2:S65. 5 Chung ES, et al. Circulation. 2008;117:2608-2616. 6 Martin, D, et al. Heart Rhythm 2012 ; 9(11):1807-1814. 23456 AdaptivCRT组比传统CRT组有更高的反应率 AdaptivCRT比传统CRT提高12%的反应率 12% 7% -10% -5% 0% 5% 10% 15%

35、20% 25% aCRTEcho CCS Improved aCRTEcho AdaptivCRT Response Analysis Singh JP et al.Europace. 2013 Nov;15(11):1622-8 95% CI: 2.7% to 19.2% AdaptivCRT Impacts on 30 Readminssions 1Randall C. Starling. Presented at Heart Rhythm Socity Sessions 2014. AdaptivCRT比传统CRT减少40%的30天全因再入院率 AdaptivCRT降低55%的医疗花费，

36、在两年内为 每位患者节约630美元Af相关的医疗花费。 Bernd Lemke, Presentation at CARDIOSTIM / EHRA EUROPACE 2014 AdaptivCRT reduces Healthcare Utilization AdaptivCRT患者的一天生活 动态优化，随心所跳 . AdaptivCRT患者的一天生活 患者老王I类适应证植入 了带有AdaptivCRT功 能的CRTD，心功能II级 ，EF28% 尽管老王因心衰植入了 CRTD，但是心态非常好， 他还是坚持每天基本的活 动。 AdaptivCRT 可以通过患者活动度和传导 情况自动优化起搏模

37、式 “Day in the Life” Summary 每一分钟，你的心跳都在改变。 每一分钟，AdaptivCRT都在优化。 AdaptivCRT患者的一天生活 AdaptivCRT通过自动优化CRT设置，鼓励自身生理激动，提高CRT的反应率.1,2 Note: All demonstrated data are fictitious and for demonstration purposes only. 老王6个月的随访数据： Total VP = 98% Adaptive LV pacing = 70% Adaptive BiV or Nonadaptive BiV pacing =

38、30% AdaptivCRT 优化了CRT 治疗，在大多数时候都鼓 励自身右室下传，并同步 左室起搏。 1 Martin, D.O., et. al. Heart Rhythm (2012), doi: 10.1016/j.hrthm.2012.07.009. 2 Singh JP, Shen J, Chung ES. Clinical Response with Adaptive CRT algorithm compared to echo-guided AV optimization. Presentation at European Society of Cardiology Congr

39、ess August 2012. 2090 Programmer AdaptivCRT 程控设置 DDIR（房颤）模式下的程控设置 植入后的AdaptivCRT运行情况 30 mins after VF detect ON Immediately after programming AdaptivCRT from non-adaptive to adaptive model 动态优化，随心所跳 Thank you 1Mullens W, et al. JACC. 2009;53:765-773. 影响CRT反应率的因素 提高CRT反应率不是单一问题，与多种因素有关。 其中排在第一位的就是不合适

40、的AV间期。 下图列举了影响CRT反应的诸多因素1 Percentage of Nonresponder Patients with These Findings Suboptimal AV Timing ArrhythmiaAnemiaSuboptimal LV Lead Position 90% Biventricular Pacing Suboptimal Medical Therapy Persistent Mechanical Dyssynchrony Underlying Narrow QRS Compliance Issues Primary RV Dysfunction 50%

41、 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 动态BiV起搏 动态BiV起搏延迟的房室传导情况 Jones RC, et al. J Cardiovasc Electrophysiol. 2010;21:1226-1232 Intrinsic AV conduction present? Any HR? 窦律? yes A RVs LVp no no yes 自身传导是否 正常l? HR100 bpm? AdaptivCRT 算法 适应性单LV起搏 AV = 两者较短的: 70% 自身PR 自身PR 40ms以上 BiV pacing AV = 两者较短的: As-Pend + 30ms / Ap-Pend + 20ms 自身PR 50ms