CI技术围手术期抗血小板治疗课件

1、CI技术围手术期抗血小板治疗1 PCI技术围手术期抗血小板 治疗 CI技术围手术期抗血小板治疗2 概 念 冠心病介入治疗(percutaneous coronary intervention , PCI)是指对冠心病患者的 狭窄冠状动脉实施的经皮冠状动脉内球囊 成形术、支架置入术等冠脉内治疗的总称 CI技术围手术期抗血小板治疗3 先看看心脏先看看心脏 人的心脏每人的心脏每 天跳动十万天跳动十万 次左右，把次左右，把 血液输送到血液输送到 全身的各个全身的各个 器官。我们器官。我们 可以几星期可以几星期 不吃饭，几不吃饭，几 天不喝水，天不喝水， 几分钟不呼几分钟不呼 吸，但吸，但心脏心脏 一分

2、钟也不一分钟也不 能停止跳动能停止跳动。 CI技术围手术期抗血小板治疗4 左冠状左冠状 动脉回动脉回 旋支旋支 左冠左冠 状动状动 脉前脉前 降支降支 右冠状动脉右冠状动脉 心脏在向全身输心脏在向全身输 送血液的过程中，送血液的过程中， 自身也要消耗能自身也要消耗能 量，这些能量来量，这些能量来 自于血液中的各自于血液中的各 种营养物质。种营养物质。 CI技术围手术期抗血小板治疗5 堵了，怎么办？ CI技术围手术期抗血小板治疗6 正确的选择是： 早检查、早诊断， 选择最好的治疗方案！ CI技术围手术期抗血小板治疗7 对于冠心病，最准确的检查是什么？对于冠心病，最准确的检查是什么？ CI技术围手

3、术期抗血小板治疗8 实际上，没有哪一种检查的准确率是百分之 百的 ，医生在进行临床诊断时，要根据各种 检查的结果，综合的分析、判断，才能够明 确疾病的诊断。 但是作为冠心病诊断金标准的冠状动脉造影 检查的准确程度可以达到99以上。 在那些有着比较严重的血管狭窄的人，在做 造影检查的同时可以进行介入治疗。 CI技术围手术期抗血小板治疗9 概 念 PCIPCI术包括两大步骤：术包括两大步骤： 1. 1. 诊断性的冠状动脉造影术诊断性的冠状动脉造影术 2. 2. 冠脉内治疗术冠脉内治疗术 PCIPCI术发展经历三个阶段：术发展经历三个阶段： 1. 1. 单纯的球囊扩张术单纯的球囊扩张术(PTCA)(

4、PTCA)，1977.91977.9 2. 2. 裸金属支架裸金属支架(BMS)(BMS)置入术置入术, 1988, 1988 3. 3. 药物洗脱支架药物洗脱支架(DES)(DES)置入术置入术, 2000, 2000 CI技术围手术期抗血小板治疗10 CI技术围手术期抗血小板治疗11 CI技术围手术期抗血小板治疗12 CI技术围手术期抗血小板治疗13 怎么办？ CI技术围手术期抗血小板治疗14 经皮冠状动脉介入治疗（经皮冠状动脉介入治疗（PCIPCI）已经成为冠心）已经成为冠心 病治疗的重要手段而得到广泛应用，病治疗的重要手段而得到广泛应用，抗血小抗血小 板治疗板治疗亦已成为亦已成为PCI

5、PCI前后必备的治疗。前后必备的治疗。 根据指南推荐，如果没有应用抗血小板药物根据指南推荐，如果没有应用抗血小板药物 的禁忌证，所有冠心病患者包括接受的禁忌证，所有冠心病患者包括接受PCIPCI患者，患者， 均应该接受抗血小板治疗。均应该接受抗血小板治疗。 CI技术围手术期抗血小板治疗15 1 1、接受介入治疗患者常合并有糖尿病、高血脂症、吸烟等接受介入治疗患者常合并有糖尿病、高血脂症、吸烟等 易导致血栓形成的高危易患因素，使血液处于高凝状态；易导致血栓形成的高危易患因素，使血液处于高凝状态； 2 2、PCIPCI的器械扩张、旋磨可使冠状动脉斑块破裂，内皮完整的器械扩张、旋磨可使冠状动脉斑块破

6、裂，内皮完整 性破坏，组织因子释放，从而启动凝血过程，导致局部血性破坏，组织因子释放，从而启动凝血过程，导致局部血 栓形成；栓形成； 3 3、药物洗脱支架、带膜支架更易诱发支架内血栓形成，并药物洗脱支架、带膜支架更易诱发支架内血栓形成，并 且可以明显降低内皮化速度，血栓风险增高。且可以明显降低内皮化速度，血栓风险增高。 PCI术后血栓高风险的主要原因 CI技术围手术期抗血小板治疗16 血小板激活血小板激活是是PCIPCI相关血栓形成过程中最相关血栓形成过程中最 关键的因素之一，因此，充分的抗血小板治关键的因素之一，因此，充分的抗血小板治 疗是疗是PCIPCI术顺利完成的保证。术顺利完成的保证。

7、 CI技术围手术期抗血小板治疗17 抗血小板药物抗血小板药物 1、阿司匹林 2、氯吡咯雷 3、双嘧达莫（潘生丁） 4、血小板糖蛋白b/a受体拮抗剂（阿昔 单抗，替罗非班） CI技术围手术期抗血小板治疗18 基于基于PCI-CUREPCI-CURE和和CREDOCREDO等研究结果，氯等研究结果，氯 吡格雷联合阿司匹林已成为吡格雷联合阿司匹林已成为PCIPCI围手术围手术 期的标准治疗。期的标准治疗。 CI技术围手术期抗血小板治疗19 【阿司匹林阿司匹林】 作用机制：作用机制： 1 1、抑制前列腺素环氧酶，减少血栓烷、抑制前列腺素环氧酶，减少血栓烷A2(TXA2)A2(TXA2)的合成；的合成；

8、 (TXA2(TXA2可促使血小板聚集可促使血小板聚集) )。此作用为不可逆性。此作用为不可逆性。 2 2、抗炎作用、抗炎作用 临床评价：临床评价： 最经济，应用最广泛的抗血小板制剂最经济，应用最广泛的抗血小板制剂 CI技术围手术期抗血小板治疗20 【阿司匹林阿司匹林 】 CI技术围手术期抗血小板治疗21 【氯吡格雷】 CI技术围手术期抗血小板治疗22 【氯吡格雷氯吡格雷】 CI技术围手术期抗血小板治疗23 PCI围手术期治疗原则 CI技术围手术期抗血小板治疗24 CI技术围手术期抗血小板治疗25 PCIPCI术前抗血小板治疗术前抗血小板治疗 阿司匹林阿司匹林 1 1、术前已接受长期阿司匹林治

9、疗的患者应在、术前已接受长期阿司匹林治疗的患者应在 PCIPCI前服用前服用100-300mg100-300mg（I I类推荐，类推荐，A A级证据级证据) ) 2 2、以往未服用阿司匹林的患者应在、以往未服用阿司匹林的患者应在PCIPCI术前术前 至少至少2h2h，最好，最好24h24h前给予前给予300mg300mg口服（口服（I I类推荐，类推荐， C C级证据）级证据） CI技术围手术期抗血小板治疗26 氯吡格雷氯吡格雷 PCIPCI术前应当给予负荷剂量氯吡格雷（术前应当给予负荷剂量氯吡格雷（IA)IA) 术前术前6h6h或更早服用者，通常给予或更早服用者，通常给予300mg300mg

10、负荷剂负荷剂 量氯吡咯雷（量氯吡咯雷（IB)IB) 急性心肌梗死行急诊急性心肌梗死行急诊PCIPCI或术前或术前6h6h以内服用者，以内服用者， 为更快达到高水平血小板抑制，可给予为更快达到高水平血小板抑制，可给予600mg600mg 负荷剂量负荷剂量(IC)(IC) CI技术围手术期抗血小板治疗27 PCI后 双重抗血小板治疗多 久为最佳？ 半年？半年？ 1 1年以上年以上 ? ? 终身终身 ? ? CI技术围手术期抗血小板治疗28 PCIPCI术后，对于无阿司匹林过敏或高出血风险术后，对于无阿司匹林过敏或高出血风险 者，口服者，口服100-300mg/d100-300mg/d 置入置入BM

11、SBMS者至少服用者至少服用1 1个月，置入雷帕霉素洗个月，置入雷帕霉素洗 脱支架者服用脱支架者服用3 3个月，置入紫杉醇洗脱支架者个月，置入紫杉醇洗脱支架者 服用服用6 6个月，之后改为个月，之后改为100mg/d100mg/d长期服用（长期服用（IB)IB) 对于担心出血风险者，可在支架术后的初始对于担心出血风险者，可在支架术后的初始 阶段给予阶段给予75-100mg/d75-100mg/d的低剂量阿司匹林治疗的低剂量阿司匹林治疗 （2aC)2aC) CI技术围手术期抗血小板治疗29 置入置入DESDES的患者，如无高出血风险，的患者，如无高出血风险，PCIPCI术后术后 服用氯吡格雷服用

12、氯吡格雷75mg/d75mg/d至少至少1212个月，接受个月，接受BMSBMS的的 患者，氯吡格雷患者，氯吡格雷75mg/d75mg/d至少一个月，最好至少一个月，最好1212 个月（个月（IB)IB) CI技术围手术期抗血小板治疗30 几个问题？几个问题？ CI技术围手术期抗血小板治疗31 1、对于长期服用氯吡格雷75mg维持剂量的患者 PCI术前加服负荷量有必要吗？ CI技术围手术期抗血小板治疗32 ARMYDA-4研究是一项长期（至少10天以上） 服用氯吡格雷患者PCI术前再次负荷量能否改 善预后的多中心、前瞻性、双盲对照研究， 共纳入464例患者 结果表明对于长期服用氯吡格雷患者，P

13、CI术 前再次服用负荷量不能进一步增加获益，但 也不增加出血并发症。 CI技术围手术期抗血小板治疗33 如果在行PCI前已经应用75 mg qd.的氯吡格 雷57天以上的患者，术前75 mg氯吡格雷 的剂量可能与应用300 mg氯吡格雷负荷剂量 的效果相似，不用再给负荷量。 CI技术围手术期抗血小板治疗34 2、PCI术前给予负荷量氯吡咯雷，是否越早 越好？ CI技术围手术期抗血小板治疗35 PCIPCI前前3-243-24小时氯吡格雷小时氯吡格雷 300mg300mg预处理预处理 给予负荷剂量的时间越早，受益越大给予负荷剂量的时间越早，受益越大 UTVR: 紧急目标血管血运重建 Steinh

14、ubl S, et al. JAMA, 2002 288 2411 2420, JACC 2006; 47:939-943 38.6 % RRR38.6 % RRR p p = 0.05= 0.05 10 9 9 8 8 7 7 6 6 5 5 4 4 3 3 2 2 1 1 0 0 5.8% 8.3% 7.9% 随机化后天数 07142128 死亡/心梗/UTVR(%) 无波立维预处理无波立维预处理 提前提前3-63-6小时给予负荷剂量小时给予负荷剂量 提前提前6-24 6-24 小时给予负荷剂量小时给予负荷剂量 提前提前15-24 15-24 小时给予负荷剂量小时给予负荷剂量 3.5%3.

15、5% 58.8 % RRR58.8 % RRR p = 0.0028 CI技术围手术期抗血小板治疗36 PCIPCI前前3-243-24小时氯吡格雷小时氯吡格雷 300mg300mg预处理预处理 给予负荷剂量的时间越早，受益越大给予负荷剂量的时间越早，受益越大 CI技术围手术期抗血小板治疗37 3.PCI术后抗血小板治疗需要多 久？ CI技术围手术期抗血小板治疗38 药物支架后应用氯吡格雷的长期临床效益 Eisenstein, JAMA. 2007;297:(doi:10.1001/jama.297.2.joc60179) DESDES至少使用至少使用6 6个月氯吡格雷的患者，长期死亡率个月氯

16、吡格雷的患者，长期死亡率/MI/MI低于未用者低于未用者 CI技术围手术期抗血小板治疗39Eisenstein, JAMA. 2007;297:(doi:10.1001/jama.297.2.joc60179) 药物支架后应用氯吡格雷的长期临床效益 DESDES至少使用至少使用1212个月氯吡格雷的患者，长期死亡率个月氯吡格雷的患者，长期死亡率/MI/MI低于未用者低于未用者 CI技术围手术期抗血小板治疗40 美国的George Dangas教授指出：无论植入 的是药物支架还是裸支架，都应坚持双联抗 血小板治疗至少一年。如果患者存在迟发事 件的高危因素，双联抗血小板治疗最长可达5 年。 CI技

17、术围手术期抗血小板治疗41 4 4、抗血小板药物抵抗？、抗血小板药物抵抗？ CI技术围手术期抗血小板治疗42 抗血小板药物抵抗抗血小板药物抵抗 即使按指南进行标准的抗血小板治疗，仍有 10%左右的患者发生血栓事件，提示血小板 治疗的反应性存在个体差异，低反应或无反 应者血小板集聚和活化得不到充分抑制，该 类患者发生临床事件的风险显著增高。 CI技术围手术期抗血小板治疗43 氯吡格雷75mg/d是各国普遍采用的临床 常规维持剂量，是基于正常人群研究得出的 剂量-疗效平衡点，对于某些特殊患者可能并 不合适。 CI技术围手术期抗血小板治疗44 VASP-02研究入选153例PCI患者，随即接受 15

18、0mg/d或75mg/d氯吡格雷维持量治疗4周， 结果发现两组氯吡格雷抵抗的比例为8.6%和 33.7%； 此后对75mg/d组氯吡格雷反应不佳的再行 150mg/d维持2周，其中64.5%的患者转变为治 疗敏感。 研究表明：150mg/d应用氯吡格雷，可减少氯 吡格雷抵抗。 CI技术围手术期抗血小板治疗45 小结小结 PCIPCI术后长期两联抗血小板是术后长期两联抗血小板是PCIPCI围手术的标准治疗。围手术的标准治疗。 ASAASA长期治疗的适宜剂量长期治疗的适宜剂量75150 mg/d75150 mg/d。 PCIPCI术前应当给予术前应当给予300mg300mg或或600mg600mg负荷剂量氯吡格雷（负荷剂量氯吡格雷（IA)IA) 无论植入的是药物支架还是裸支架，都应坚持双联抗血小板无论植入的是药物支架还是裸支架，都应坚持双联抗血小板 治疗至少一年。治疗至少一年。 在行在行PCIPCI前已经应用前已经应用75 mg qd75 mg qd的氯吡格雷的氯