广州市医疗保险服务管理局课件

1、广州市医疗保险服务管理局1 广州市医疗保险服务管理局广州市医疗保险服务管理局 二一年五月二一年五月 广州市大中专院校学生居民医保政策培训广州市大中专院校学生居民医保政策培训 广州市医疗保险服务管理局2 主要内容主要内容 参保缴费参保缴费 居民医保卡居民医保卡 就医须知及待遇标准就医须知及待遇标准 异地就医异地就医 零星报销零星报销 广州市医疗保险服务管理局3 一、一、 参保缴费参保缴费 （一）一）参保人员范围参保人员范围 （二）参保登记及变更（二）参保登记及变更 （三）参保缴费（三）参保缴费 广州市医疗保险服务管理局4 （一）参保人员范围（一）参保人员范围 在本市医疗保险统筹区域内（包括越秀区

2、、海珠在本市医疗保险统筹区域内（包括越秀区、海珠 区、荔湾区、天河区、白云区、黄埔区、南沙区、萝区、荔湾区、天河区、白云区、黄埔区、南沙区、萝 岗区行政辖区，以及广州大学城校区）各类全日制普岗区行政辖区，以及广州大学城校区）各类全日制普 通高等学校、科研院所中接受普通高等学历教育的通高等学校、科研院所中接受普通高等学历教育的全全 日制日制本专科学生、研究生，中等职业技术学校、技工本专科学生、研究生，中等职业技术学校、技工 学校接受全日制教育的学生，学校接受全日制教育的学生，且未享受机关事业单位且未享受机关事业单位 家属统筹医疗保障家属统筹医疗保障，以下简称，以下简称“大中专学生大中专学生”。

3、广州市医疗保险服务管理局5 （二）参保登记及变更（二）参保登记及变更 大中专学生不论户籍，由所在学校负责统大中专学生不论户籍，由所在学校负责统 一进行参保登记。一进行参保登记。 如参保人需要停止参加居民医疗保险，或如参保人需要停止参加居民医疗保险，或 需要变更参保资料的，由学校统一收集资料，需要变更参保资料的，由学校统一收集资料， 回回原参保登记机构原参保登记机构办理相关手续。办理相关手续。 广州市医疗保险服务管理局6 （三）缴费标准（三）缴费标准 广州市医疗保险服务管理局7 “广州市城镇居民医疗保险卡广州市城镇居民医疗保险卡”（以下简称（以下简称“居民医保卡居民医保卡”） 作为本市居民医疗保

4、险参保人就医及申请办理有关医疗保险业务的作为本市居民医疗保险参保人就医及申请办理有关医疗保险业务的 凭证，由广州市医疗保险服务管理局（以下简称凭证，由广州市医疗保险服务管理局（以下简称“市医保局市医保局”）统）统 一管理。一管理。 （一）领取居民医保卡（一）领取居民医保卡 （二）居民医保卡的使用（二）居民医保卡的使用 二、二、 居民医保卡居民医保卡 广州市医疗保险服务管理局8 （一）领居民医保卡（一）领居民医保卡 在参保人办理新参保登记的在参保人办理新参保登记的次月次月19日后日后，由办理学，由办理学 校到市医保局制卡银行通知的地点领取居民医保卡，参校到市医保局制卡银行通知的地点领取居民医保卡

5、，参 保人在缴纳居民医疗保险费后，再到学校领取。保人在缴纳居民医疗保险费后，再到学校领取。 领卡后注意事项领卡后注意事项 1、请核对居民医保卡上的资料信息，如资料有误，、请核对居民医保卡上的资料信息，如资料有误， 请尽快向学校反映。由学校收集齐资料后，先到办理参请尽快向学校反映。由学校收集齐资料后，先到办理参 保手续的社保基金中心办理变更手续，再到制卡银行重保手续的社保基金中心办理变更手续，再到制卡银行重 制卡。制卡。 2、修改密码。可在制卡银行广州市区内的任一营、修改密码。可在制卡银行广州市区内的任一营 业网点或多媒体查询机、业网点或多媒体查询机、ATM机上修改密码。机上修改密码。 广州市医

6、疗保险服务管理局9 （二）居民医保卡的使用（二）居民医保卡的使用 1、就医凭证就医凭证 2、储蓄卡金融功能、储蓄卡金融功能 3、仅限本人使用，不得转借他人、冒用、涂改等。、仅限本人使用，不得转借他人、冒用、涂改等。 4、如有遗失，及时向制卡银行挂失。、如有遗失，及时向制卡银行挂失。 广州市医疗保险服务管理局10 就医凭证就医凭证 参保人到定点医疗机构办理就医登记时必须出示居参保人到定点医疗机构办理就医登记时必须出示居 民医保卡。民医保卡。 -在其出示居民医保卡前，就医所发生的医疗费在其出示居民医保卡前，就医所发生的医疗费 用由参保人员自行承担用由参保人员自行承担; ; - -急诊入院或者由于昏

7、迷等意识不清等情况不能急诊入院或者由于昏迷等意识不清等情况不能 当场出示的，参保人亲属应当在入院三日内为其补当场出示的，参保人亲属应当在入院三日内为其补 办办示证示证手续。手续。 广州市医疗保险服务管理局11 -居民医保卡遗失或重制期间，以挂失证明或重 制卡回执及有效身份证件替代居民医保卡。 -参保人符合计生政策生育及终止妊娠办理住院 登记时，须同时出示计生部门审批的计生证原件及 复印件。 广州市医疗保险服务管理局12 参保人员按规定享受住院、门诊特定项目、指定慢 性病和普通门急诊医疗保险待遇，居民医疗保险基金 （以下简称“基金”）支付参保人员在保险年度内因疾 病、意外事故就医发生的基本医疗费

8、用以及符合计划生 育政策规定的生育期内所发生的产前门诊检查医疗费用 及生育或终止妊娠所发生的住院医疗费用。 广州市医疗保险服务管理局13 基本医疗费用：基本医疗费用： 指属于基本医疗保险用药范围、诊疗项目范围、指属于基本医疗保险用药范围、诊疗项目范围、 医疗服务设施范围及支付标准规定的费用，但不含医疗服务设施范围及支付标准规定的费用，但不含 个人按规定比例先自付的费用。个人按规定比例先自付的费用。 广州市医疗保险服务管理局14 （一）享受医疗保险待遇的起始时间（一）享受医疗保险待遇的起始时间 参保人群参保人群享受待遇时间享受待遇时间 按居民医疗保险年度按居民医疗保险年度 参保缴费的人员参保缴费

9、的人员 当年当年9.1次年次年8.31 年度中途参保缴费的年度中途参保缴费的 人员人员 缴费缴费次月次月开始享受居民医开始享受居民医 疗保险待遇疗保险待遇 首次参保的大中专学首次参保的大中专学 生生 在当年在当年11月月30日前参保缴费的，从日前参保缴费的，从 当年当年9月月1日日开始享受相应的医疗保开始享受相应的医疗保 险待遇险待遇 广州市医疗保险服务管理局15 （二）就医流程（二）就医流程 住院、门诊特住院、门诊特 定项目、指定定项目、指定 慢性病：见下慢性病：见下 图。图。 普通门急诊：普通门急诊： 按所在学校的按所在学校的 相关规定在学相关规定在学 校选定医疗机校选定医疗机 构普通门急

10、诊构普通门急诊 就医。就医。 广州市医疗保险服务管理局16 住院流程住院流程 持居民医保卡、有效身份证持居民医保卡、有效身份证 件等资料件等资料 病人需住院病人需住院 办理住院手办理住院手 续续、治疗治疗 达到出院标准达到出院标准 出院处出院处 持居民医保卡、持居民医保卡、 有效身份证件通有效身份证件通 过系统结算过系统结算 病人只需病人只需 交纳个人交纳个人 应交部分应交部分 出院出院 定点医院定点医院 广州市医疗保险服务管理局17 （三）居民医疗保险基金不予支付的情形（三）居民医疗保险基金不予支付的情形 有以下情形之一的，其当次治疗发生的医疗费用，基金有以下情形之一的，其当次治疗发生的医疗

11、费用，基金 不予支付：不予支付： 1.未经批准，在非定点医疗机构就医的；未经批准，在非定点医疗机构就医的； 2.自杀、自残的（精神病除外）；自杀、自残的（精神病除外）； 3.斗殴、酗酒、吸毒及其他因犯罪或违法所致伤病的；斗殴、酗酒、吸毒及其他因犯罪或违法所致伤病的； 4.明确已由他方承担医疗费赔偿责任的交通事故、意外明确已由他方承担医疗费赔偿责任的交通事故、意外 事故、医疗事故或明确由工伤保险支付的；事故、医疗事故或明确由工伤保险支付的； 5.在国外或香港、澳门特别行政区以及台湾地区就医的；在国外或香港、澳门特别行政区以及台湾地区就医的； 6.国家、省、市规定的不予支付的其他情形。国家、省、市

12、规定的不予支付的其他情形。 广州市医疗保险服务管理局18 （四）享受待遇（四）享受待遇 普通门急诊待遇普通门急诊待遇 门特待遇门特待遇 住院待遇住院待遇 门慢待遇门慢待遇 广州市医疗保险服务管理局19 1.普通门急诊普通门急诊 各高等院校、中等职业技术学校及技工各高等院校、中等职业技术学校及技工学校选定学校选定本校医疗本校医疗 机构或其它合法医疗机构作为大中专学生普通门（急）诊就医机构或其它合法医疗机构作为大中专学生普通门（急）诊就医 的的“选定医疗机构选定医疗机构”，并制定就医管理和报销的相关规定。，并制定就医管理和报销的相关规定。 大中专学生在选定医疗机构发生的普通门（急）诊基本医大中专学

13、生在选定医疗机构发生的普通门（急）诊基本医 疗费用，由学校按疗费用，由学校按不低于不低于9090的比例报销的比例报销。如确因病情需要，。如确因病情需要， 经学校批准后由选定医疗机构转诊到其他医疗机构就医所发生经学校批准后由选定医疗机构转诊到其他医疗机构就医所发生 的的普通门（急）诊基本医疗费用报销比例由学校根据本校情况普通门（急）诊基本医疗费用报销比例由学校根据本校情况 自行制定。自行制定。 广州市医疗保险服务管理局20 2.指定慢性病指定慢性病 v指定慢性病包括：糖尿病、高血压病、冠心病、帕金森病、指定慢性病包括：糖尿病、高血压病、冠心病、帕金森病、 类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、精神分裂

14、症等七种。类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、精神分裂症等七种。 v参保人患有上述慢性病的，经指定定点医疗机构确诊后，参保人患有上述慢性病的，经指定定点医疗机构确诊后， 可在可在具备治疗资格具备治疗资格的定点医疗机构门诊就医。的定点医疗机构门诊就医。 v参保人患每一种指定慢性病的门诊专科药费，居民医保基参保人患每一种指定慢性病的门诊专科药费，居民医保基 金最高支付金最高支付100100元元/ /人人月月。居民医保基金每月最高支付限。居民医保基金每月最高支付限 额标准当月有效，不累积、不滚存。额标准当月有效，不累积、不滚存。 v患有多种指定慢性病的参保人，患有多种指定慢性病的参保人，最多选择其中两种

15、最多选择其中两种指定慢指定慢 性病，享受相应的门诊医疗待遇。性病，享受相应的门诊医疗待遇。 广州市医疗保险服务管理局21 基金及个人支付比例如下：基金及个人支付比例如下： 定点医疗机构类别定点医疗机构类别基金支付比例基金支付比例 个人支付比例个人支付比例 社区卫生服务机构（在社区卫生服务机构（在 二、三级医疗机构本部二、三级医疗机构本部 设置的除外）设置的除外） 8020 其他医疗机构其他医疗机构6040 广州市医疗保险服务管理局22 主诊医生填写主诊医生填写 诊断证明书诊断证明书 参保人参保人 副主任以上医师副主任以上医师 或科主任签名或科主任签名 医务部门审核盖章医务部门审核盖章 医保信息

16、系统登记医保信息系统登记 市医保局审核市医保局审核定点医疗机构门诊定点医疗机构门诊 治疗治疗 门慢申请流程门慢申请流程 指定定点医院指定定点医院 指定定点医院指定定点医院 广州市医疗保险服务管理局23 3.门诊特定项目门诊特定项目 （1 1）在二、三级定点医疗机构）在二、三级定点医疗机构急诊观察急诊观察室留院观室留院观 察进行的治疗；察进行的治疗； （2 2）在一、二级定点医疗机构或者定点社区卫生）在一、二级定点医疗机构或者定点社区卫生 服务机构开设的服务机构开设的家庭病床家庭病床进行的治疗；进行的治疗； （3 3）患）患恶性肿瘤恶性肿瘤在指定的定点医疗机构进行的门在指定的定点医疗机构进行的门

17、 诊化学治疗、放射治疗及其期间的辅助治疗；诊化学治疗、放射治疗及其期间的辅助治疗； （4 4）患尿毒症在指定的定点医疗机构进行的）患尿毒症在指定的定点医疗机构进行的门诊门诊 透析透析治疗；治疗； 广州市医疗保险服务管理局24 （5 5）在指定的定点医疗机构施行肝、肾移植治疗手）在指定的定点医疗机构施行肝、肾移植治疗手 术后，继续在指定的定点医疗机构术后，继续在指定的定点医疗机构门诊进行的抗门诊进行的抗 排异治疗排异治疗； （6 6）患）患血友病血友病在三级综合定点医疗机构进行的门诊在三级综合定点医疗机构进行的门诊 治疗；治疗； （7 7）患）患慢性丙型肝炎慢性丙型肝炎，在指定的定点医疗机构门诊

18、，在指定的定点医疗机构门诊 进行聚乙二醇干扰素进行聚乙二醇干扰素2a2a注射液治疗。注射液治疗。 （8 8）20102010年新增年新增在二、三级定点医疗机构进行在二、三级定点医疗机构进行重型重型 地中海贫血地中海贫血治疗治疗 。 广州市医疗保险服务管理局25 审批审批 项目类别就医地点申请与审批审批有效期 急诊留观 二、三级定点 医疗机构 无需审批 重型地中海贫血 在可开展相应项目 的指定定点医疗机 构办理 终身有效 恶性肿瘤化疗、放疗 一年 尿毒症血透、腹透 指定的二、三 级医疗机构 肾移植术后抗排异治疗 指定的三级 医疗机构 肝脏移植术后抗排异治疗 血友病治疗三年 慢性丙型肝炎治疗 指定

19、的医疗 机构 六个月 家庭病床 指定的医疗 机构 凭二、三级定点医 疗机构诊断证明到 指定定点医疗机构 办理 三个月 广州市医疗保险服务管理局26 请注意：请注意： 未经审批的门诊特定项目医疗费用，以及与所申未经审批的门诊特定项目医疗费用，以及与所申 请的门诊特定项目不相关的医疗费用，基金不予请的门诊特定项目不相关的医疗费用，基金不予 支付。支付。 家庭病床治疗期间转住院的，从住院之日起原家家庭病床治疗期间转住院的，从住院之日起原家 庭病床有效期即终止。庭病床有效期即终止。 广州市医疗保险服务管理局27 项目类别起付标准 基金每月最高 支付限额 急诊留观600600元/社保年度 恶性肿瘤化疗、

20、放疗 无 尿毒症血透、腹透 肾移植术后抗排异治疗6000元/月 肝脏移植术后抗排异治疗5500元/月 血友病治疗4500元/月 重型地中海贫血3000元/月 慢性丙型肝炎治疗3500元/月 家庭病床150150元/期（90天） 待遇支付待遇支付 广州市医疗保险服务管理局28 门诊特定项目基本医疗费用门诊特定项目基本医疗费用共付段共付段支付标准支付标准 与住院待遇一致，但家庭病床共付段支付标准按与住院待遇一致，但家庭病床共付段支付标准按 一级定点医疗机构住院的支付比例确定。一级定点医疗机构住院的支付比例确定。 广州市医疗保险服务管理局29 4.4.住院住院 参保人员因病情需要住院治疗的，由定点医

21、疗机构参保人员因病情需要住院治疗的，由定点医疗机构 在医保信息系统上进行就医登记、医疗费用记账、在医保信息系统上进行就医登记、医疗费用记账、 结算。结算。 基金支付住院医疗费用，设定有起付线（基金起付基金支付住院医疗费用，设定有起付线（基金起付 标准）、共付段（起付线以上、封顶线以下部分的标准）、共付段（起付线以上、封顶线以下部分的 医疗费）、封顶线（基金最高支付限额），待遇标医疗费）、封顶线（基金最高支付限额），待遇标 准如下：准如下： 广州市医疗保险服务管理局30 每次住院起付标准每次住院起付标准 定点医疗机构等级定点医疗机构等级住院起付标准住院起付标准 一级一级150元元 二级二级300

22、元元 三级三级600元元 广州市医疗保险服务管理局31 共付段基金及个人支付比例 定点 医疗 机构 等级 首次参保或重新参保 连续两年或以上参保 基金个人基金个人 一级85159010 二级75258020 三级65357030 广州市医疗保险服务管理局32 住院医疗费用中，个人应负担的费用：住院医疗费用中，个人应负担的费用： 自费费用自费费用 先自付费用（即医保药品、诊疗项目、医保服务先自付费用（即医保药品、诊疗项目、医保服务 设施三个目录范围内，规定由参保人先自付部分设施三个目录范围内，规定由参保人先自付部分 比例的费用）比例的费用） 起付标准以下费用起付标准以下费用 共付段自付费用共付段

23、自付费用 居民医保基金年度累计最高支付限额以上的费用居民医保基金年度累计最高支付限额以上的费用 广州市医疗保险服务管理局33 年度累计最高支付限额年度累计最高支付限额 参保人员住院、门诊特定项目、指定慢性参保人员住院、门诊特定项目、指定慢性 病及普通门（急）诊的基本医疗费用，一个社病及普通门（急）诊的基本医疗费用，一个社 保年度内基金累计支付的最高限额，为上年度保年度内基金累计支付的最高限额，为上年度 本市城镇单位职工年平均工资的本市城镇单位职工年平均工资的3 3倍（倍（20092009社保社保 年度封顶线为年度封顶线为2 2倍达倍达9073090730元）元） 广州市医疗保险服务管理局34

24、连续两年参保缴费的某在校学生连续两年参保缴费的某在校学生 二级医院住院二级医院住院 发生 总费用 自费 金额 部分 自付 项目 费用 自付金额 统筹基金 支付金额 起付线共付段 50000100100 个人支付的总费用 元 3009900 （20） 39600 （80） 10400（占总费用（占总费用20.8） 广州市医疗保险服务管理局35 注意事项：注意事项： 住院治疗连续时间每超过住院治疗连续时间每超过9090天的，须再支付一次起付标准天的，须再支付一次起付标准 费用。在专科医院连续住院治疗精神病、结核病的，每超费用。在专科医院连续住院治疗精神病、结核病的，每超 过过180180天的，须再

25、支付一次起付标准费用。天的，须再支付一次起付标准费用。 住院治疗后符合出院标准的，应及时出院。凡应出院而不住院治疗后符合出院标准的，应及时出院。凡应出院而不 按规定出院的，自定点医疗机构医嘱出院日期之次日起，按规定出院的，自定点医疗机构医嘱出院日期之次日起， 所发生费用须个人支付。所发生费用须个人支付。 出院后只要病情需要，符合入院标准就可入院治疗。出院后只要病情需要，符合入院标准就可入院治疗。 广州市医疗保险服务管理局36 符合计划生育政策规定的生育期内所发生的产前门诊检查符合计划生育政策规定的生育期内所发生的产前门诊检查 医疗费用，按照本市企业职工生育保险医疗费支付项目和医疗费用，按照本市

26、企业职工生育保险医疗费支付项目和 目录范围执行，居民医疗保险基金按目录范围执行，居民医疗保险基金按50的标准支付，基的标准支付，基 金支付限额为每孕次金支付限额为每孕次720元元/人。人。 符合计划生育政策规定的生育或终止妊娠发生的住院医疗符合计划生育政策规定的生育或终止妊娠发生的住院医疗 费用，按照本市企业职工生育保险医疗费支付项目和目录费用，按照本市企业职工生育保险医疗费支付项目和目录 范围执行，但支付标准按上述规定执行。范围执行，但支付标准按上述规定执行。 注意事项：注意事项： 广州市医疗保险服务管理局37 待遇追溯待遇追溯 1 在规定日期前在规定日期前 首次参保并按首次参保并按 时缴费

27、到账的，时缴费到账的， 从该社保年度从该社保年度 起始日起始日开始追开始追 溯待遇溯待遇 2 住院、门慢、住院、门慢、 门特项目由学门特项目由学 校统一收集资校统一收集资 料交至医保分料交至医保分 局前台受理局前台受理 3 普通门急诊按普通门急诊按 所在学校的相所在学校的相 关规定报销关规定报销 广州市医疗保险服务管理局38 四、异地就医范围四、异地就医范围 大中专学生以下异地就医情形，可按规定享受居民大中专学生以下异地就医情形，可按规定享受居民 医保待遇：医保待遇： v异地急诊住院或急诊留观的；异地急诊住院或急诊留观的； v寒暑假、因病休学期间回到户籍所在地或外地实习期间公寒暑假、因病休学期

28、间回到户籍所在地或外地实习期间公 立医疗机构进行住院、门特、指定慢性病治疗及急诊的。立医疗机构进行住院、门特、指定慢性病治疗及急诊的。 v经市医保局直属分局经市医保局直属分局审批同意审批同意转诊到市外公立医疗机构住转诊到市外公立医疗机构住 院的；院的； v广州市大中专院校在广州市外分校的学生在分校所在地公广州市大中专院校在广州市外分校的学生在分校所在地公 立医疗机构进行住院、门诊特定项目、指定慢性病治疗的。立医疗机构进行住院、门诊特定项目、指定慢性病治疗的。 广州市医疗保险服务管理局39 五、零星报销五、零星报销 通常情况下，参保人住院、门诊特定项目和通常情况下，参保人住院、门诊特定项目和 指定慢性病应在本市社会保险定点医疗机构就医，指定慢性病应在本市社会保险定点医疗机构就医， 属于基金支付的费用，直接在定点医疗机构记账属于基金支付的费用，直接在定点医疗机构记账 结算，无需再办理报销手续。结算，无需再办理报销手续。 以下情形发生的住院、门诊特定项目和指定以下情形发生的住院、门诊特定项目和指定 慢性病基本医疗费用可