急性上消化道出血的治疗课件

1、急性上消化道出血的治疗1 急性上消化道出血的治疗2 上消化道出血上消化道出血系指 Treitz韧带以上的消化道 出血 主要临床表现 呕血 黑粪 急性周围循环衰竭 急性上消化道出血的治疗3 急性上消化道出血的治疗4 病因 （1）炎症溃疡性疾患：急性糜烂性 出血性食管炎或胃炎、胃溃疡、十二 指肠溃疡及应激性溃疡。 （2）机械性疾患：食管裂孔疝、食 管贲门粘膜撕裂综合征（Mallory- Weiss)及胆管出血。 。 急性上消化道出血的治疗5 （3）血管性疾患：食管胃底静脉曲张、 肠系膜血管栓塞、血管瘤、遗传性出血 性毛细血管扩张症及Dieulafoy病。 （4）新生物：息肉、平滑肌瘤及癌肿 等。

2、（5）全身性疾患：血液病、尿毒症及 胶原性疾患 急性上消化道出血的治疗6 一般急救措施一般急救措施 坚持首诊、首科负责制坚持首诊、首科负责制 吸氧吸氧 立即监测生命体征立即监测生命体征 急性上消化道出血的治疗7 监测指标：神志、心率、血压、 呼吸、出血量及尿量，必要时行 中心静脉压测定，进行心电监护 急性上消化道出血的治疗8 定期复查血红蛋白浓 度、红细胞计数（包 括网织红细胞）、血 细胞比容与血尿素氮 急性上消化道出血的治疗9 积极补充血容量积极补充血容量立即配血， 尽快建立有效的静脉输液通道， 在配血过程中，可先输平衡液 或葡萄糖盐水，开始时输液宜 快。应尽早输入全血，输全血 既可补充血容

3、量还可补充血小 板、纤维蛋白原等而利于止血， 并可改善组织细胞的缺氧。 急性上消化道出血的治疗10 急性上消化道出血的治疗11 紧急输血指征： 体位改变出现晕厥、血压 下降(15-20mmHg)和心率加 快(10bpm) 收缩压低于90mmHg（或较 基础压下降25%） 血红蛋白低于70g/L或血 细胞比容低于25%。 急性上消化道出血的治疗12 库存血含氨量较多，在肝硬 化患者易诱发肝性脑病，宜 输新鲜全血。如血源缺乏， 可用右旋糖酐或其它血浆代 用品暂时代替输血。改善急 性失血性周围循环衰竭的关 键是要输足量全血。 急性上消化道出血的治疗13 饮食：活动性出血期间应禁食。 也有主张对消化性

4、溃疡和其它 胃病所致出血者，除正处于呕 血或剧烈恶心呕吐时应暂时禁 食外，出血4小时后如病情改 善可进流质或半流质饮食。食 管胃底静脉曲张破裂者应严格 禁食5-7天。 急性上消化道出血的治疗14 止血措施止血措施 非曲张静脉上消化道大量出 血的止血措施指除食管胃底 静脉曲张破裂出血之外的其他 病因引起的上消化道出血，其 中最常见的为消化性溃疡。 急性上消化道出血的治疗15 局部药物止血 去甲肾上腺素液:收缩胃内血管而起 止血作用，对消化性溃疡及急性胃 粘膜损害所致出血可用80mg/L去甲 肾上腺素生理盐水分次口服或经胃 管注入，每次100-200ml，30-60分 钟1次，重复3-4次无效者则

5、停用。 此药可致内脏血流量减少，老年人 慎用。 急性上消化道出血的治疗16 凝血酶（Thrombin）：作用于血液中 的纤维蛋白原，促使其变为纤维蛋白， 加速血液凝固而达到局部止血作用， 以生理盐水配制成5万-50万U/L的溶 液，口服或灌注。其用量可根据出血 量多少而定，每次500U-20000U，1-6 小时1次。此外，用药同时应给与 H2RA或PPI等抑制胃酸分泌药（低pH 环境可使凝血酶失活而影响疗效） 急性上消化道出血的治疗17 全身药物止血 抑制胃酸分泌药：血小板的凝 聚 在 p H 6 . 0 时 发 挥 作 用 ， pH3.5 活性最低 PH4-6 失活 PH6 被破坏 急性上

6、消化道出血的治疗21 急性出血期宜静脉给药，可采用西米 替丁200mg-400mg或雷尼替丁50mg，每 6小时1次；法莫替丁20mg，每12小时 一次，静脉注射或滴注。洛塞克首量 80mg静脉注射后， 40mg每12h一次静 脉滴注或静脉注射，一般维持7日后减 量或改口服。 急性上消化道出血的治疗22 立止血（reptilase）：该药是由 巴西蝮蛇毒液中提取出的蛇酶制剂， 具有类凝血激酶及类凝血酶的作用， 可促进出血部位血小板聚集及凝血 酶形成而缩短出血时间，减少出血 量。常规用量为1-2U日2次，一般静 脉注射用于急性出血，肌肉注射用 于非急性出血。如血中严重缺乏纤 维蛋白、血小板等成分

7、，则应补充 后应用。 急性上消化道出血的治疗23 内镜治疗 药物喷洒法：常用药物 80mg/L去甲肾上腺素、5% 孟氏液、凝血酶及其复合 物。 急性上消化道出血的治疗24 局部注射法：内镜发现喷射性出 血或血管显露可用局部注射法止血。 常用药物有 :1：10000肾上腺素溶 液,无水乙醇,硬化剂 急性上消化道出血的治疗25 急性上消化道出血的治疗26 血管加压素（vasopressin）可 通过对内脏小血管主要是肠系膜 动脉和肝动脉的收缩作用，降低 门静脉血流量和门静脉及其侧支 循环的压力，包括降低曲张静脉 内的血流量和压力而达到止血效 果。推荐疗法是0.2U/min静脉持 续滴注，必要时可逐

8、渐增加剂量 至0.4U/min。 急性上消化道出血的治疗27 生长抑素（somatostatin）及其 类似物 目前有人工合成的环状 14肽生长抑素stilamin和人工合成 的环状8肽生长抑素octreotide。 该类药物有减少内脏血流量、降低 门静脉压力及抑制胃酸分泌的作用。 主要用于治疗食管胃底静脉曲张破 裂所致的出血，疗效优于血管加压 素，且副作用少见。 急性上消化道出血的治疗28 Stilamin可抑制促胃液素和胃 酸、胃蛋白酶的分泌，并可明 显减少内脏器官的血流量，而 不引起循环动脉压的变化，从 而降低门脉压，用于治疗食管 胃底静脉曲张破裂出血。用法 为首剂250g静脉缓注，继以

9、 250g/h持续静脉滴注， 急性上消化道出血的治疗29 Stilamin半衰期较短，约 1-3分钟，应注意滴注过程 中不能中断，若中断超过 分钟，应重新注射首剂。 octreotide半衰期较长，约 70-90分钟，用法为首剂 100g静脉缓注，继以25- 50g/h持续静脉滴注。 急性上消化道出血的治疗30 急性上消化道出血的治疗31 内镜治疗内镜直视下曲张静脉 内硬化剂注入及曲张静脉皮圈套 扎或两种方法联合应用是治疗食 管胃底静脉曲张破裂出血的重要 手段，其不仅能达到止血目的， 而且可有效防止早期再出血。近 年来国内尚开展了内镜直视下组 织粘合剂血管内注射和金属夹止 血法，亦收到良好的止

10、血效果。 急性上消化道出血的治疗32 应激性溃疡 定义：应激性溃疡（stress ulcer,SU)是指机体在各类严重创 伤，危重疾病等严重应激状态下， 发生的急性消化道糜烂、溃疡等病 变，最后可导致消化道出血、穿孔， 并使原有病变恶化。因而防治SU是 抢救重症病人的一个不可忽视的环 节。 急性上消化道出血的治疗33 SU又称急性胃粘膜病变（AGML）、 急性糜烂性胃炎、急性出血性胃 炎等。病死率高达30-50%。上海 长征医院急诊科对1999年1月至 2001年12月对176例ICU的住院患 者上消化道出血的首位病因进行 统计结果显示占59.66%，病死率 18.75%。 急性上消化道出血的

11、治疗34 病因 （1）重型颅脑外伤（Cushing溃疡1932 年首先由Cushing报告）北京天坛医院 王集生教授报告病死率在90%以上。 （2）严重烧伤（Curling溃疡1824年 Curling首先报告）北京积水潭医院孙 永华教授报告烧伤面积大于30%的病人， SU的发生率可高达80%-100%。 （3）严重创伤、各种复杂的大手术后 急性上消化道出血的治疗35 （4）全身严重感染 （5）多脏器功能障碍综合征 （MODS）和/或多脏器功能衰竭 （MOF） （6）休克、心肺、脑复苏术后 （7）心脑血管意外 （8）严重心理应激 急性上消化道出血的治疗36 临床表现 （1）原发病越重，SU的发

12、生率越高 病情越凶险，死亡率越高 （2）无明显前驱症状(如胃痛、反酸 等)主要为上消化道出血和失血性休 克 (3)SU发生穿 孔时,可表现出急腹症症 状与体征 (4)SU的发生多在原发病的3-5天内,少 数可延至2周 急性上消化道出血的治疗37 内镜特点 (1)部位:胃体部最多,也见于食 管 、 十 二 指 肠 及 空 肠 (2)形态:以多发糜烂、溃疡为 主,为多发性出血点、出血斑, 溃 疡 深 度 可 至 粘 膜 下 固有肌层及浆膜层 急性上消化道出血的治疗38 SU并发上消化道出血的治疗 1立即输血补液，维持正常血液循环 2迅速提高胃内PH值,使之PH6,促进血 小板凝集和防止血栓溶解 推

13、荐用药 ： （1）PPI奥美拉唑，首剂80mg 以后 40 mgQ8H维持静滴 (2)H2 受体阻滞剂:法莫替丁(40mg) ， 西咪替丁(80mg)，静点2次日 急性上消化道出血的治疗39 (3)胃内灌注碱性药：如氢氧化铝使胃 内PH6 (4)生长抑素类药物：奥曲肽(8肽的生 长抑素)常用量首剂100g静脉缓注， 继以25-50 g/h，持续滴注 3、对烧伤等合并有细菌感染者，为防 止 菌群移位加用粘膜保护剂和抗生素 4、对有凝血机制障碍病人,可输注血 小板悬液，凝血酶原复合物等 急性上消化道出血的治疗40 5、药物治疗仍不止血者，应立即 做紧急胃镜以明确诊断及在内镜 下止血治疗 6、仍不能有效止血者，也可考虑 外科手术治疗 7、出血停止后，继续应用抗溃疡 药物，直至溃疡愈合，推荐药物有 PPI、H2受体阻滞剂等，疗程46周 急性上消化道出血的治疗41