护士培训抗菌素应用课件

1、护士培训抗菌素应用1 山东大学齐鲁医院ICU 吴 大 玮 护士培训抗菌素应用2 ICU院内获得性感染常见病原菌及其耐药性 临床常用各类抗菌药物的特点 抗菌药物临床应用的PK/PD基础知识 重症感染抗菌药物应用策略 初始治疗的药物选择； 尽早给药的意义； PK/PD知识的应用 护士培训抗菌素应用3 护士培训抗菌素应用4 Enterococcus faecium, 肠球菌 Staphylococcus aureus，金黄色葡萄球菌 Klebsiella pneumoniae，肺炎克雷伯菌 Acinetobacter baumanii，鲍曼不动杆菌 Pseudomonas aeruginosa，绿脓

2、杆菌 Enterobacter species）,肠杆菌属 这些细菌目前造成医院感染大多数。并且能有效 地“逃脱”抗菌药物的作用。 Rice. J Infect Dis 20082008; 197:107981 护士培训抗菌素应用5 增加低初始治疗抗生素选择的困难，降低初 始治疗的恰当率，从而延迟患者获得恰当有 效抗生素治疗的时机， 可能需要的抗菌素毒性反应更大，杀菌效果 更低。 Crit Care Med 2010; 38:S345S351 护士培训抗菌素应用6 护士培训抗菌素应用7 临床分离临床分离7418株细菌株细菌 其中：其中： G-菌菌5739株，占株，占78% G+菌菌984株，占

3、株，占13% 真菌真菌695株，占株，占9% 护士培训抗菌素应用8 G+菌共检出菌共检出1393株，前四位的是：金黄色葡萄球菌株，前四位的是：金黄色葡萄球菌968株（株（70%）、）、 屎肠球菌屎肠球菌134株（株（13%）、表皮葡萄球菌）、表皮葡萄球菌85株（株（8%）、溶血葡萄球菌）、溶血葡萄球菌 54株（株（5%）。）。 山东省山东省ICU细菌耐药监测细菌耐药监测-G+菌菌 (2009.9-2010.9) 护士培训抗菌素应用9 nG-菌中前五位的是铜绿假单胞菌（菌中前五位的是铜绿假单胞菌（32%）、鲍曼不动杆菌（）、鲍曼不动杆菌（29%）、肺炎）、肺炎 克雷伯菌（克雷伯菌（16%）、大肠

4、埃希菌（）、大肠埃希菌（8%）、嗜麦芽窄食单胞菌（）、嗜麦芽窄食单胞菌（5%） n-非发酵菌占非发酵菌占65% 山东省山东省ICU细菌耐药监测细菌耐药监测G-菌菌 (2009.92010.9) 护士培训抗菌素应用10 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌 嗜嗜麦芽窄食麦芽窄食假单胞菌假单胞菌 护士培训抗菌素应用11 耐耐 药 药 率 率 耐药率 60% 耐药率30%60%耐药率30% 护士培训抗菌素应用12 耐耐 药 药 率 率 耐药率 60% 耐药率30%60%耐药率30% 护士培训抗菌素应用13 近年来，多耐药鲍曼不动杆菌（MDR-AB）已 成为ICU感染的重要原因。 MDR

5、-AB感染相关的粗死亡率高达26至68 。死亡率风险升高二至六倍，住院时间 增加5-13天（16 -18），机械通气时间增加 5天 Sunenshine . Emerg Infect Dis 2007;； 13:971031 Chim H, . Burns 33(8),2007；1008-1014 2007 护士培训抗菌素应用14 对以下2类抗菌药物耐药 抗假单胞菌头孢菌素（头孢他啶、头孢吡肟） 抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素（亚胺培南、美罗培南） 含有内酰胺酶抑制剂的复合制剂 氟喹诺酮类 氨基糖苷类 泛耐药(Pandrug-resistance)：对以上抗生素均耐药， 不包括多黏菌素B、多黏菌素

6、E、替加环素 Clin Infect Dis Clin Infect Dis 2006; 43 Suppl 2: S43-82006; 43 Suppl 2: S43-8 Clin Microbiol Rev Clin Microbiol Rev 2008; 21: 538-822008; 21: 538-82 N Engl J Med N Engl J Med 2008; 358: 1271-812008; 358: 1271-81 护士培训抗菌素应用15 护士培训抗菌素应用16 本身几乎无抗菌活性 与细菌所产生的-内酰胺酶不可逆结合，保护 抗生素不受酶的破坏。 产品有：克拉维酸 舒巴坦 他

7、唑巴坦：作用最好 护士培训抗菌素应用17 阿莫西林+克拉维酸（5：1或2：1安美汀） 替卡西林+克拉维酸（30：1或15：1 特美汀） 氨苄西林+舒巴坦（2：1优立新、舒氨西林） 头孢哌酮+舒巴坦（2：1或1：1舒普深） 哌拉西林+舒巴坦（16：1或8：1特治星） 护士培训抗菌素应用18 护士培训抗菌素应用19 对G+菌包括青霉素敏感及耐药的金葡菌， 抗菌作用强于二、三代头孢菌素。 对金葡菌产生的内酰胺酶稳定性大于 二、三代头孢菌素。 对G-杆菌产生的内酰胺酶不稳定。 对绿脓杆菌和厌氧菌无效。 肾毒性。 护士培训抗菌素应用20 对G-杆菌产生的质粒介导的标准酶和染色体介 导的广谱-内酰胺酶等均

8、高度稳定，其稳定性 依次为：头孢他啶头孢曲松头孢噻肟其它 三代头孢头孢哌酮。 强大的抗G-杆菌作用。 抗菌谱广，对绿脓杆菌有不同程度抗菌作用。 体内分布广，组织通透性好。 对G+球菌抗菌作用不如一、二代头孢菌素。 肾毒性低. 护士培训抗菌素应用21 对G-杆菌外膜穿透力增强，对G-杆菌作用与 第三代头孢菌素相似或稍强。 对1类内酰胺酶亲和力低，对产1类酶的阴 性 杆菌作用增强。 抗绿脓杆菌作用与头孢他啶相似 。 对G+球菌作用优于第三代头孢菌素。 对MRSA抗菌活性优于其它头孢菌素。 肾毒性及胃肠道功能障碍发生率降低。 护士培训抗菌素应用22 抗金葡菌作用：一代二代三代头孢菌素。 抗G 杆菌作

9、用：三代二代一代头孢菌素。 抗绿脓杆菌作用：一代、二代均无， 头孢他啶 头孢匹罗、头孢磺啶 头孢哌 酮 头孢匹胺 其它三代头孢. 齐鲁医院 护士培训抗菌素应用23 护士培训抗菌素应用24 抑制DNA螺旋酶 (DNA gyrase)，阻断细菌 DNA复制，快速杀菌。 抗菌谱广，尤其对革兰阴性杆菌抗菌活性强 。 新喹诺酮增加了对革兰阳性菌的抗菌活 性。部分品种对支原体、衣原体有效。 体内分布广，在组织体液中浓度高。 多是口服制剂，使用方便，生物利用度高。 半衰期较长。 国内应用过于广泛，近年耐药性增加。 护士培训抗菌素应用25 1975 Pipemidic acid (7位改造加哌嗪基) 吡哌酸

10、1989 Rufloxacin芦氟沙星 1987 Lomefloxacin洛美沙星 1986 Fleroxacin氟罗沙星 1983 Ciprofloxacin 环丙沙星 1982 Pefloxacin培氟沙星 1981 Ofloxacin 氧氟沙星 1979 Enoxacin依诺沙星 1978 Norfloxacin诺氟沙星 1962 Nalidixic acid萘丁酸 第一阶段 第二阶段 第三阶段 护士培训抗菌素应用26 1991 Sparfloxacin 司巴沙星 即将上市 Clinnafloxacin 克那沙星 即将上市 Gemifloxacin 基米沙星 2002 Getifloxa

11、cin 加替沙星 1999 Moxifloxacin 莫西沙星 1997 Trovafloxacin 曲伐沙星 1997 Grepafloxacin 格帕沙星 1992 Levofloxacin 左氧沙星 1990 Tosufloxacin 托苏沙星 护士培训抗菌素应用27 抗革兰阴性杆菌作用与环丙沙星相似 抗革兰阳性球菌作用明显增强 对呼吸道致病菌有很强抗菌作用 增强抗厌氧菌作用 组织渗透性好，细胞内抗菌浓度增高 对支原体,衣原体,军团菌有效 护士培训抗菌素应用28 齐鲁医院 护士培训抗菌素应用29 第1类 碳青霉烯类 （社区获得性感 染） 第2类 碳青霉烯类 （院内感染对绿 脓和不动有效）

12、 第3类 碳青霉烯类 （院内感染对 绿脓和MRSA有效 ） Ertapenem （厄他培南） 亚胺培南 美罗培南 帕尼培南 比阿培南 多利培南 CS-023 （investigational ） Shah PM and Isaacs RD. J Antimicrob Chemother 2003;52:538-42 护士培训抗菌素应用30 广谱：广谱：对对G+/G-G+/G-菌、需氧菌菌、需氧菌/ /厌氧菌、多重耐药菌及产厌氧菌、多重耐药菌及产 -内酰内酰 胺酶的细菌均有抗菌活性胺酶的细菌均有抗菌活性 强效：对繁殖期和静止期细菌均有强大杀菌作用强效：对繁殖期和静止期细菌均有强大杀菌作用 快速：

13、对细菌细胞壁穿透性好，透过细胞膜微孔快速：对细菌细胞壁穿透性好，透过细胞膜微孔 的速度更快的速度更快 稳定：稳定：对绝大多数对绝大多数-内酰胺酶高度稳定内酰胺酶高度稳定 碳青霉烯类抗生素的共同特点碳青霉烯类抗生素的共同特点 护士培训抗菌素应用31 1 1、亚胺培南（Imipenem)，又名泰能，要和cilastatin以1： 1组成，减少对肾的毒性，对G(+)菌、肠杆菌科、绿脓杆 菌、厌氧菌均有较强的作用。 2、美罗培南（Meropenem)，又名美平，作用基本同泰能， 对肾脱氢肽酶稳定，不需加西司他丁，对G()抗菌活性 更强，中枢和肾脏不良反应更少。 3, 帕尼培南(Panipenem),

14、又名克倍宁, 作用基本同泰能, 和倍他米隆组成, 减少对肾的毒性. 4，厄他培南(Ertapenem)，又名怡万之，对非发酵菌(例如 铜绿假单胞菌和不动杆菌属)无效; 主要针对社区获得性 感染。 护士培训抗菌素应用32 适用于应用三代头孢菌素治疗无效的重度革兰氏阴性 菌感染 适用于各种产酶（包括大多数产超广谱酶）的细菌引 起的感染 在中度以上感染的“降阶梯治疗”中，作为经验性治疗的 一线选择 较易引起二重感染，如已并发真菌感染，应及时应用 抗真菌药物 护士培训抗菌素应用33 对铜绿假单胞菌的耐药性增高 对MRSA无抗菌活性 对嗜麦芽窄食单胞菌，芳香黄杆菌天然耐药 半衰期短 护士培训抗菌素应用3

15、4 护士培训抗菌素应用35 抗菌药物的药代动力学是研究药物在体内 的吸收、分布、代谢和排泄的动力学过程及 人体在不同生理病理状态下对这一动力过程 的影响。 抗菌药物治疗的最终目的是清除特定感染 部位的致病菌，而药代动力学是决定药物在 感染部位是否可达有效浓度的重要因素。 护士培训抗菌素应用36 体外：体外： 1.MIC/MBC 2.杀菌曲线杀菌曲线 3.联合药敏试验联合药敏试验 4.抗生素后效应抗生素后效应 体内：体内： 1.ED50（动物）（动物） 2.人体有效（率）人体有效（率） 体内外综合：血清杀菌滴度体内外综合：血清杀菌滴度 护士培训抗菌素应用37 护士培训抗菌素应用38 抗生素药代学

16、抗生素药代学/药效学关系分类药效学关系分类 根据抗菌药物抗菌作用与血药浓度或作用时间的相根据抗菌药物抗菌作用与血药浓度或作用时间的相 关性，大致可将其分为三类：关性，大致可将其分为三类： 浓度依赖性：浓度依赖性：抗生素杀菌作用与临床效果与药物抗生素杀菌作用与临床效果与药物 浓度相关浓度相关 。 时间依赖性：时间依赖性：抗生素的杀菌作用随抗生素作用时间抗生素的杀菌作用随抗生素作用时间 增加而增加。增加而增加。 与时间有关但半衰期或与时间有关但半衰期或PAE较长：较长： 此种分类也为不同药物依据此种分类也为不同药物依据PK/PD参数设计给药方参数设计给药方 案提供重要依据。案提供重要依据。 护士培

17、训抗菌素应用39 浓度依赖性浓度依赖性 浓度依赖性 时间依赖性与时间有关，但抗菌活性 持续时间较长 对致病菌的杀菌作用 取决于峰浓度 抗菌作用与 同细菌接触时间密切相关 时间依赖且 PAE或T1/2较长 氨基糖苷类、氟喹诺酮类、 酮内酯类、两性霉素B 多数-内酰胺类、 大环内酯类、林可霉素类 阿奇霉素、 碳青霉烯类、糖肽类、 唑类抗真菌药 主要参数 AUICAUC0-24/MIC90 Cmax/MIC90 主要参数 TMIC 和AUCMIC 主要参数 AUC/MIC 护士培训抗菌素应用40 妥布霉素 环丙沙星 羧噻吩青霉素 菌落形成计数/ml的对数值 小时 Tobromycin Ciprofl

18、oxacin Ticarciltin 9 8 7 6 5 4 3 2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 对照组对照组 1/4MIC 1MIC 4 MIC 16 MIC 64 MIC 0 2 4 6 0 2 4 6 0 2 4 6 8 ATCC-27853绿脓杆菌接触浓度从1/4MIC至64倍MIC的 妥布霉素、环丙沙星、羧噻吩青霉素的时间-杀菌曲线 护士培训抗菌素应用41 时间依赖性时间依赖性： 抗生素的杀菌作

19、用随抗生素作用时抗生素的杀菌作用随抗生素作用时 间增加而增加间增加而增加-内酰胺抗生内酰胺抗生 素素 护士培训抗菌素应用42 对对G G + +杆菌： 杆菌： 随药物浓度随药物浓度 MICMIC的时间（占的时间（占2424小时的小时的 百分比）增加，菌落数持续降低，但当药物百分比）增加，菌落数持续降低，但当药物 浓度浓度 MICMIC时间占时间占2424小时约小时约60%60%时，再延长药时，再延长药 物浓度物浓度 MICMIC的时间，并不相应增加杀菌率。的时间，并不相应增加杀菌率。 对大肠杆菌和其他对大肠杆菌和其他G G 杆菌：杆菌： 要求血药浓度在给药间期持续要求血药浓度在给药间期持续 M

20、ICMIC。 护士培训抗菌素应用43 高于高于 MIC时间时间 (占用药间歇的占用药间歇的%) 头孢菌素 青霉素 100 020406080100 0 20 40 60 80 Craig. Diagn Microbiol Infect Dis 1996;25:213217 肺炎链球菌感染动物的模型 护士培训抗菌素应用44 -内酰胺类内酰胺类 大环内酯类大环内酯类 黄胺类黄胺类 黄=肺炎球菌 灰=流感嗜血杆菌 020406080100 0 20 40 60 80 100 T MIC时间时间 （%) Craig 15:255259 肺炎链球菌感染动物的模型 护士培训抗菌素应用45 4克 q12h

21、= 8克 / 天 “假说”，药代动力学与给药方法：静脉注射1g后的峰值 =100mg/L, t1/2=2小时,MIC=6.25mg/L,欲使24小时血药浓度均 MIC 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 400 200 100 50 25 12.5 6.25 3.1 1.6 0 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | 护士培训抗菌素应用46 1克 q8h = 3克/天 “假说”，药代动力学与给药方法： 静脉注射1g后的峰值 =100mg/L, t1/2=2小时,MIC=6.25mg/L,欲使24小时血药浓度均

22、MIC 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 400 200 100 50 25 12.5 6.25 3.1 1.6 0 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | 护士培训抗菌素应用47 0.5克 q6h = 2克/天 “假说”，药代动力学与给药方法：静脉注射1g后的峰值 =100mg/L,t1/2=2小时,MIC=6.25mg/L,欲使24h血药浓度均MIC 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24（小时） 400 200 100 50 25 12.5 6.25 3.1 1.6 0 |

23、| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | 护士培训抗菌素应用48 256 克 qd=256 克/天 “假说”，药代动力学与给药方法静脉注射1g后的峰值 =100mg/L,t1/2=2小时,MIC=6.25mg/L,欲使24小时血药浓度均 MIC 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 25600 6400 1600 400 100 25 6.25 1.6 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | 护士培训抗菌素应用49 所需剂量 峰浓度 1t1/2 2t1/2 3t1/2

24、 (g) (mg/L) (mg/L) (mg/L) (mg/L) 1 200 100 50 25 （非结合药物浓度：250.1=2.25mg/L） 护士培训抗菌素应用50 药量 峰浓度mg/L 1t1/2 2t1/2 3t1/21t1/2 2t1/2 3t1/2 559.2kg 67108864 33554432 16777216 8388608 559.2kg 67108864 33554432 16777216 8388608 4t1/2 5t1/2 6t1/2 7t1/2 8t1/2 9t1/2 4t1/2 5t1/2 6t1/2 7t1/2 8t1/2 9t1/2 4197304 20

25、97152 1048576 524288 262144 131072 4197304 2097152 1048576 524288 262144 131072 10t1/2 11t1/2 12t1/2 13t1/2 14t1/2 15t1/2 16t1/2 10t1/2 11t1/2 12t1/2 13t1/2 14t1/2 15t1/2 16t1/2 65536 32769 16384 8192 4096 048 1024 65536 32769 16384 8192 4096 048 1024 17t1/2 18t1/2 19t1/2 20t1/2 21t1/2 22t1/2 23t1/2

26、 24t1/2 17t1/2 18t1/2 19t1/2 20t1/2 21t1/2 22t1/2 23t1/2 24t1/2 512 256 128 64 32 16 8 4 512 256 128 64 32 16 8 4 ( (非结合药物：非结合药物：4 4x50%=2mg/L)x50%=2mg/L) 护士培训抗菌素应用51 40% 用药间歇用药间歇 抗菌素血清浓度抗菌素血清浓度 用药间歇用药间歇 (hours) PD 敏感限敏感限 (mg/L) Acar. J Chemother 1999;11:4450 MIC 护士培训抗菌素应用52 氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮内酯类、两性霉素B等

27、其对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度，而与作用时间 关系不密切。可以通过提高Cmax来提高临床疗效，但Cmax不 能超过最低毒性剂量，对于治疗窗比较窄的氨基糖苷类药 物尤应注意。 用于评价浓度性药物杀菌作用的参数主要有： AUCAUC0-24 0-24/MIC(AUIC) /MIC(AUIC) C Cmax max/MIC /MIC SBA FBA等 护士培训抗菌素应用53 指给药24h内的AUC与MIC比值 氟喹诺酮类或氨基糖苷类药物对G-杆菌的 AUIC应至少125 对G+球菌分为30 Schentag JJ. J Chemother 1999 Dec;11(6):426-39 Lister

28、PD. et al. J Antimicrob Chemother 1999 Jan;43(1):79-86 护士培训抗菌素应用54 Craig WA. Clinical Infectious Disease.1998;26:1-12 护士培训抗菌素应用55 护士培训抗菌素应用56 分次给药试验 生存率（） 时间（小时） 0 25 50 75 100 1224364860720 20 mg/kg q6h方案 40 mg/kg q12方案 对照动物注射生 理盐水 80 mg/kg q24h方案 左氟沙星对 细菌的MIC为1mg/ml,每组 评价50只动物。 Drusano GL , et al.

29、 Antimicrob Agents Chemother 1993; 37;483-90 护士培训抗菌素应用57 氨基糖苷类和氟喹诺酮类药物Cmax/MIC至 8-10之间，临床才能达到较高有效率。 护士培训抗菌素应用58 氨基糖苷类抗菌药物对氨基糖苷类抗菌药物对236例革兰阴性杆菌感染的患者的例革兰阴性杆菌感染的患者的Cmax/MIC与临床疗与临床疗 效的关系，结果表明效的关系，结果表明Cmax/MIC越高，临床有效率越高。越高，临床有效率越高。 Moore RD. et al. J Infectious Diseases.1987,155(1)93-98 护士培训抗菌素应用59 药物浓度长

30、时间低于细菌药物浓度长时间低于细菌MICMIC值值 1.Craig WA et al,Pediatr Infect J.1996;15;256 2.Craig WA Respir Med, 95 Suppl A: S12-19;discussion S26-27 2001 护士培训抗菌素应用60 环丙沙星AUC/MIC与细菌耐药性的产生 护士培训抗菌素应用61 护士培训抗菌素应用62 提高抗菌活性 降低耐药性发生 降低肾毒性：肾皮质对氨基糖苷类的摄取具 有可饱和性。 降低耳毒性：短期较高血药浓度的氨基糖苷 类，在兔耳外淋巴不会产生药物蓄积。日剂 量单次给药与多次给药相比，可减少进入内 耳的药物

31、而降低耳毒性。 Moore RD. et al. J Infectious Diseases.1987,155(1)93-98 护士培训抗菌素应用63 Marc E. De Broe. et al. J Antimicrobial chemotherapy.1991.27(suppl.):41-47 护士培训抗菌素应用64 Garnacho-Montero J, Garcia-Garmendia JL, Barrero-Almodovar A, Jimenez-Jimenez FJ, Perez-Paredes C, Ortiz-Leyba C. Impact of adequate anti

32、biotic therapy on the outcome of patients admitted to the intensive care unit with sepsis. Crit Care Med 2003; 31:2742-2751. Kollef MH, Sherman G, Ward S, Fraser VJ. Inadequate antimicrobial treatment of infections: a risk factor for hospital mortality among critically ill patients. Chest 1999; 115:

33、462-474. Rello J, Gallego M, Mariscal D, Sonora R, Valles J. The value of routine microbial investigation in ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156:196-200. Iregui M, Ward S, Sherman G, Fraser VJ, Kollef MH. Clinical importance of delays in the initiation of appropriate

34、 antibiotic treatment for ventilator- associated pneumonia. Chest 2002;122:262-268. Luna CM, Vujacich P, Niederman MS, Vay C, Gherardi C, Matera J, Jolly EC. Impact of BAL data on the therapy and outcome of ventilator-associated pneumonia. Chest 1997; 111:676-685. Leibovici L, Drucker M, Konigsberge

35、r H et al. Septic shock in bacteremic patients: risk factors, features and prognosis. Scand J Infect Dis 1997; 29:71- 75. Valles J, Rello J, Ochagavia A, Garnacho J, Alcala MA. Community-acquired bloodstream infection in critically ill adult patients: impact of shock and inappropriate antibiotic the

36、rapy on survival. Chest 2003; 123:1615-1624. Ibrahim EH, Sherman G, Ward S, Fraser VJ, Kollef MH. The influence of inadequate antimicrobial treatment of bloodstream infections on patient outcomes in the ICU setting. Chest 2000; 118:146-155. Alvarez-Lerma F. Modification of empiric antibiotic treatme

37、nt in patients with pneumonia acquired in the intensive care unit. ICU-Acquired Pneumonia Study Group. Intensive Care Med 1996; 22:387-394. MacArthur RD, Miller M, Albertson T et al. Adequacy of early empiric antibiotic treatment and survival in severe sepsis: Experience from the MONARCS Trial. Clin

38、 Infect Dis 2003; 38:284-288. Harbarth S, Garbino J, Pugin J et al. Inappropriate initial antimicrobial therapy and its effect on survival in a clinical trial of immunomodulating therapy for severe sepsis. Am J Med 2003; 115:529-535. MacArthur RD, Miller M, Albertson T et al. Adequacy of early empir

39、ic antibiotic treatment and survival in severe sepsis: Experience from the MONARCS Trial. Clin Infect Dis 2003; 38:284-288. 对于严重感染患者：正确的抗菌素治疗策略的内容 包括：选择有效药物、足够剂量、及时应用、按照PK/PD 理论给药。 护士培训抗菌素应用65 脓毒症休克死亡危险度随有效抗生素的初始治疗延迟而增加， 相比出现低血压1小时给药，在出现低血压2小时及以后给药的 死亡率持续上升。 Kumar, Critical Care Medicine， 2006，34(6)

40、； 1589-1596 护士培训抗菌素应用66 在脓毒症休克低血压出现后开始有效抗生素的时 间与死亡率的累积效应：用药应尽可能早 Kumar, Critical Care Medicine， 2006，34(6)； 1589-1596 护士培训抗菌素应用67 以细菌敏感性为基准定义恰当或不恰当起始抗生素治以细菌敏感性为基准定义恰当或不恰当起始抗生素治 疗对脓毒症患者生存率的影响疗对脓毒症患者生存率的影响 Valls et al. Chest 2003 123:16151624 护士培训抗菌素应用68 增加单次剂量增加单次剂量 增加毒性反应：单次剂量限制增加毒性反应：单次剂量限制 增加医疗费用增

41、加医疗费用 明显提高明显提高CmaxCmax，对，对TMICTMIC的改善作用有限的改善作用有限 增加给药次数增加给药次数 增加医疗费用增加医疗费用 增加毒性反应：日剂量限制增加毒性反应：日剂量限制 最大程度改善最大程度改善TMICTMIC 延长输注时间或持续输注延长输注时间或持续输注 不增加毒性反应：不增加单次剂量或日剂量不增加毒性反应：不增加单次剂量或日剂量 不增加医疗费用不增加医疗费用 明显改善明显改善TMICTMIC 26 Drusano. Clin Infect Dis 2003;36(Suppl. 1):S42S50. 护士培训抗菌素应用69 ParameterParametera

42、 a (U) (U) 1g,q8h1g,q8h间歇注射间歇注射 q8h,3-hq8h,3-h 注射 1 g1 g2 g2 g C Cmax max ( (g/ml)g/ml) 112.52 112.52 34.3334.33 30.24 30.24 10.71 10.7167.09 67.09 31.00 31.00 % %T T MIC ( MIC (g/ml) ofg/ml) of 161628.33 28.33 11.67 11.6737.78 37.78 20.57 20.5757.89 57.89 24.26 24.26 8 845.89 45.89 22.90 22.9058.11 58.11 24.38 24.3872.89 72.89 22.40 22.40 4 457.00 57.00 24.82 24.8272.67 72.67 21.97 21.9785.56 85.56 16.42 16.42 1 174.67 74.67 17.94 17.9493.56 93.56 6.84 6.8498.56 98.56 3.28 3.28 美平美平PK/PD,PK/PD,比较半小时注射和延长注射时间的药效学比较半小时注射和延长注射时间的药效学 Jaruratanasirikul S, Antimicrob Agen