手术科室输血评估表

1、手术科室输血评估表科室：性别：男女年龄：病案号：血型：诊断：输血史：有无不良反应史：有无失血量：ml输血时间：术前中后贫血类型：急性/慢性贫血原因：失血溶血 造血障碍病史摘要血液检验时间Hb(g/L)HetPltPT(s)APTT(s)Fig总蛋白白蛋白治疗过程晶体液品种及用量：胶体液品种及用量：输血过程时间血液品种数 量时间血液品种数量临床输血指征掌握情况红细胞合理输血理由：1、 Hbv 70g/L2、 Hb在70-100g/L，根据病情决定3、严重创伤合并感染，Het可达 口 不合理输血理由：1、失血患者补液扩容前输红细胞口2、Hb 100 g/L.3、 失血量v 20%自身血容量口血小板

2、合理输血理由：91、Plt v 50 X 10/L 2、术中出现不可控制性渗血口不合理输血理由：91、Plt 100X 10/L 92、Plt 在（50-100 ）X 10/L，无出血 口3、 量不足（一次性输注vx1011） 口新鲜冰冻血浆全血合理输血理由：合理输血理由：1、PT或APTT正常倍，创面弥慢性渗血口1、低血容量性休克 口2、输血量自身血容量口2、持续活动性出血，失血量超过自身血容3、凝血功能障碍口量的30% 4、紧急对抗华法林抗凝血作用口不合理输血理由：无上述理由口不合理输血理由：1、无上述血浆输注指征口初步评价：2、用于扩容 口合理口3、治疗低蛋白血症口部分合理口4、与红细胞

3、搭配输注口不合理口5、用于补充宫养6、用于提高免疫力口7、促进刀口愈合8、FFP 量不足(v 10-15ml/kg )科室:性别：男女诊断:贫血类型：急性/慢性病史摘要血液检验治疗过程红细胞非手术科室输血评估表年龄:输血史：有无病案号:不良反应史：有无血型:失血量：ml总蛋白白蛋白HetPitPT(s)APTT(s)Fig晶体液品种及用量:时间贫血原因：失血溶血 造血障碍Hb(g/L)胶体液品种及用量:输血过程时 间血液品种数 量时间血液品种数量临床输血指征掌握情况血小板合理输血理由:合理输血理由:1、Hbv 60g/L 或Hct v 1、Plt v ( 10-50 ) X 109/L ,伴有

4、出血 口2、若有严重感染,Het可达 口92、Plt v 5X 10/L ,应立即输Pit 不合理输血理由:不合理输血理由:4、Hb 60g/L 或Hct ，无缺氧症状口91、Plt 50 X 10/L时输Pit新鲜冰冻血浆合理输血理由:1、各种原因引起的多种凝血因子或凝血酶川缺乏并伴有92、Plt v 5X 10/L ,未立即输Pit 3、量不足（一次性输注vx1011） 全血合理输血理由:1、急性出血引起 Hb 70g/L出血表现口不合理输血理由：1、 无上述血浆输注指征口2、用于扩容口3、治疗低蛋白血症 口4、 与红细胞搭配输注口5、用于补充营养 口6、用于提高免疫力 口7、FFP量不足

5、(v 10-15MI/kg )或 Het v 2、出现失血性休克口不合理输血理由：无上述理由口初步评价：合理口部分合理口不合理口临床输血评估、评价表临床诊断输血史有无ABO血 型：型 RhD血型:输血前检Hb:g/LHCT:WBC:9X 10/L RBC:12X 10 /L验指标PLT：X10 /L PT :sec APTTsec其它：输血目的提高红细胞携氧能力纠正凝血功能障碍血液类型少白红细胞血浆 血小板冷沉淀其它：及齐U量Uml治疗量U输血不良有无反应输血不良发热畏寒寒战过敏性皮疹反应症状荨麻疹过敏性休克溶血性贫血其它输血不良反应处置记录输血后检9Hb:g/L HCT:WBC:X 10/L

6、 RBC12X 10 /L验指标PLT:9X10 /L PT :sec APTT:sec其它：合理性1.输血指征：符合不符合2.成分血选择：合理不合理评价3.剂量：准确过量不足1.是否符合临床输血技不规氾：符合不符合输血疗效安全性2临床输血过程有无差错：有无3临床输血过程有无不良反应：有无评价评价4.出现输血不良反应是否及时有效处理：是否5.输血不良反应是否引起严重后果或引起医疗纠纷：是 否有效性1.是否达到输血效果：完全达到部分达到未达到2.输血后效果：口 Hb提升口 PLT提升凝血功能改善评价贫血改善症状缓解其它备注：在所有选项的打，未选项的中不做任何符号医师签名：临床输血评价表临床诊断输血不良反应有无输血不良发热畏寒寒战过敏性皮疹反应类型荨麻疹过敏性休克溶血性贫血其它输血不良反应处置记录输血后检验指标912Hb:g/L HCT:WBC:X 10/L RBC:X 10 /LPLT：X10 /L PT :sec APTT:sec其它：输血疗效评价合理性评价1. 输血指征：符合不符合2. 成分血选择：合理不合理3. 剂量：准确过量不足安全性评价1.是否符合临床输血技术规范：符合不符合2临床输血过程有无差错：有无3临床输血过程有无不良反应：有无4. 出现输血不良反应是否及时有效处理：是否5. 输血不良反应是否引