健康档案课件

1、1 居民健康档案 逊克县干岔子卫生院 2 健康档案 n是记录每个人从出生到死亡的所有生 命体征的变化，以及自身所从事过的 与健康相关的一切行为与事件的档案 。具体的内容主要包括每个人的生活 习惯、以往病史、诊治情况、家族病 史、现病史、体检结果及疾病的发生 、发展、治疗和转归的过程等。 3 目录 n简介 n建立原则 n基本内容 n作用意义 n主要特点 n全民健康档案 n需解决问题 n健康档案保密原则 4 简介 居民，指在中华人民共和国某行政 区域内长期居住、有一定合法身份 证明的公民；通过所在地的医疗卫生服 务机构可以获取和接受其服务的个体。 登记 5 n健康档案，指居民身心健康（正常 的健康

2、状况、亚健康的疾病预防健 康保护促进、非健康的疾病治疗等 ）过程的规范、科学记录。是以居 民个人健康为核心、贯穿整个生命 过程、涵盖各种健康相关因素、实 现信息多渠道动态收集、满足居民 自身需要和健康管理的信息资源。 6 建立原则 逐步完善的原则； 资料收集前瞻性原则； 基本项目动态性原则； 客观性和准确性原则； 保密性原则。 7 基本内容 n全科医疗健康档案在内容上分为3 个部分，即个人健康档案、家庭健 康档案和社区健康档案。个人健康 档案在全科医疗中应用十分频繁， 使用价值也最高。 8 n家庭健康档案则根据实际情况，建 立和使用的形式不一。 n社区健康档案在全科医疗服务中没 有被给予更多的

3、统一要求，主要用以 考核医师对其所在社区的居民健康状 况与社区资源状况的了解程度，考查 全科医生在病人照顾中的群体观点。 9 作用意义 n健康档案是自我保健不可缺少的医 学资料，它记录了每个人疾病的发生 、发展、治疗和转归的过程。通过比 较一段时间来所检查的资料和数据， 你可发现自己健康状况的变化，疾病 发展趋向、治疗效果等情况，有利于 下一步医疗保健的决策。 10 n如高血压病人根据血压值的变化，就 能较好掌握控制血压的方法；糖尿病 病人可了解血糖变化的规律，使病人 对自己的病情变化做到心中有数。有 些病人对某种药物接连发生过敏反应 ，这一情况记入健康档案，就可提示 再就医时避免用这种药物。

4、 作用意义 11 作用意义 n带着健康档案去医院看病，给医生诊 治疾病也带来很大的方便，医生看到 有些检查近来已经做过，就可避免重 复。不仅为病人节约了医疗开支，还 减少了病人因检查所带来的麻烦和痛 苦，而且为病人的早期诊断、早期治 疗提供了条件。 12 作用意义 n万一病人在某些场合发生意外，也 可根据健康档案资料判断病情，给 予及时正确的处理。 13 主要特点 n1、健康档案内容全面、充分 n健康档案不是简单地将纸质病 历记载的各项内容输入电脑，还记 载了居民平时生活中 居民健康档案 14 主要特点 n的点滴健康相关信息，在任何时间 、任何地点收集居民的健康信息， 不仅能记录病史、病程、诊

5、疗情况 可以完成以居民健康为中心的信息 集成。医生可以随时随地提取有关 信息，快速全面的了解情况。 15 主要特点 n2、居民健康档案使用更广泛 随着网络技术迅猛发展，卫生领域的 电子商务、电子服务应运而生，居民健 康档案能在广域网环境下实现信息传递 和资源共享，能任何时间、地点为任意 一个授权者提供所需要的基本信息，无 论到哪家医院就诊或体检，都能提取到 自己的以往健康档案。 16 主要特点 n3、检索使用更方便 到过档案室查询资料的人都知道， 要想使用纸质的信息资料时，必须先 通过查找索引，找到相关索引一层层 进入后才能进行翻阅，当查询多个不 同区域的健康档案时，不仅速度慢， 劳动强度大，

6、而且信息不够全面集。 17 主要特点 n健康档案特有的数据格式和集中的存储 ，有利于快捷输入，迅速检索查询、调 用处理各种诊疗信息，为临床、教学、 科研提供大量集成资料，有利于信息资 源共享和交流，同时也是统计分析、卫 生管理的全面可靠的资料，大大提高了 档案的利用效率。 18 主要特点 n4 4、档案存储更简易、档案存储更简易 n纸质病历的保存，必须有足够空间 ，规定保存期限，同时还要解决纸张的 磨损、老化以及防潮、防火、防蛀等问 题，要消耗大量人力物力。健康档案有 效的存储体系和备份方案，能实现大量 存储和实时存取的统一，占用空间小， 保存容量大，能永久保存。 19 主要特点 n5 5、为

7、突发性、传染性、多发性疾病提供资、为突发性、传染性、多发性疾病提供资 料料 n居民健康档案可以直接、快速、准确的 为突发性、传染性、多发性病提供资料。如 SARS期间，如果我们能从健康档案中提取 非典型肺炎所具有的病症特点，可以从这些 症状中得到提示，寻找到挽救病人生命的治 疗方案与防止疾病扩散的有效办法。 20 全民健康档案 n国家卫生部2009年启动全民健康档案计 划。计划要求2009年底，中国农村居民健 康档案试点建档率达到5%，城市地区居 民健康档案建档率达到30%；到2011年， 农村达到30%，城市达到50%；到2020年 ，初步建立起覆盖城乡居民的，符合基 层实际的、统一、科学、

8、规范的健康档 案建立、使用和管理制度。 21 n卫生部3日发布卫生部关于规范城乡 居民健康档案管理的指导意见(简称 意见),提出建立居民健康档案的具体时 间表。意见指出,建立城乡居民健康 档案工作应当在县(市、区)卫生行政部门 的统一领导下由社区卫生服务中心、社 区卫生服务站和乡镇卫生院、村卫生室 等城乡基层医疗卫生机构具体负责。 全民健康档案 22 n要突出重点、循序渐进,优先为老年人、 慢性病患者、孕产妇、0-3岁儿童等建立 健康档案,逐步扩展到全人群。 全民健康档案 23 n意见指出,健康档案应当统一存放于城乡 基层医疗卫生机构。城乡基层医疗卫生机构 提供医疗卫生服务时,应当调取并查阅居

9、民健 康档案,及时记录、补充和完善健康档案,并 了解和掌握辖区内居民的健康动态变化情况, 并采取相应的适宜技术和措施,对发现的卫生 问题有针对性地开展健康教育、预防、保健 、医疗和康复等服务。 全民健康档案 24 需解决问题需解决问题 n一、应完善健康档案的存储体系及备 份方案。毫无疑问，健康信息需要长 居民健康档案 25 n期保存并累加，但数据量大，不可能所 有信息长期联机保存。作为居民健康档 案系统，不仅要实现居民信息的长期保 存。而且在发生故障时，要求信息都不 能丢失，在需要时还要能提取出来。数 据归档方法与传统的以各类业务为中心 的数据备份方法大不相同。 需解决问题需解决问题 26 n

10、为此，要建立分级存储结构，实现海量 存储和实时存取的统一.实现自动归档， 提供恢复联机状态工具;在发生故障后， 能将数据恢复到断点状态。 需解决问题需解决问题 27 n二、数据交换标准与方法，健康档案 的优势之一是便于医疗机构间信息交换 。为达到这一目标，需要制订标准信息 交换格式;提供转换手段，可以将信息转 换为标准的交换格式在网络上传输或存 入可移动媒体，反之亦然。 需解决问题需解决问题 28 n与上述工作相关的是需要制订一系列的 标准和规范，引进HL7标准，进行本地化 研究，这方面的工作需要国家有关部门 的积极组织，需要信息技术人员、临床 工作者、医院管理工作者合作完成。 需解决问题需解

11、决问题 29 n三、健康档案的安全机制，由于记录了 大量的居民基本信息和隐私信息，它的 安全控制显得尤为重要。目前，实 现居民健康档案大面积推广的软硬件技 术已经基本具备。在发达国家，像美国 、日本，许多大学、研究机构、厂商纷 纷投入这一领域的研究工作。 需解决问题需解决问题 30 健康档案保密原则健康档案保密原则 n意见指出,居民健康档案一经建立,要 为居民终身保存。要遵守档案安全制度, 不得造成健康档案的损毁、丢失,不得擅 自泄露健康档案中的居民个人信息以及 涉及居民健康的隐私信息。 31 n除法律规定必须出示或出于保护居民健 康目的,居民健康档案不得转让、出卖给 其他人员或机构,更不能用

12、于商业目的。 健康档案保密原则健康档案保密原则 32 n城乡基层医疗卫生机构因故发生变更时, 应当将所建立的居民健康档案完整移交 给县级卫生行政部门或承接延续其职能 的机构管理。 健康档案保密原则健康档案保密原则 33 n意见指出,逐步建立电子健康档案信 息系统。各地要积极创造条件,逐步推进 建立标准化电子健康档案,鼓励以省或地 级市为单位研究开发相关信息系统。 健康档案保密原则健康档案保密原则 34 n电子健康档案信息系统要逐步与新型农 村合作医疗、城镇职工和居民基本医疗 保险信息系统以及传染病报告、免疫接 种、妇幼保健和医院电子病例等信息系 统互联互通,实现信息资源共享,建立起以 居民健康

13、档案为基础的区域卫生信息平 台。 健康档案保密原则健康档案保密原则 35 n附件1 n家庭编号： n （省 市 县 乡或镇 村 组 户） n n 农村居民健康档案农村居民健康档案 n n 县（市、区） 乡（镇） 村 居民组 n n户主姓名： n n联系电话： n n责任医生： n n建档单位： n n建档人： n n建档时间： 年 月 日 （ YYYY/MM/DD） 36 个人基本信息表 37 姓名 性 别 1男 2女 出生日期 身份证号联系电话 民族1汉族 2少数民族 血型0 O型1A型 2 B型3 AB型/RH阴性：1否 2 是 / 文化程度1文盲半文盲 2小学 3初中 4 高中或中专 5

14、大专及大专以上 9不详 职业 1种植业生产人员 2林业生产及野生动植物保护人员 3畜牧业生产人员 4渔业生产人员 5水利设施管理养护人员 9其他 婚姻1已婚 2未婚 3离婚 4丧偶 9其他 医疗费用支付方式01 社会基本医疗保险 02商业医疗保险03大病统筹 04新型农村合作医疗 05城镇居民基本医疗保险 06公费医疗 99其他 过敏史 01镇静麻醉剂过敏 02动物毛发过敏 03抗生素过敏 04柑橘类水果过敏 05 室内灰尘过敏06鸡蛋过敏 07鱼及贝壳类食物过敏 08碘过敏 09 牛奶过敏 10带壳的果仁过敏 11花粉过敏 99其他过敏 / 既往史 疾病 疾病名称1： 确诊时间： 年 月 疾

15、病名称2： 确诊时间： 年 月 疾病名称3： 确诊时间： 年 月 疾病名称4： 确诊时间： 年 月 转归情况： 1痊愈 2好转 3未愈 / / / / 手术1无 2有：名称1 时间 /名称2 时间 / 外伤1无 2有：名称1 时间 /名称2 时间 / 输血1无 2有：原因1 时间 /原因2 时间 / 住院1无 2有：原因1 入/出院时间 / 医疗机构名称 /原因2 入/出院时间 / 医疗机构名称 /原因3 入/出院时间 / 医疗机构名称 女性 月经史 初潮年龄 岁 月经周期 天 行经天数 天 绝经1否 2是 绝 经 年龄 岁 生育史 避孕方式1无 2避孕药 3避孕环 4工具 5安全期 6绝育手

16、术 / 妊娠次数 生育次数剖宫产次数 流产次数自然流产次数 次/人工流产次数 次 家族史 祖父母/外祖父母/ / 父亲/母亲/ / 兄弟姐妹/子女/ / 1高血压 2糖尿病 3冠心病 4 恶性肿瘤 5 过敏症 6精神分裂症 7脑卒中 8结核病 9肝炎 10先天畸形 11其他 遗传病史1无 2有：疾病名称 有无残疾1无残疾 2听力残疾 3言语残疾 4肢体残疾 5智力残疾6视力残疾7 精神残疾 9其他残疾 残疾证编号： / / 记录日期 年 月 日责任医生 姓名： 个人编号： 表表2 2 个人一般情况表个人一般情况表 38 检查日期 年 月 日 责任医生 症状 01头痛 02头晕03心悸04胸闷0

17、5胸痛06慢性咳嗽07咳痰08呼吸困难09多饮10多尿11体重下降12乏力13关节肿痛14视 力模糊15四肢麻木16消瘦17尿痛18便秘19腹泻20恶心呕吐21眼花22耳鸣23发热24鼻衄25浮肿26多食 99其他 / / 外科 身 高 cm 营养 检查结论： 医生签字： 体 重 k g 皮肤 1正常2潮红 3苍白4发绀 5黄染6色素沉着 9其他 淋巴 1未触及2锁骨 上 3腋窝 9其他 甲状腺 脊 柱关节 四肢平跖足 泌尿生殖器肛 门 1正常2触痛 3包块4前列腺异常 9 其他 疝其他 内科 血 压 / mmHg 心 率 次/分 检查结论： 医生签字： 心 肺 神经及精神 腹 部 （包块） 肝 脾 五官科 眼 裸眼 视力 左： 右： 矫正 视力 检查结论： 医生签字： 耳 鼻 口腔咽喉 姓名： 个人编号： 表表4 周期性健康体检表周期性健康体检表 表表4-1 周期性健康体检表（男