地震伤员康复医疗管理探讨.docx

1、当把地震伤员从死亡线上挽救之后， 重中之重的任务就是对其实 施医疗康复。医疗康复是综合协调应用物理治疗、作业治疗、语言治疗、康复 工程技术及中医康复等方法将地震带给伤员身体的结构异常、 功能障 碍、活动受限和参与受限降到最低程度，将致残率降到最低。2 世纪初世界卫生组织正式发布的国际功能、残疾和健康分类中 强调以功能为核心， 地震损伤必然导致伤员不同程度的身体结构、 功 能异常，以及活动、参与受限。因此，康复医师、康复治疗师、康复护士在临床治疗时应当以国 际功能、残疾和健康分类为准绳，抓住结构、功能、活动和参与 4 个 重点，并将其作为临床康复思维和临床工作的根本指南。本文就地震伤员等灾害应急

2、批量系统医疗康复作简要综述。1 康复原则 11 早期康复早期康复是降低致残率、缩短平均住院 日、提高康复效果最有效的方法 1-4 ，因此，地震伤员康复应该从 伤员入院时开始。各级卫生行政主管部门监督和指导早期康复， 包括早期救治康复 和早期床旁康复。12 集中康复集中康复是指在地震发生后，将功能障碍程度重、 伤情复杂的伤员集中在康复技术与设备较好的三级甲等医院的康复 医学科，或者专科康复机构通常由省市县卫计委指定进行集中康复， 比如汶川大地震、玉树地震、芦山地震等均采用这种模式。13 分散康复在地震发生后，将功能障碍程度轻、病情相对简单 的患者主要集中在康复设备与技术条件一般、 非三级甲等医院

3、康复科 或者专科康复机构通常由省市县卫计委或者残联指定进行分散康复。14 分级康复功能障碍严重者如颅脑损伤、脊髓损伤、截肢等， 当地医院医疗康复水平不能处理的患者转入省级定点康复中心， 对功 能障碍较轻者集中在当地医院康复医学科治疗， 单纯软组织损伤直接 出院回社区康复 5-7 。15 双向转诊对无条件在当地实施康复治疗者，经过专家组成员 会诊签字同意后， 将疑难复杂地震伤员转入省级指定医院， 对经过上 级医院康复治疗后病情减轻的伤员按照伤员分流标准转回当地实施 康复治疗，实现双向转诊 6 。16 专家把关地震一旦发生，省市县卫计委应在 1 周内成立各级 康复专家组。专家组负责区域内医疗单位所

4、有伤员的评估筛查及康复指导工 作，包括疑难复杂伤员康复会诊、 分级康复双向转诊指导及应急康复 技术培训等 8 。2 康复分期 21 早期康复早期康复也称创伤期康复，是指伤员受 伤入院在骨科、神经外科等相关科室完成相关手术转入康复医学科前， 或者伤员在重症监护病房监护期间所进行的康复 9-10 。一般需要12周。211 模式早期康复采用的是早期床旁康复模式。 通常是在康复医学科以外的其他收治地震伤员的相关科室进行，即治疗前移通常是康复科派出康复医师、 治疗师随同相关科室医师查房、 提 出康复建议，共同协商、尽早实施。212方案基于康复评定，采用综合康复方案，包括物理治疗、作 业治疗、康复辅具、康

5、复护理及心理康复等综合康复措施 1-2 ，11 。213作用实施早期康复，对于提高地震伤员的临床疗效、缩短住 院时间、防治废用综合征、实现残疾的二级预防具有十分重要的意义。减少各种并发症，如肿胀疼痛、关节活动受限，肌肉萎缩、骨量 丢失、肺部感染、静脉血栓、尿路感染及压疮等 3-4 。214要求各个医院要派专业康复人员早期介入到收治地震伤员的 相关科室，如骨科、神经外科、烧伤科、胸心外科、儿外科等，指 导、实施早期床旁康复。早期床旁康复的目标是尽早、 尽可能的减少残疾发生， 促进伤员疾病的恢复以及功能的锻炼，为后期进一步康复全面开展做好准备。22 中期康复中期康复也称稳定期康复，是指伤员在骨科、

6、神经 外科、胸心外科、烧伤科、儿外科、等相关科室完成相关治疗，生命 体征平稳、转入综合医院康复医学科住院部后所进行的康复。中期康复通常在综合医院康复医学科住院部或者其他康复机构 进行。一般需要36月。中期康复治疗对于提高伤员生活独立的程度和生活质量 9 ，12， 早日回归社会及构建和谐社会具有十分重要的现实意义和深远的社 会意义二次手术伤员根据情况需要不同康复时长。如骨折内固定伤员取出内固定术后需要 1 个月左右的康复治疗， 骨折不愈合伤员再次手术后可能需要 36个月康复治疗，如果还需 要再次取出内固定术，则时间更长。截肢伤员可能需要再次或者多次更换假肢， 通常需要 1 周左右的 康复治疗。由

7、于中期康复伤员主要在综合医院康复医学科或者相关康复机 构，既要保证伤员最大限度的功能改善或恢复有足够的治疗时间， 又 要防止无休止住院的个别现象。所以各康复机构需根据具体伤情、 严格掌握不同地震伤的入院出 院标准 5 ，适当控制各阶段康复时长。221模式中期康复通常是在综合医院康复医学科住院部或者专科 康复机构进行。采用的是康复医师引导下的康复组工作制模式 9 。222 方案基于康复评定，采用综合康复方案，包括物理治疗、作 业治疗、康复辅具、康复护理、药物治疗及心理康复等综合康复措施。同时，要高度重视中医康复方法的临床应用。223作用稳定期康复治疗不仅对改善或恢复地震伤员的运动功能、 心肺功能

8、、感觉功能、认知功能、吞咽障碍、平衡功能、心理功能具 有显著作用， 而且对改善或恢复地震伤员的日常生活自理能力、 职业 能力、社会交往、 休闲娱乐及其生活质量有十分重要的意义，对灾后 重建具有积极推动作用。224 定期康复评定中期康复伤员通常需要反复进行定期康复评定。 定期康复评定一般 1 次周，或者根据伤情需要不定期进行。 康复评定通常由康复医师主持， 物理治疗师、职业治疗师、护士、 心理咨询师、志愿者、社会工作者、伤员及家属共同参加，以利于全 面掌握患者病情、治疗、功能、护理及心理等情况。必要时邀请骨科、神经外科、烧伤科等其他相关科室医生参加 12 。根据定期或者不定期康复评定结果调整康复

9、方案。23 社区康复是针对从综合医院康复医学科出院，但还存在轻度 功能障碍的伤员， 或者因为脊髓损伤、 重度颅脑损伤或者其他伤情需 要终身康复治疗或指导的伤员所进行的康复 13 。后期康复通常在社区医院康复门诊或者伤员住家附近康复机构 进行。231 模式伤员定期或不定期到社区康复门诊、康复机构进行康复 咨询、调整康复方案，回馈新的康复主要问题、 学习进一步康复方法， 或者康复医师、 治疗师定期或不定期到伤员生活工作环境中， 进行康 复评定、进一步功能锻炼指导、职业回归指导、并发症防治管理指导 及相关环境改造等。232方案基于康复评定，采用综合康复方案，包括社区门诊物理 治疗、家庭作业治疗指导、

10、居家环境改造、职业评定与指导。持续的灾后心理随访， 特别是伤员从较多的社会关注中逐步回归 到平淡的居家生活， 特别是伴有一定功能障碍患者， 心理重新调整适 应。提供受灾人员职业回归的指导， 必要的再就业扶持政策及就业岗 位是地震伤员社区康复的重点。重视社区康复、加强优化社区康复资源和人员的配置是实现地震 伤员社区康复的必备条件，充分的社会保障制度是有力支撑。要实现持续的家庭康复指导与随访， 可以应用现代技术实现远程 康复指导与随访，值得探索。233作用对改善或者恢复地震伤员的日常生活自理程度、职业能 力、社会交往、 回归家庭、回归工作学习岗位具有十分重要的社会意 义。3结语近几年经历的汶川地震

11、、玉树地震、芦山地震及鲁甸地震 等重大地震，应急救援、康复医疗工作已逐步展开，也制定出了一系 列的灾害应急救援制度、技术规范。极大的促进了中国康复医学发展、 推动康复医疗技术的进步、 发 展壮大了康复医学团队， 积累了丰富的经验教训， 如何更好的开展灾 害应急康复医疗及康复医疗系统管理，值得总结、完善和推广。作者潘红霞刘慧芳何成奇单位四川大学华西医院康复医学中心 康复医学四川省重点实验室参考文献 1 李莎莎, 熊恩富,王晓红, 等四 川大学华西医院芦山地震超早期康复救援纪实 中国循证医学杂 志,2013,135514-5162 戎正, 韩宇平 ,王文春 ,等快速联动反应、集中 力量救治、早期康

12、复介入 - 玉树地震伤员救治实践与思考 西南军 医,2010,1261203-12043 王翔, 王国新 ,周秋敏 , 等地震后伤员的功能损伤与早期康复的 疗效分 析 中 国康复医 学杂 志,2011,26111080-10814 谢财忠, 唐军凯,刘蓓蓓,等地震伤员早期综 合干预效果研究 中国康复 ,2011,186425-42654 ? 20 芦山地震医疗 专家组 地震伤员病情评估及管理 共识 中华医学杂 志,2013,93201527-15286 卫生部, 中残联四川省地震伤员康复治疗分 流原则 中国康复医学杂志 ,2008,2386757 余秀君, 何成奇, 丁明甫, 等华西医院地震伤

13、员康复医疗的应急体系 中国康复医学杂 志,2008,237585-5868 何成奇,王茂斌,励建安, 等应急康复专家体系 在汶川地震伤员康复中的作用 华西医学 ,2009,243524-5269 卫生部 , 中 残 联 地 震 伤 员 康 复 指 导 规 范 中 国 康 复 医 学 杂 志 ,2008,237577-58210 何成奇地震伤员康复治疗指南 四川医 学,2008,29 增刊 17-2211宁宁,廖灯彬,何富乔, 等小组治疗模式在地 震截肢伤员康复中的作用 中国循证医学杂志 ,2008,87496-49812 陈 雪丽, 陈峥,郑曦地震后成批伤员的医院内多学科康复治疗体会 中国康复

14、理论与实践 ,2009,15111080-108113 何红晨 ,刘战立,张金龙 , 等地震伤员的社区康复 华西医学 ,2009,243553-555本 word 为可编辑版本，以下内容若不需要请删除后使用，谢谢您的理解 篇一：重症肺炎的诊断标准及治疗重症 肺 炎 【概述】肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首， 在人类总 死亡率中排第 56 位。重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外 , 尚有呼吸衰竭和其他系统 明显受累的表现 , 既可发生于社区获得性肺炎 (community -acquired pneumonia, CAP), 亦可发 生于医院获得性肺炎 （hospit

15、al acquired pneumonia, HAP）。在HAP中以重症监护病房（intensive care unit ,ICU）内获得的肺炎、 呼吸机相关肺炎（ventilator associated pneumonia ,VAP）和健康护 理（医疗）相关性肺炎（health care -associated pneumonia ,HCAP）更为常见。免疫抑制宿主发 生的肺炎亦常包括其中。 重症肺炎死亡率高，在过去的几十年中已成为一个独立的临床综合 征，在流行病学、风险因素和结局方面有其独特的特征， 需要一个独特的临床处理路径和初 始的抗生素治疗。重症肺炎患者可从ICU综合治疗中获益。临

16、床各科都可能会遇到重症肺炎 患者。在急诊科门诊最常遇到的是社区获得性重症肺炎。 本章重点介绍重症社区获得性肺炎。 对重症院内获得性肺炎只做简要介绍。【诊断】首先需明确肺炎的诊断。 CAP 是指在医院外罹患的感染性肺实质 （含肺泡壁即 广义上的肺间质 ） 炎症 ,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的 肺炎。简单地讲 ,是住院 48 小时以内及住院前出现的肺部炎症。 CAP 临床诊断依据包括 : 新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。 发热。 肺实变体征和（或）湿性啰音。WBC 1099 X 10 / L或重症肺炎通常被认为是需要收入IC

17、U的肺炎。关于重症肺炎尚未有公认的定义。在中华医学会呼吸病学分会公布的 CAP 诊断和治疗指南中将下列症征列为重症 肺炎的表现：意识障碍；呼吸频率30次/minPaO25d、机械通气4d）和存在高危因 素者 , 即使不完全符合重症肺炎规定标准 , 亦视为重症。美国胸科学会 （ATS） 2001 年对重症肺炎的诊断标准：主要诊断标准 需要机械通气 ； 入院48h内肺部病变扩大 50%;少尿（每日177卩mol/L（ 2mg/dl）。次要标准：呼吸 频率30次/min;PaO2/FiO2 2007年 ATS 和美国感染病学会 （ IDSA） 制订了新的社区获得性肺炎治 疗指南，对重症社区获得性肺炎

18、的诊断标准进行了新的修正。主要标准： 需要创伤性机械通气 需要应用升压药物的脓毒性血症休克。次要标准包括：呼吸频率30次/min; 氧合指数（PaO2/FiO2） 20 mg/dL） 白细胞减少症（WBC计数v 4X 109 /L） 血小板减少症（血小板计数v100 X 10gL） 体温降低（中心体温v 36 C） 低血压需要液体复苏。符合 1 条主要标准，或至少 3项次要标准可诊断。重症医院获得性肺炎（SHAF）的定义与SCAP相近。2005年ATS和美国感染病学会（IDSA） 制订了成人 HAP, VAP, HCAP 处理指南。指南中界定了 HCAP 的病人范围 ： 在 90d 内因急 性

19、感染曾住院2d;居住在医疗护理机构；最近接受过静脉抗生素治疗、化疗或者30d内有感染伤口治疗；住过一家医院或进行过透析治疗。因为HCAP患者往往需要应用针对多重耐药（MDR）病原菌的抗菌药物治疗，故将其列入HAP和VAP的范畴内。【临床表现】重症肺炎可急性起病，部分病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼 吸系统症状外，可在短时间内出现意识障碍、 休克、肾功能不全、肝功能不全等其他系统表 现。少部分病人甚至可没有典型的呼吸系统症状， 容易引起误诊。也可起病时较轻，病情逐 步恶化，最终达到重症肺炎的标准。在急诊门诊遇到的主要是重症CAP患者，部分是HCAP患者。重症 CAP 的最常见的致病病原体有

20、：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰 氏阴性杆菌、流感嗜血杆菌等，其临床表现简述如下：肺炎链球菌为重症 CAP最常见的病原体，占30%70%。呼吸系统防御功能损伤（酒 精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎链球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸烟可造成纤毛运动受损， 导致局部防御功能下降。 充血性心衰也为细菌性肺炎的先兆因 素。脾切除或脾功能亢进的病人可发生暴发性的肺炎链球菌肺炎。多发性骨髓瘤、低丙种球蛋白血症或慢性淋巴细胞白血病等疾病均为肺炎链球菌感染的重要危险因素。典型的肺炎链球菌肺炎表现为肺实变、寒战，体温大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多见于原先健康的年轻 人。而老年人

21、中肺炎链球菌的临床表现隐匿， 常缺乏典型的临床症状和体征。 典型的肺炎链球菌肺炎的胸部X线表现为肺叶、肺段的实变。肺叶、肺段的实变的病人易合并菌血症。肺 炎链球菌合并菌血症的死亡率为30%70%，比无菌血症者高 9 倍。金葡菌肺炎 为重症CAP的一个重要病原体。 在流行性感冒时期，CAP中金葡菌的发 生率可高达 25%，约 50%的病例有某种基础疾病的存在。 呼吸困难和低氧血症较普遍， 死亡 率为64%。胸部X线检查常见密度增高的实变影。常出现空腔，可见肺气囊，病变变化较快，常伴发肺脓肿和脓胸。 MRSA（耐甲氧西林金葡菌）为 CAP中较少见的病原菌，但一旦明确 诊断，则应选用万古霉素治疗。革

22、兰氏阴性菌 CAP重症CAP中革兰氏阴性菌感染约占 20%,病原菌包括肺炎克雷白 杆菌、不动感菌属、变形杆菌和沙雷菌属等。肺炎克雷白杆菌所致的CAP约占1%5%,但其临床过程较为危重。 易发生于酗酒者、 慢性呼吸系统疾病病人和衰弱者， 表现为明显的中 毒症状。胸部 X 线的典型表现为右上叶的浓密浸润阴影、边缘清楚，早期可有脓肿的形成。 死亡率高达 40%50%。非典型病原体 在CAP中非典型病原体所致者占 3%40%。大多数研究显示肺炎支原 体在非典型病原体所致 CAP中占首位，在成人中占 2%30%,肺炎衣原体占6%22%,嗜肺军团菌占2%15%。但是肺炎衣原体感染所致的CAP,其临床表现相

23、对较轻，死亡率较低。肺炎衣原体可表现为咽痛、声嘶、头痛等重要的非肺部症状，其他可有鼻窦炎、 气道反应性疾病及脓胸。 肺炎衣原体可与其他病原菌发生共同感染, 特 别是肺炎链球菌。 老年人肺炎衣原体肺炎的症状较重, 有时可为致死性的。 肺炎衣原体培养、 DNA检测、PCR血清学（微荧光免疫抗体检测）可提示肺炎衣原体感染的存在。军团菌肺 炎占重症CAP病例的12%23%,仅次于肺炎链球菌，多见于男性、年迈、体衰和抽烟者， 原患有心肺疾病、 糖尿病和肾功能衰竭者患军团菌肺炎的危险性增加。 军团菌肺炎的潜伏期 为 210 天。病人有短暂的不适、发热、寒战和间断的干咳。肌痛常很明显,胸痛的发生率 为 33

24、%,呼吸困难为 60%。胃肠道症状表现显著,恶心和腹痛多见,33%的病人有腹泻。不少病人还有肺外症状, 急性的精神神志变化、急性肾功能衰竭和黄疸等。 偶有横纹肌炎、 心肌 炎、心包炎、肾小球肾炎、血栓性血小板减少性紫癜。50%的病例有低钠血症,此项检查有助于军团菌肺炎的诊断和鉴别诊断。军团菌肺炎的胸部X线表现特征为肺泡型、斑片状、肺叶或肺段状分布或弥漫性肺浸润。有时难以与ARDS区别。胸腔积液相对较多。此外，20%40%的病人可发生进行性呼吸衰竭,约 15%以上的病例需机械通气。流感嗜血杆菌肺炎 约占CAP病例的8%20%,老年人和 COPD病人常为高危人群。 流感嗜血杆菌肺炎发病前多有上呼吸

25、道感染的病史, 起病可急可慢, 急性发病者有发热、 咳 嗽、咳痰。 COPD 病人起病较为缓慢,表现为原有的咳嗽症状加重。婴幼儿肺炎多较急重, 临床上有高热、 惊厥、呼吸急促和紫绀, 有时发生呼吸衰竭。 听诊可闻及散在的或局限的干、 湿性罗音，但大片实变体征者少见。 胸部X线表现为支气管肺炎， 约1/4呈肺叶或肺段实变 影,很少有肺脓肿或脓胸形成。卡氏孢子虫肺炎（PCP） PCP仅发生于细胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一种重要的肺炎，特别是HIV感染的病人。PCP常常是诊断AIDS的依据。PCP的临床特征性表现有干 咳、发热和在几周内逐渐进展的呼吸困难。病人肺部症状出现的平均时间为4周，PCP

26、相对进展缓慢可区别于普通细菌性肺炎。PCP的试验室检查异常包括：淋巴细胞减少，CD4淋巴细胞减少,低氧血症,胸部 X 线片显示双侧间质浸润,有高度特征的 “毛玻璃 ”样表现。但 30%的胸片可无明显异常。 PCP为唯一有假阴性胸片表现的肺炎。【辅助检查】1.病原学：诊断方法 包括血培养、 痰革兰氏染色和培养、血清学检查、胸水培养、支气管吸出 物培养、或肺炎链球菌和军团菌抗原的快速诊断技术。此外,可以考虑侵入性检查,包括经皮肺穿刺活检、经过防污染毛刷（PSB经过支气管镜检查或支气管肺泡灌洗（BAL）。 血培养 一般在发热初期采集，如已用抗菌药物治疗，则在下次用药前采集。采样 以无菌法静脉穿刺，防

27、止污染。成人每次1020ml，婴儿和儿童 0.55ml。血液置于无菌培养瓶中送检。 24 小时内采血标本 3 次，并在不同部位采集可提高血培养的阳性率。在大规模的非选择性的因CAP住院的病人中，抗生素治疗前的血细菌培养阳性率为5%-14%，最常见的结果为肺炎球菌。假阳性的结果，常为凝固酶阴性的葡萄球菌。抗生素治疗后血培养的阳性率减半，所以血标本应在抗生素应用前采集。但如果有菌 血症高危因素存在时， 初始抗生素治疗后血培养的阳性率仍高达15%。因重症肺炎有菌血症高危因素存在，病原菌极可能是金葡菌、铜绿假单胞菌和其他革兰氏阴性杆菌，这几种细菌培养的阳性率高， 重症肺炎时每一位病人都应行血培养， 这对指 导抗生素的应用有很高的价值。另外，细菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝病的病人、白细胞减少的病人也易于