读《伤寒杂病论》随想

1、读伤寒杂病论随想初看伤寒杂病论，是在二十年前，听我祖父说，中医的最高 境界就是学懂伤寒 ，于是我开始看这个书 ，初看几天 ，觉得一头雾水， 没有任何感觉。去问我祖父：这个书到底能不能学懂？祖父答：世人 学经典的不少，学懂的不多，要是在最初期不懂就不学了，以后你看 病最多只能是个半瓶醋！要么就坚持下去 ，要么从此不要再学中医！接下来的时间，硬着头皮把伤寒从头到尾过了一遍，虽然这样看 过一遍，其实对这个书的理解是微乎其微的，也就是知道几个熟悉点 方子可以治什么样的病，也只是留下个大体的印象而已。此后的时 间，一般是每年把伤寒杂病论看上一遍，随着次数的增多，对这 个书的感觉就不同了，我看书从来没什么

2、记忆，特别是不理解的东 西，脑子中一片空白。后来看一些其它书，发现许多作者对伤寒推崇 备至。这使我不得不重新认识这个书的价值。家中传下来的书，以前有四大竹箱，其中医书占大半，以前本草 类的书看得最多，也跟着民间医生学了些草药单方的用法，他们的话 让我对伤寒也另眼相看，他们都说用单方是因为药力大，病看准了， 用了就有效，但不是什么病都能治的。问题出在什么地方呢？他们回 答：因为学不懂伤寒，这倒不是谦虚，而是确实不能深入理解伤寒。随着时间的流逝，对伤寒的认识也进一步加深，特别是自己上了 临床，更是对此深有感触，发现真正有益于临床的书不多，而伤寒 杂病论就是其中的典范。对于学习伤寒，我觉得首先要把握

3、一个纲领，也就是要知道伤寒 是一部什么书 。伤寒是一部中医临床著作 ，就不用赘述了 ，有人提出， 说古代的伤寒，与现今看到的病不是一回事，所谓古方今病两不相 能；还有人说，伤寒只论述了“寒”邪所致的病，其它病邪，特别是 “温”邪所致的病，不包括在其中。真是这样的吗？绝对不是！以我 粗浅的看法，伤寒杂病论是一部大匠之作，所谓大匠示人规距， 不示人以巧。运用之妙，存乎一心。书中记录的内容，是作者对临床 的理解，包含了中医理论在具体的病情下各种灵活的运用，各种法则 兼备，该书的分类明细，从病因上入手，分伤寒与杂病，然后再往下 逐次细分，伤寒先分为太阳病 、阳明病 ，然后病有“ 发热恶寒者， 发于阳也

4、；无热恶寒者，发于阴也 ”，往下再分，在各条中，仍然是 这样的分类方法， 太阳病中有“ 太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者， 名为中风。太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉 阴阳俱紧者，名为伤寒 ”。再往下，桂枝汤证，则有“ 荣弱卫强、卫 气不和 与卫气不共荣气谐和 ”等不同的情况；阳明病中有太阳阳明， 正阳阳明，少阳阳明种种不同，等等。阳病阴病，也有分类：“ 问曰： 阳病十八何谓也？师曰：头痛、项、腰、脊、臂、脚掣痛。阴病十八， 何谓也？师曰：咳、上气、喘、哕、咽、肠鸣、胀满、心痛、拘急。 五藏病各有十八，合为九十病；人又有六微，微有十八病，合为一百 八病，五劳、七伤、六极、妇人

5、三十六病，不在其中” 。标本缓急同 样是这种分类方法 ：“病，医下之，续得下利清谷不止 ，身体疼痛者， 急当救里；后身体疼痛，清便自调者，急当救表也。夫病痼疾加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾也 ”。全书把中医理论完整的灵活运用，目的就在于示人以规距。下面就几个问题提出自己的肤浅看法：关于病因学说仲景说： 千般疢难，不越三条；一者，经络受邪，入藏府，为内 所因也；二者，四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也； 三者，房室、金刃、虫兽所伤。以此详之，病由都尽。 后世的三因学 说，把病因分为内因外因与不内外因，看似明白，实无助于临床。仲 景的分类法，则是“ 为内所因”的归为杂病，“ 为外皮

6、肤所中 ”的归 为伤寒。大凡看法，以此为别。五邪中人，各有法度，则是从另一 层面的“病因”。两者的区别在于，一个是病的起始因素，一个是这 些因素作用于人体后出现的综合性结果。伤寒里所言则为后者。黄帝内经阴阳应象大论中有云： 善治者，治皮毛，其次治 肌肤，其次治筋脉，其次治六腑，其次治五脏。治五脏者，半死半生 也。伤寒体现的正是这种治疗上先机而发，故病因学并非表面现象上 看到的内因与外因。并且进一步阐明： 夫病痼疾加以卒病，当先治其 卒病，后乃治其痼疾也 关于方证对应和见病知源 书中有两句话，一是“ 观其脉证，知犯何逆，随证治之 ”，多数人对 此熟悉。另一句话是仲景自序中说的：“ 感往昔之沦丧，

7、伤横夭之莫 救，乃勤求古训，博采众方，撰用素问虽未能尽愈诸病，庶 可以见病知源，若能循余所集，思过半矣 ”。许多伤寒名家提出方证 对应，笔者觉得并不太妥当 ，首先方从法出 ，法随证变。不管什么方， 都是在见到相应的病之后才立法处方的，所以方并非天生的，也不是 一成不变的，总是以病、以证的治疗为准则，仲景也是这样用方的， 病是动态的，诊治当然也应该是动态的。伤寒和杂病不一样，杂病相 对伤寒来说，稳定性强一些，变化不大，可以方证对应，而伤寒则不 能，古人有“走马看伤寒”的说法，意思就是伤寒的变化快，以不变 之方对应变化之病，无异于刻舟求剑。个人认为，学习伤寒，有几个 层次，一是按证索方，一是方证对

8、应，再就是见病知源，而见病知源 可能是我们不能达到的，行医也分几种境界：一是临证时心无定见， 看病摸不着头脑，这种医生几乎不会看病；二是能大体看出个所以 然，然后专病专方套用；三是辩证加辩病，可以套方，也可以自己加 减。四是方证对应 ，能灵活使用经方 ，治病多有效验 ；五是见病知源， 面对患者时，能知根知底，清楚知道病性、病位与病之轻重缓急，知 道病因何而发，现在处于哪个阶段，它的发展趋势往什么方向，治疗 上可以选择什么方案，在所有方案中，最恰当的是什么方案，能预测 它将来会怎样，但这很难做到。甚至在人没病时就可以看出将来的问 题，所谓治未病是也；六是尽愈诸病，这就是理想状态了，呵呵。 我们做

9、不到高层次，不能成为“上工”所以只有下降一下台阶，观其 脉证，知犯何逆，随证治之了，再不行，就方证对应算了，再不行， 就用八纲辩证了 ，再不行，就用经验来看了 ，再不行，道听途说来治， 还不行，杂方乱投，到了这样的层次，就失去了中医的面目。其实观 其脉证，知犯何逆，随证治之是仲景治坏病的一种方法，这里借用一下。成了平时见招拆招的最好办法。也就是现在说的方证对应，但离 见病知源有距离，意思不一样。伤寒杂病论，不只是讨论伤寒，也讨论了杂病，同样在治杂 病时提出“ 见肝之病当先实脾 ”，与治伤寒的见病知源同出一辙，都 是治未病思想的体现 ，而操作上稍有不同 。可能更接近“方证对应”“伤寒一日，太阳受

10、之，脉若静者，为不传；颇欲吐，若躁烦， 脉数急者，为传也”“伤寒二三日，阳明、少阳证不见者，为不传也 ” “太阳病，头痛至七日以上自愈者 ，以行其经尽故也 。若欲作再经者， 针足阳明，使经不传则愈 ”。一个病的自然过程，有其自己的属性， 在这个变化的过程中，见病知源，才可以预见其将来的传变或者不 传，方证对应，割裂了伤寒论的整体性，和见病知源背道而驰了。见 病知源和观其脉证，知犯何逆，随证治之，不是一回事，见病知源能 从根本上把握一个病的来去顺逆，前因后果。见病知源是伤寒的精髓 所在！同时，这也是 上工治未病 的思想在伤寒的体现。曾治一女性，36岁，2007年9月 20日来诊，自诉“感冒”两天

11、， 在卫生院输液一次，无好转来看中医。当时见证为：初起流鼻涕，打 喷嚏，第二天全身酸痛无力，有汗出，不呕不渴，大小便正常，打针 后感觉症状没减轻反加重，还不想吃饭。舌红苔薄白，脉浮而缓。据 当时情况，开桂枝汤一剂。 21 日病人来复诊，说前面的药吃后，汗 出，胃中难受，火辣辣的，口渴口苦，时时恶心，身体痛倒是缓解了， 但现在纯不想吃饭了！一把脉，昨天的浮缓脉变成了弦脉，太阳证已 解，转入少阳了，开小柴胡汤一剂：柴胡 60 黄芩 30半夏 30生姜 30 西洋参 10 大枣 20炙甘草 10在诊所煎好药后服一次，剩下的包装带回家服。此方吃完，诸症若失。此例的教训在于前面来诊时没细问情况，输液时医

12、院输了地塞米松，已经导致不想吃饭，但未在意这会传到少阳，方药没考虑到，所以专治太阳而不能见病知源。再看一例：2007年8月3日，一男， 28岁，天气转凉时受寒，接着发热身痛，来诊时诉全身痛如被打，无汗，舌红咽红，脉浮紧，此病当予麻黄汤，但患者口渴欲饮，考虑病有传里之势，细问虽无汗而小便少且黄，开葛根汤一剂：葛根 60 麻黄 30 桂枝 20芍药 20 炙草 20 生姜 30大枣 30 先煎前两味去上沫，复下后药煮得 600ml ，分三次服，服两次 后，病情已经基本好了。这里没见到“项背强几几”，但患者口渴欲 饮而小便少且黄，说明有津伤了，以麻黄汤发其汗 ，必然汗后更伤津， 或许就变为它证，或许

13、病势反重，而在表证重津伤也同见时，预先用 药，走在病的前面，才不致临证有误。关于药量伤寒中的药量，说法有许多种，让人无所适从。到底是什么样的 药量呢，唯有验之临床 ，任何真理都要放在实践中检验 ，而伤寒的量， 即使是小量用，也同样有效，会让人感觉量并不重要，其实有效和一 剂治愈的距离是相当大的。在临床实际中，也经常可以一剂而病愈， 和用量有很直接的关系。治病当依重于人体自身的功能，药只是帮助 一下，为何要大量用而不是微微调整，让人自愈呢？这里有个前提， 就是正气的多少与病邪的轻重，能自愈的，不必用药也可能会好，不 能自愈的病，特别是伤寒，不治其皮毛，而治脏腑，就将半死半生。 病邪初犯时，抓住机

14、会，一药而愈，才是以人为本的做法。若以所谓 “安全”之量，侥幸以治，杯水车薪，贻误战机，病邪层层深入，必 将束手受败。说到这里，就有一个必须面对的问题，到底伤寒中的一 两，等于现在的多少克呢？伤寒中的一升，又是多少量呢？从现代考 证来看，东汉时期的一两，约等于现在的 15.625 克。当然这也只是 考证出来的。具体是多少量，还得因人因地因时而具体来把握。并且 对于一两 15.625 克这种说法，也还存在着疑问，毕竟伤寒也是在 继承前人的基础上而成书的，其中引用前人的剂量，与当时的度量衡 不一致的情况也肯定存在 。孙思邈在备急千金要方中有一说 ：“以 药升分之者，谓药有虚实，轻重不得用斤两，则以

15、升平之，药升方作 上径一寸，下径六分，深八分，内散药，勿按抑之，正尔微动令平调 耳，今人分药，不复用此” ，可见古人量药的“升”与平时用的 “升”，不是同一个量具。凡量干物与量液体的也有分别。液体的一 升，大致等于现在的 200ml 到 300ml。而量干物的一升，约等于现在 的 70ml ，临床验证也非常相符，此说仅供参考，不见得准确。临床 操作时要怎么做呢？个人认为，书中的量可以做为一个标准量，具体 用量可以参照这个量来换算，但也要因人因病因时因地进行加减，体 质的强羸，是一个重点考虑的参照系，成人、老人、小儿的用量，则 要另外考虑。小品方中论此最详“ 寻百病之生违和 ，共缓急理殊， 救治

16、不同。缓者年月乃剧，急者不延时即剧。缓者久而自瘥，急者不 救即殒。或有见药欲服未详之，顷而致逝者。此比甚众寻方，学之要 以验速为贵。 夫欲执术者，皆宜善识暴卒病侯，看方宜先解救急 要说，次精和缓，末详辅卫，此则要矣。是以官府有成合见药者，以 备仓卒也。凡多口数家，亦宜其然也。夫病之根源，有风、有寒、有 冷、有热、有湿、有劳、有损、有伤、有醉酒、有饮食、有惊怖恐惧 怵惕忧恚 、有产乳落胎捥堕吐下去血 、有贪饵五石 ，皆为病之根源也， 为患生诸枝条耳。既不脉之本不知根源也。但问人男女长少依方说， 方说有半与病相会便可服也。宜有增损者，一依药性也。凡病剧者人 必弱，人弱则不胜药，处方宜用分两单省者也

17、。病轻者人则强，胜于 药，处方宜用分量重复者也。凡久病者，日月已积，必损于食力，食 力既弱，亦不胜药，处方宜用分量单省者也。新病者日月既浅，虽损 于食，其谷气未虚，犹胜于药，处方亦宜用分两重复者也。少壮者， 病虽重，其人壮，气血盛，胜于药，处方宜用分两重复者也。虽是优 乐人，其人骤病，数服药则难为药势，处方亦宜如此也。衰老者，病 虽轻，其气血衰，不胜于药 ，处方亦宜用分两单省者也 。虽是辛苦人， 其人希病，不经服药者，则易为药势 ，处方亦宜如此也 。夫人壮病轻， 而用少分两方者，人盛则胜于药势，方分两单省者则不能制病，虽积 服之，其势随消，终不制病，是以宜服分两重复者也。夫衰老虚人， 久病病重

18、，而用多分两方者，人虚衰气力弱则不堪药，药未能遣病而 人气力先疲，人疲则病胜，便不敢复服，则不得力也，是以宜服分两 单省者也。女子妇人，其治异品，女子年十六以上则有月病，其是月 病来日，得风寒冷湿，四时之病相协者 ，皆应自说之 ，不尔治相触会， 便致增困也，处方者亦应问之，是月病来限有他疾者，其方在妇人方 卷上。其是凡曰有疾者故同余人方耳。江西、江北，其地早寒，寒重 于江东，令人阳气早伏，内养肾气。至春解亦晚，腠理闭密，外不受 邪湿，故少患脚弱上气，无甚毒螫也。江东、岭南晚寒寒轻，令人阳 气不伏，肾气弱，且冬月暖，熏于肌肤，腠理开疏而受邪湿，至春解 阳气外泄，阴气倍盛于内 ，邪湿乘之，故多患上

19、气 、四肢痿弱及温疟、 发黄，多诸毒螫也。凡用诸方欲随土地所宜者，俱是治一冷病，共方 用温药分两多者， 宜江西、江北；用温药分两少者，宜江东，岭南也。 所以方有同说而异药者，皆此之类也 。”现在情况比古时候更为复杂 一些，药材的质量对用量的影响也相当大，在此不做详解。关于效不更方和中病即止 经常听到一句话，叫效不更方，意思就是吃前面的方有效果，就 不必变更，继续再吃。许多人都是这样做的，到底有没有道理呢？我 们可能会引用一句经典的话来理解实践检验真理的标准 。既然 有效，当然不必变方。真是这样吗？非也！对于大多数病来说，它都 会有一个特定的周期，治疗的目的，就是终止病程，扭转当前的不良 现状，

20、把不可控的 、非良性的病情变成可控的 ，向着良性的方向改变， 直到病愈。用过经方的人都知道 ，经方的高效 、快捷、甚至覆杯而愈， 是不需要一次开很多剂的。黄帝内经五常致大论中说“ 帝曰： 有毒无毒，服有约乎？岐伯曰：病有久新，方有大小，有毒无毒，固 宜常制矣。大毒治病，十去其六，常毒治病，十去其七，小毒治病， 十去其八，无毒治病，十去其九。谷肉果菜，食养尽之，无使过之， 伤其正也 ”。夫用药如用兵，孙子兵法云“ 不尽知用兵之害者， 则不能尽知用兵之利也”“ 孙子曰：夫用兵之法，全国为上，破国 次之；全军为上，破军次之；全旅为上，破旅次之；全卒为上，破卒 次之；全伍为上，破伍次之。是故百战百胜，非善之善也；不战而屈 人之兵，善之善者也。故上兵伐谋，其次伐交，其次伐兵，其下攻城。 攻城之法，为不得已。”“故曰：明主虑之，良将修之。非利不动， 非得不用，非危不战 ”。用药治病，当用则用，不当用则不用，一服 取效，尚可尽剂，一剂病愈，不可再剂。日本的小柴胡汤事件，除外 弃医存药，中药西用，对病而不辨证等这些原因，一个更重要的原因 就是长期服用导致