依据周期评审制订的康复科医疗质量考核细则

1、康复科医疗质量考核细则（2013年元月修订）序号考核项目及分值考核要点考核方法扣分1医疗质量管理150分核心制度落实（30分）重点查交接班记录、疑难病例讨论、死亡讨论、重大突发事件医疗抢救记录、业务学习、医疗（安全）不良事件登记、医疗质控记录等记录本及会诊制度落实情况2.3.2.2以每季度核心制度检查通报为准。每季度扣分累加，扣完为止。康复科相应的制度、规范、流程（15分）制定本科室相应的制度、规定与流程并组织落实，科室对落实情况有自查、评估、分析、反馈、整改等4.11.1无相应的制度、规定与流程扣5分，相应的制度、规定与流程不具体扣2分。未组织落实扣5分，落实不到位扣 ？分，医疗文书书写（6

2、0分）康复科病历书写要求：为每个康复患者制订康复治疗计划并具体实施，康复治疗训练过程记录完整。并定期进行系统的效果评定。对住院患者的康复治疗要有会诊并记录，制定治疗方案。 (12分) 4.11.1以每月病历检查为准。无患者康复病历一份扣5分。记录不完整扣1分。扣完为止。知情同意书书写及时完整(9分)每季度抽查部分知情同意书，查看未签署知情同意书一份扣1分，患者未签名扣1分，项目填写不全一项扣0.1分。随机抽查影像、检验、病理、心电图、输血检查申请单各50份，查看申请单书写情况（9分）？每季度对申请单进行检查，发现检查申请单缺陷一处扣0.1分，签名不符合要求或代签一处扣0.1分。扣完为止科室医疗

3、质量管理（45分）科室成立医疗质量与安全管理小组，有工作计划、管理制度、工作记录，每月对科室质量与安全进行检查，对统计数据进行分析，及时召开会议，提出改进措施，对改进措施有成效评价，并提出再改进意见（12分）2.3.6每季度对科室医疗质量与安全管理工作进行检查，未成立医疗质量与安全管理小组、无工作计划、管理制度不得分，未开展检查扣2分，无工作记录扣2分，工作记录未对统计数据进行统计、分析扣2分。对每月未召开会议扣2分，会议记录无内涵扣1分。每季度扣分累加，扣完为止。科室病历质控小组每月组织12次质控活动，抽查病历？份。科室每月召开一次科室质控例会，通报上一月质控检查结果，针对存在问题讨论并确定

4、整改措施、完成时限。有督导整改情况记录（18分）每季度检查质控记录本，抽查病历份，每少1份扣0.5分。每月未召开科室病历质控例会扣2分，会议记录不完整扣1分。无督导整改情况记录扣1分。医务股随机抽查质控检查情况，一例不符扣2分。每季度扣分累加，扣完为止。2医疗安全管理60分重点病人上报(20分)重点病人需及时填写重点病人上报表，交医务股发现重点病人未及时上报医务股一例扣0.5分不良事件上报(20分)医疗安全（不良）事件需及时填写医疗安全（不良）事件上报表每发现一例医疗安全（不良）事件瞒报、漏报扣2分。危急值管理(20分)接到危急值通知需及时填写危急值登记本，要求记录完整，无漏登现象。核查病历中

5、是否有医师及时追踪、处置记录。核对临床科室危急值登记本及医技科室危急值记录本，漏登一例扣0.5分，登记内容不完整一例扣0.1分。病历中无记录一例扣0.5分。去除3临床合理用药90分合理用药（30分）用药适应症、配伍禁忌、药占比等参照合理用药检查考核标准每月进行考评。每季度扣分累加，扣完为止。抗菌药物管理(42分)抗菌药物控制指标、用药指征、抗菌药物分级管理等药品处方管理(18分)处方、医嘱书写、高危药品管理、药品/器械不良反应上报等4加减分项论文省级以上医药卫生类刊物发表本专业有价值的学术论文，要求主治医师及以上人员每人每年至少发表1篇。查当年度北图核心期刊每篇加1.5分，统计源期刊每篇加1分

6、，省级以上期刊每篇加0.5分。新技术新项目科室独立完成，填补我院空白的新技术新项目，办理论证、申报、登记、审批手续并经临床病例验证的新技术、新项目。经医院学术委员会认定的新技术新项目一等奖每项加3分，二等奖每项加2.5分，三等奖每项加2分，鼓励奖每项加1分，不符合程序不加分。科技成果获得市级以上科技成果第一名给予加分省级科技一、二、三等分别加8、6、4分，市级一、二、三等奖分别加6、4、2分。发明专利获得发明专利及实用性、外观专利所有人给予加分获得发明专利、实用专利、外观专利每项加3分。获奖情况参加省、市、县技能竞赛和病历展评等活动市级一等奖每项加2分，二等奖每项加1.5分，三等奖每项加1分。

7、县级一等奖每项加1.5分，二等奖每项加1分，三等奖每项加0.8分。院内一等奖每项加1分，二等奖每项加0.8分，三等奖每项加0.5分。医疗指标平均住院日与上年度平均住院日持平为1分，每增10%减1分，每减少10%加1.5分。医疗纠纷根据关于修订医疗缺陷管理若干规定的通知（西医字2011 07号），对医疗纠纷进行分析讲评。无缺陷不扣分，轻微缺陷每例2分，轻度缺陷每例4分，中度缺陷每例6分，重度缺陷每例8分，扣完为止。医疗安全(不良)事件医疗安全（不良）事件上报率当年度出院病人总数1%当年度医疗安全（不良）事件上报率未达标，每低于0.1%扣1分。医疗文书管理诊断证明、死亡证明等重要医疗文书无代签名现象，不允许复印医疗文书不得提供给患者。经核实一次代签名扣1分，核实患者复印主观病历一次扣2分急救演练每年组织1次重大突发事件医疗抢救演练2.3.2.2未