外科知识点总结：23乳腺疾病

1、第二十五章乳房疾病第一节解剖生理乳房淋巴液输出:乳房大部分淋巴液:经胸大肌外侧缘淋巴管腋窝淋巴结锁骨下淋巴结部分乳房内侧淋巴液:肋间淋巴管胸骨旁淋巴结(在第1、2、3肋间比较恒定存在)两侧乳房间皮下:交通淋巴管,一侧乳房淋巴液可流向另一侧乳房深部淋巴网:沿腹直肌鞘和肝镰状韧带肝第二节乳房检查一.体格检查触诊:由健侧患侧二.特殊检查-先进与实用1X线:钼靶(断层钼靶):普查乳腺癌2B超：主要用途鉴别肿块囊性还是实质性3:乳腺专用磁共振4红外线、液晶热图象?5乳头溢液：涂片、乳管造影、乳管镜6病理：细胞学、活组织病理-诊断第三节多乳头、多乳房畸形第四节急性乳腺炎多发生于产后3-4周，产后哺乳妇女【

2、病因】：乳汁淤积；细菌入侵-乳头破裂or皲裂；【病理】三个阶段：急性单纯性乳腺炎，急性乳腺蜂窝组织炎，乳腺脓肿形成转归：局限化吸收或脓肿形成，转为慢性，恶化致败血症【临床表现】淤乳期：局部红、肿、热、痛，全身发热浸润期：高烧、寒战、脉搏，腋淋巴结肿大，白细胞脓肿期：脓肿向外溃破，穿入乳管、乳房后脓肿【治疗】原则：消除感染，排空乳汁；1.早期抗生素：青霉素、头孢菌素、红霉素；禁用氨基糖甙类四环素、磺胺类、和甲硝唑等；2.脓肿形成切开引流：为避免损伤乳管而形成乳瘘，作放射状切口；乳晕下脓肿应沿乳晕作弧形切口；深部脓肿或乳房后脓肿可沿乳房下缘做弧形切口，经乳房后间隙引流；切开后以手指轻轻分离脓肿的多

3、房间隔，以利引流。脓腔较大，可在其最低部位另加切口做对口引流。3.患侧停止哺乳，吸净乳汁；感染严重、乳瘘时应停止哺乳并抑制乳汁分泌。【预防】避免乳汁淤积，防止乳头损伤，保持清洁第五节乳腺囊性增生病也称慢性囊性乳腺病(简称乳腺病),妇女多发。病因:内分泌障碍所致1.女性激素代谢障碍,尤其雌、孕激素比例失调2女性激素受体质和量异常【临床表现】：乳房胀痛：周期性，经前加重,经后减轻；乳房肿块：一侧或双侧,弥漫性，颗粒状、结节或片状，质韧。治疗:对症治疗第六节乳房肿瘤一.乳房纤维腺瘤病因:雌激素纤维细胞受体临床表现:好发于乳房外上象限,多单发,除肿块外,无明显自觉症状,质似硬橡皮球的弹性感，肿块表面光

4、滑,易推动。治疗:手术切除(唯一)纤维腺瘤癌变可能1%纤维腺瘤可能转化为肉瘤（直径较大时）二.乳管内乳头状瘤40-50岁无自觉症状,溢液为血性、暗棕色或黄色液体，乳晕区有小结节切除病变的乳管系统,良性,恶变率6-8%三.乳房肉瘤50岁以上女性乳房肿块，体积大生长快，明显境界，皮肤表面可见扩张静脉良性称分叶状纤维腺瘤；恶性称叶状囊肉瘤四乳腺癌好发于外上象限，约50%两个发病高峰：4555岁，6065岁，发病与性激素（雌酮，雌二醇）变化有关，因而称为“雌激素依赖性肿瘤”【高危人群】1、乳腺癌家族史2、月经婚育史：初潮50岁，40岁以上未孕，头胎妊娠35岁3、对侧乳癌史4、乳腺囊性增生症患者？5、基

5、因诊断的困惑？【病理类型】：非浸润癌：导管内癌、小叶原位癌、乳头湿疹癌；预后好；早期浸润癌：早期浸润性导管癌；预后好；浸润性特殊癌：乳头状癌、髓样癌、预后尚可；浸润性非特殊癌：浸润性小叶癌，导管癌、硬癌等；最常见；预后差。其他罕见癌。【转移途径】：局部扩展：沿导管或筋膜间隙蔓延；淋巴转移：沿淋巴液引流方向；血运转移：常见肺、骨、肝。【临床表现】：无痛单发肿块：质硬、表面不光滑、界限不清、活动度差；【酒窝征】：侵及Cooper韧带；【桔皮样】外观:皮下淋巴管堵塞，真皮水肿；乳头偏向、回缩：邻近乳头或乳晕的癌肿侵入乳管；侵及皮肤，可破溃形成溃疡；患侧上肢水肿、疼痛；转移症状。炎性乳癌：局部皮肤发红

6、、水肿，皮肤粗糙、增厚、质硬，表面温度升高；发展快，后来弥漫性，预后差；乳头湿疹样乳癌：乳头瘙痒、糜烂如湿疹，乳头乳晕皮肤变粗糙，覆盖黄褐色鳞屑样痂皮；恶性低，发展慢，转移晚。【诊断】1.纤维腺瘤:青年妇女,活动度大,发展缓慢乳腺囊性增生:中年,乳房胀痛浆细胞性乳腺炎:注意与炎性乳癌区别乳腺结核2.分期:T(原发癌瘤),N(区域淋巴结),M(远处转移)3.常用诊断方法1）病史、体检2）X线检查、Mamography（钼靶、干板、CT、导管造影）3）B超4）近红外扫描？5）液晶透照？6）病理学：FNAB、Biopsy病期诊断：pTNM进展：Scintimamography乳腺核素显像、PET、乳

7、腺淋巴导航.MRI【治疗】手术+辅助1.手术治疗：适应症：国际临床分期的0、I、II及部分III期病人。禁忌症：已有远处转移，全身状况差，主要脏器有严重疾病，年老体弱不能耐受手术者。【手术术式】：乳腺癌根治术：手术要求：整个乳房、胸大小肌及筋膜、腋窝及锁骨下脂肪组织和淋巴结，做整块切除。切除范围：皮肤切缘距肿瘤边缘3cm上至锁骨、下至腹直肌上段、外至背阔肌前缘、内至胸骨旁乳腺癌扩大根治术：标准根治术+切除胸廓内动、静脉及其周围淋巴结。乳腺癌改良根治术：保留胸大小肌，I、II期乳腺癌。全乳房切除术：原位癌、微小癌、姑息性手术，年迈体弱不宜做根治手术；保留乳房的乳腺癌切除术：乳腺局段切除+腋窝淋巴

8、结清扫，同侧腋窝淋巴结可扣及，I、II期乳腺癌，术后放、化疗。2.化学药物治疗：【辅助化疗指征】：浸润性乳癌伴腋窝淋巴结转移；肿物2cm，组织学分类差；雌、孕激素受体阴性；c-erbB-2过表达。【常用方案】：CMF（环磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶）；CEF（环磷酰胺、表阿霉素、氟尿嘧啶）3.内分泌治疗:三苯氧胺(ER(+),PgR(+)的绝经后妇女),来曲唑：芳香化酶抑制剂4.放射治疗：【指征】：病理报告有腋中、腋上淋巴结转移者；阳性淋巴结占淋巴总数1/2以上或有4个以上淋巴结阳性；胸骨旁淋巴结阳性；原发灶位于乳房中央或内侧，尤其是术后淋巴结阳性；腋窝淋巴结阳性小于4个和T3或腋窝淋巴结阳性大于4个和T1-2。5.生物治疗。靶向治疗，免疫治疗，基