糖尿病脂代谢紊乱课件

1、1 内分泌科内分泌科 糖尿病中心糖尿病中心 2 WHY WHO - GOALS WHEN HOW 3 血脂是血浆中的中性脂肪（甘油三酯和血脂是血浆中的中性脂肪（甘油三酯和 胆固醇）和类脂（磷脂、糖脂、固醇、类胆固醇）和类脂（磷脂、糖脂、固醇、类 固醇）的总称固醇）的总称 脂蛋白是由蛋白质、胆固醇、甘油三酯脂蛋白是由蛋白质、胆固醇、甘油三酯 和磷脂组成的球形大分子复合体和磷脂组成的球形大分子复合体 载脂蛋白是脂蛋白的蛋白质部分，它与载脂蛋白是脂蛋白的蛋白质部分，它与 脂质结合，在血浆中运转脂质脂质结合，在血浆中运转脂质 4 Typical Lipid Range, mg/dL Phenotype

2、Lipoprotein in ExcessCholesterolTriglyceride ICM300 to 5005,000 to 6,000 IIALDL250 to 800250 IIBLDL, VLDL240 to 350250 to 500 IIIb-VLDL, IDL300 to 450300 to 1,000 IVVLDL200 to 240300 to 700 VCM, VLDL200 to 1,000500 to 6,000 5 表型分类法有助于高脂血症的表型分类法有助于高脂血症的 诊断和治疗，但是较繁琐。诊断和治疗，但是较繁琐。 简易分型法将高脂血症分为高简易分型法将高脂血

3、症分为高 胆固醇血症、高甘油三酯血症胆固醇血症、高甘油三酯血症 和混合型高脂血症和混合型高脂血症 6 Hypercholesterolemia HypertriglyceridemiaCombined Hyperlipidemia Common disorders HypothyroidismDiabetesHypothyroidism Nephrotic syndromeObesityNephrotic syndrome Obstructive liver diseaseAlcoholChronic renal failure Chronic renal failure Uncommon d

4、isorders PregnancyMyocardial infarctionAcromegaly Anorexia nervosaAcute infectionLiver disease Connective tissue diseases Nephrotic syndrome Pregnancy Bulimia Medications Thiazide diureticsb-blockersThiazide diuretics RetinoidsRetinoidsGlucocorticoids GlucocorticoidsOral estrogensRetinoids Cyclospor

5、ine Progestins Androgens 7 糖尿病冠心病的危害性糖尿病冠心病的危害性 糖尿病冠心病的临床特点糖尿病冠心病的临床特点 脂代谢紊乱在糖尿病冠心病中的地位脂代谢紊乱在糖尿病冠心病中的地位 糖尿病患者调脂治疗的益处糖尿病患者调脂治疗的益处 大血管病变，微血管病变，其它大血管病变，微血管病变，其它 方面方面 8 Causes of death Geiss LS, et al. In: Diabetes in America. 2nd ed. 1995;chap 11. 0 % of deaths IschemicOtherStrictlyCancerStrokeInfectio

6、nOther heartheartdiabetes- diseasediseaserelated 50 40 30 20 10 9 MI = myocardial infarction. * These patients had no prior MI at baseline. Haffner SM, et al. N Engl J Med. 1998;339:229234. 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 7-year incidence rate of MI No prior MI*MINo prior MI*MI NondiabeticDiabetic n

7、= 1373n = 1059 P 0.001P 0.001 4% 19% 20% 45% 10 11 糖尿病合并冠心病的临床特点糖尿病合并冠心病的临床特点 较高的合并动脉粥样硬化的比例；较高的合并动脉粥样硬化的比例； 发病率高且发病年龄提前，女性的保护作用消失；发病率高且发病年龄提前，女性的保护作用消失； 无痛性心梗发生率高；无痛性心梗发生率高； 心梗并发症（心衰、心律失常、心源性休克等）发心梗并发症（心衰、心律失常、心源性休克等）发 生率高；生率高； 更容易合并感染；更容易合并感染； 住院时间长，住院病死率高。住院时间长，住院病死率高。 12 A cross-sectional axial

8、image from a 56-year-old diabetic patient with extensive calcification of the left anterior descending artery (LAD) and diagonal branch. Am Heart J 141(4): 637-644, 2001 13 糖尿病冠心病的危害性糖尿病冠心病的危害性 糖尿病冠心病的临床特点糖尿病冠心病的临床特点 脂代谢紊乱在糖尿病冠心病中的地位脂代谢紊乱在糖尿病冠心病中的地位 糖尿病患者调脂治疗的益处糖尿病患者调脂治疗的益处 大血管病变，微血管病变，其它方大血管病变，微血管病

9、变，其它方 面面 14 15 糖尿病冠心病的危害性糖尿病冠心病的危害性 糖尿病冠心病的临床特点糖尿病冠心病的临床特点 脂代谢紊乱在糖尿病冠心病中的地位脂代谢紊乱在糖尿病冠心病中的地位 糖尿病患者调脂治疗的益处糖尿病患者调脂治疗的益处 大血管病变，微血管病变，其它方大血管病变，微血管病变，其它方 面面 16 1 Prevention AFCAPS/TexCAPSLovastatin 155 -37% -43% 2 Prevention CAREPravastatin 586-23%-25% 4SSimvastatin202-32%-55% LIPIDPravastatin 782 -25%-19

10、% 4S reanalysisSimvastatin 483 -32%-42% CHD riskCHD risk reductionreduction StudyDrug n(overall)(diabetes) Adapted from Downs JR, et al. JAMA. 1998;279:16151622; Pyrl K, et al. Diabetes Care. 1997;20:614620; Goldberg RB, et al. Circulation. 1998;98:25132519; The Long-Term Intervention with Pravastat

11、in Disease (LIPID) Study Group. N Engl J Med. 1998;339:13491357; Haffner SM, et al. Arch Intern Med. 1999;159:26612667. Subgroup analyses 17 MCE = major coronary events. Haffner SM, et al. Arch Intern Med. 1999;159:26612667. 26.2 30.4 37.5 18.6 19.5 23.5 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 NFGIFGDM -32%

12、RRR P .001 -38% RRR P = .003 -42% RRR P = .001 Patients (%) PBO SIMVA * * Events included CHD death, nonfatal MI, CABG, or PTCA. Goldberg RB, et al. Circulation. 1998;98:25132519. CARE Study PlaceboPravastatin Event rate (%) 0 10 20 30 40 12345 Follow-up time (yrs) Relative risk = 0.77 P = 2.329.2%2

13、9.2%13.1%13.1%0.0010.001 HDL- c0.9 24.8%24.8%11.7%11.7%0.0013.472.8%72.8%84.4%84.4%0.0010.001 22 TG, VLDL-TG HDL-c 颗粒细小（较少颗粒细小（较少HDL2, TG高）高） LDL-c 正常或轻度正常或轻度 小而密小而密LDL (更易氧化，更大的动脉壁亲和力更易氧化，更大的动脉壁亲和力) ApoB Lp(a) 23 糖尿病脂代谢紊乱的特点糖尿病脂代谢紊乱的特点 调脂治疗的目标调脂治疗的目标 （Treat to Goals) 糖尿病冠心病需要更积极、严格的糖尿病冠心病需要更积极、严格的

14、目标吗？目标吗？ 24 成人治疗小组第 三次指南 JAMA,May16,2001-Vol285,No.19 美国国家胆固醇教育计划 25 血脂和脂蛋白分类的修改 lLDL-C 100 mg/dL - 理想理想 lHDL-C140/90 mmHg或进行降压药物治疗或进行降压药物治疗) ) l低低HDL-C (40mg/dL) (40mg/dL)* * l早发冠心病家族史早发冠心病家族史 - 男性直系亲属男性直系亲属5555岁患冠心病岁患冠心病 - 女性直系亲属女性直系亲属6565岁患冠心病岁患冠心病 l年龄年龄( (男性男性 4545岁；女性岁；女性 5555岁岁) ) 28 l 肥胖肥胖( (

15、BMI 30) l 缺乏运动缺乏运动 l 致动脉粥样硬化饮食致动脉粥样硬化饮食 29 l Lp(a) l 高半胱氨酸高半胱氨酸 l 促凝和促炎症因子促凝和促炎症因子 l 空腹血糖受损空腹血糖受损 l 亚临床动脉粥样硬化亚临床动脉粥样硬化 30 LDL-C TC HDL-C TG (mg/L) 100 200 150 ( 240 240 60 200-49960 200-499 (400)(400) 高 190 190 500 500 非常高 40 40 低 (35) (35) 31 分类 TG TC LDL-C 1.7(150) 5.72(220) 3.64(140) 1.7(150) 5.2

16、(200) 3.12(120) 1.7(150) 4.68(180) 2.6(100) 表表4 我国高脂血症防治的目标水平我国高脂血症防治的目标水平 mmol/L(mg/dl) 1.无冠心病危险因子，无冠心病危险因子， 无动脉粥样硬化疾病无动脉粥样硬化疾病 2.有冠心病危险因子，有冠心病危险因子， 无动脉粥样硬化疾病无动脉粥样硬化疾病 3.有动脉粥样硬化疾病有动脉粥样硬化疾病 或冠心病或冠心病 注：注：1.为冠心病低危人群；为冠心病低危人群； 2.为中危人群；为中危人群； 3.为高危人群，属于冠心病二级预防为高危人群，属于冠心病二级预防 32 l他汀类临床试验他汀类临床试验 - 治疗治疗5 5

17、年。年。LDL-CLDL-C降低降低25-35%25-35%。除。除 WOSCOPS WOSCOPS 外，外， 平均平均 LDL-C LDL-C 均降至均降至130130mg/dl mg/dl 以下。以下。CARECARE降至降至 100100mg/dlmg/dl以下。以下。 - 急性冠心病事件和总死亡均显著减少。急性冠心病事件和总死亡均显著减少。 - 无非心血管事件无非心血管事件 ( (出血性中风、癌症、意外事件出血性中风、癌症、意外事件 ) )的增加。的增加。 - 耐受性好。无严重不良反应。耐受性好。无严重不良反应。 33 lPost-CABG(1997)Post-CABG(1997) -

18、 比较比较“积极积极”降脂降脂( (LDL-CLDL-C至平均至平均9595mg/dl)mg/dl)与与“ 适度适度”降脂降脂( (LDL-CLDL-C至平均至平均135135mg/dl)mg/dl)对斑块的作对斑块的作 用用，发现前者斑块进展慢。发现前者斑块进展慢。 34 AFCAPS中对低HDL-C(平均40mg/dl)和 较高LDL-C(平均150mg/dl)的非冠心病 患者研究发现，治疗的绝对受益仅见于 HDL-C 40mg/dl者。 调脂治疗的指征和目标调脂治疗的指征和目标- -HDLHDL 35 PROCAM试验试验 - 对对48494849名男性随访名男性随访8 8年，同一年，同

19、一LDL-C或或HDL-C 水平的患者中，冠脉事件的发生率均随水平的患者中，冠脉事件的发生率均随TG水水 平的升高而升高。平的升高而升高。 - 以以1717个人群为基础的前瞻性研究的个人群为基础的前瞻性研究的META分分 析，析，TG升高明显增加人群的心血管危险。校升高明显增加人群的心血管危险。校 正正HDL-C和其它因素后，其危险性虽然减弱和其它因素后，其危险性虽然减弱 但依然存在。但依然存在。 36 关于高关于高TG血症的治疗目标血症的治疗目标 问题仍缺乏足够的证据，有待问题仍缺乏足够的证据，有待 进一步临床研究。进一步临床研究。 37 糖尿病脂代谢紊乱的特点糖尿病脂代谢紊乱的特点 调脂治

20、疗的目标调脂治疗的目标 （Treat to Goals) 糖尿病冠心病需要更积极、严格的糖尿病冠心病需要更积极、严格的 目标吗？目标吗？ 38 Patient Category Initiation LevelLDL Goal Dietary therapy Primary prevention No CHD, =160 mg/dL (4.1 mmol/L)=2 RF =130 mg/dL (3.4 mmol/L)100 mg/dL (2.6 mmol/L) =100 mg/dL (2.6 mmol/L) Drug therapy Primary Prevention No CHD, =190

21、 mg/dL (4.9 mmol/L)=2 RF =160 mg/dL (4.1 mmol/L)=130 mg/dL (3.4 mmol/L) = 100 100 100 100 Without CHD, PVD, and CVD 100 100 130 100 40 NCEP 急性冠脉综合症中早期应用急性冠脉综合症中早期应用Statins的益处的益处 糖尿病脂质紊乱患者即刻应用调脂药物？糖尿病脂质紊乱患者即刻应用调脂药物？ 41 For secondary prevention, NCEP guidelines suggest that drug therapy be considered

22、if the goal of therapy has not been reached after 6 to 12 weeks of dietary therapy. 42 突出多种危险因素（主要的独立危险因素和 生活习惯危险因素，正在出现的危险因素） 糖尿病与冠心病危险因素等同 多重代谢性危险因素（代谢综合症） 血脂目标：LDL-c100mg/dl (理想) HDL-c 40mg/dl (原 35mg/dl) 低TG分类界限 JAMA, May 16, 2001, 285(19), 2486-2497 43 NCEP 急性冠脉综合症中早期应用急性冠脉综合症中早期应用Statins的益处的益处

23、 糖尿病脂质紊乱患者即刻应用调脂药物？糖尿病脂质紊乱患者即刻应用调脂药物？ 44 他汀类抗炎、抗AS、抗血栓作用 一些回顾性研究证据(PRISM-PLUS, RISK-HIA.)和MIRACL的结果提示早期 治疗是有益的 45 提高达标率，饮食控制对大部提高达标率，饮食控制对大部 分患者来说是不够的分患者来说是不够的 提高依从性提高依从性 46 NCEP 急性冠脉综合症中早期应用急性冠脉综合症中早期应用Statins的益处的益处 糖尿病脂质紊乱患者即刻应用调脂药物？糖尿病脂质紊乱患者即刻应用调脂药物？ 47 diabetic subjects without clinical CAD woul

24、d have accelerated CAD similar to that of nondiabetic subjects with symptomatic CAD. diabetic subjects even without CAD had extensive atherosclerosis in the carotid artery. Am J Cardiol 2000 Jun 15;85(12):1395-400 48 糖尿病患者的脂代谢紊乱有高血糖的原 因，也有遗传异质性的原因 糖尿病冠心病对健康危害更大 调脂药有除调脂以外的其它作用 49 饮食治疗、运动治疗、烟酒等生活方式干预饮

25、食治疗、运动治疗、烟酒等生活方式干预 调脂药物的选择调脂药物的选择 种类、机制、应用、副作用种类、机制、应用、副作用 50 51 胆酸螯合树脂类胆酸螯合树脂类：阻止胆酸或胆固醇从肠道：阻止胆酸或胆固醇从肠道 吸收，促进胆固醇降解，适用于高胆固醇血吸收，促进胆固醇降解，适用于高胆固醇血 症，对高甘油三酯血症无效。症，对高甘油三酯血症无效。 烟酸类烟酸类：抑制：抑制cAMP的形成，降低甘油三酯的形成，降低甘油三酯 酶活性，肝脏酶活性，肝脏VLDL合成减少，进而减少合成减少，进而减少 IDL和和LDL，并抑制肝细胞利用辅酶并抑制肝细胞利用辅酶A合成合成 胆固醇。胆固醇。 阿西莫司（阿西莫司（Acip

26、imox）：烟酸衍：烟酸衍 生物生物 52 羟甲基戊二酸单酰辅酶羟甲基戊二酸单酰辅酶A(HMG-CoA)还还 原酶抑制剂原酶抑制剂：又称他汀类药。：又称他汀类药。 HMG- CoA还原酶是胆固醇生物合成限速酶。该还原酶是胆固醇生物合成限速酶。该 类药物通过对类药物通过对HMG-CoA还原酶的特异竞还原酶的特异竞 争性抑制作用，使争性抑制作用，使HMG-CoA不能转变为不能转变为 甲基二羟戊酸，阻断胆固醇的合成。可使甲基二羟戊酸，阻断胆固醇的合成。可使 LDL受体表达增加。可降低受体表达增加。可降低VLDL、TG 、LDL-c、TC，升高升高HDL-c。 53 氯贝丁酯类（氯贝丁酯类（Clofi

27、brate）：又称贝丁酸类或又称贝丁酸类或 纤维酸类。纤维酸类。 通过抑制腺苷酸环化酶，使脂肪通过抑制腺苷酸环化酶，使脂肪 细胞内细胞内cAMP减少，抑制脂肪组织水解，使血减少，抑制脂肪组织水解，使血 中非酯化脂肪酸含量减少，肝脏中非酯化脂肪酸含量减少，肝脏VLDL合成和合成和 分泌减少。增强分泌减少。增强LPL活性，加速活性，加速TG和和VLDL 的分解。故可降低的分解。故可降低TG、 VLDL、LDL-c、 TC,升高升高HDL-c。 54 其它：亚油酸及其复方制剂，如含红花油制其它：亚油酸及其复方制剂，如含红花油制 剂（含多双键不饱和脂肪酸剂（含多双键不饱和脂肪酸），），含含2020碳碳

28、5 5烯烯 酸的鱼油制剂，酸的鱼油制剂，有不同程度的减低胆固醇和有不同程度的减低胆固醇和 甘油三酯作用。甘油三酯作用。 中药：三楂、首乌、桑寄生、毛冬青、决明中药：三楂、首乌、桑寄生、毛冬青、决明 子、灵芝、海藻、昆布、泽泻、虎杖等子、灵芝、海藻、昆布、泽泻、虎杖等 55 56 57 58 I. Lower LDL-C level -Statin -Resin/fibrate II. Raise HDL-C level Behavioral interventions Fibrates, statins, niacin* American Diabetes Association. Diabetes Care. 2000;23(suppl 1):S1S116. ADA position statement III. Lower Triglyceride level Glycemic control Behavioral interventions Fibrates Statins are moderately effective at high dose * * Niacin can worsen glycemic control in diabetes. 59 IV. Com