癫痫药物诊断

1、癫痫的药物治疗 抗癫痫治疗的原则 癫痫的治疗可参照下列程序进行 病因治疗 单次发作的治疗 发作期治疗 药物治疗 癫痫的治疗 癫痫持续状态的 治疗 普通癫痫的治 疗 发作间期的治疗 难治性癫痫的 治疗 手术治疗 癫痫治疗的现状和总体评估 不容乐观的治疗现状 癫痫给予社会及家庭造成沉重的经济负担，但即使在发 达国家也很少有一个针对癫痫病人制定的完整的治疗计 划。 药物治疗中存在的问题 药物治疗的现状和总体评估 治疗方法以药物为主 新诊断患者药物治疗发作控制率 5080% 药物治疗中存在的问题 发作分类不正 确 选择的药物对 于发作是恰当 的，但对于治 疗的个体不合 适 治疗剂量不恰 当 有明显的副

2、作 用，却没有进 行相应的调整 传统 AEDs 苯巴比妥（PhenobarbitonePB) 苯妥英钠（PhenytoinPHT) 卡马西平（CarbamazepineCBZ) 丙戊酸钠（Sodium valproateVPA) 扑米酮（PrimidonePRM) 乙琥胺（EthosuximideESM) 氯硝西泮（ClonazepamCZP) 新型AEDs 非氨脂（FelbamateFBM) 加巴喷丁（GabapentinGBP) 拉莫三嗪（LamotrigineLTG) 左乙拉西坦（LevetiracetamLEV) 奥卡西平（OxcarbazepineOXC) 替加宾（Tiagabine

3、TGB) 托吡酯（TopiramateTPM) 氨己烯酸（VigabatrinVGB) 唑尼沙胺（Zonisamide-ZNS） 传统抗癫痫药的作用机制 电压依赖电压依赖 性的钠通性的钠通 道阻滞剂道阻滞剂 增加脑内或增加脑内或 突触的突触的 GABA水平水平 选择性增强选择性增强 GABA介导介导 的作用的作用 直接促进直接促进 氯离子的氯离子的 内流内流 钙通道阻滞钙通道阻滞 剂剂 其它其它 卡马西平卡马西平 +？+ 苯二氮卓类苯二氮卓类 +（L型）型） 苯巴比妥苯巴比妥 +？ 苯妥英钠苯妥英钠 +？+ 扑米酮扑米酮 +？ 丙戊酸钠丙戊酸钠 ？+？+（T型）型）+ 新型抗癫癎药的作用机制

4、电压依赖电压依赖 性的钠通性的钠通 道阻滞剂道阻滞剂 增加脑内或增加脑内或 突触的突触的 GABA水平水平 选择性增强选择性增强 GABA介导介导 的作用的作用 直接促进直接促进 氯离子的氯离子的 内流内流 钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂 其它其它 非氨脂非氨脂+ （L型）型）+ 加巴喷丁加巴喷丁？（N型，型，P/Q型）型） ？ 拉莫三嗪拉莫三嗪+（N，P/Q，R， T型）型） + 左乙拉西坦左乙拉西坦？+ （N型）型）+ 奥卡西平奥卡西平+？（N，P型）型） + 替加宾替加宾+ 托吡酯托吡酯+ （L型）型）+ 氨己烯酸氨己烯酸+ 唑尼沙胺唑尼沙胺+？（N，P，T型）型） 抗癫痫药的药代动力学特征

5、理想的AEDs应具有以下特征： - 生物利用度完全且稳定 - 半衰期较长，每日服药次数少 - 一级药代动力学特征，即剂量与血药浓度成比例变化 - 蛋白结合率低，并且呈饱和性 - 无肝酶诱导作用 - 无活性代谢产物 传统抗癫痫药的药代动力学特征 生物生物 利用度利用度 （）（） 一级一级 动力学动力学 蛋白蛋白 结合率结合率 （）（） 半衰期（半衰期（h） 血浆达峰血浆达峰 浓度时间浓度时间 （h） 活性活性 代谢代谢 产物产物 对肝酶的对肝酶的 作用作用 卡马西平卡马西平 7585是是6585 25-34 (初用药初用药) 820(几周后几周后) 48有有诱导诱导 自身诱导自身诱导 氯硝西泮氯

6、硝西泮80是是85206014有有 苯巴比妥苯巴比妥 8090是是4550409016无无诱导诱导 苯妥英钠苯妥英钠95否否9012-223-9无无诱导诱导 扑米酮扑米酮80100是是20-3010-122-4有有间接诱导间接诱导 丙戊酸钠丙戊酸钠 70-100是是90-958-151-4有有抑制抑制 新型抗癫痫药的药代动力学特征 生物生物 利用度利用度 （）（） 一级一级 动力学动力学 蛋白蛋白 结合率结合率 （）（） 半衰期半衰期 （h） 血浆达峰血浆达峰 浓度时间浓度时间 （h） 活性代活性代 谢产物谢产物 对肝酶对肝酶 的作用的作用 非氨脂非氨脂80是是3014-251-4有有抑制抑制

7、 加巴喷丁加巴喷丁60否否05-72-3无无无无 拉莫三嗪拉莫三嗪98是是5515-302-3无无无无 左乙拉西坦左乙拉西坦100是是06-80.6-1.3无无无无 奥卡西平奥卡西平95是是408-254.5-8有有弱诱导弱诱导 替加宾替加宾90是是964-130.5-1.5无无无无 托吡脂托吡脂80是是1320-302-4无无抑制抑制 氨己烯酸氨己烯酸60是是05-81-3无无无无 唑尼沙胺唑尼沙胺50否否5050-702-6无无无无 开始药物治疗的指征 AEDs应该在癫痫的诊断明确之后开始使用 在出现第二次无诱因发作之后应该开始AEDs治疗 一些特殊情况可以在首次发作后考虑开始AEDs治疗

8、 发作间歇期太长（1年以上甚至更长）， 可以暂时推迟药 物治疗 有明确促发因素的发作，并不需要立刻开始AEDs治疗。 开始药物治疗的指征 AEDs应该在癫痫的诊断明确之后开始使用 在出现第二次无诱因发作之后应该开始AEDs治疗 一些特殊情况可以在首次发作后考虑开始AEDs治疗 发作间歇期太长（1年以上甚至更长）， 可以暂时推迟药 物治疗 有明确促发因素的发作，并不需要立刻开始AEDs治疗。 并非真正的首次发作 有预示再次发作风险的因素 典型的临床表现及脑电图特征 符合某些特殊的癫痫综合征，如 ：Lennox-Gastaut综合征、婴儿 痉挛等 患者本人及监护人认为再次发 作难以接受 抗癫痫药物

9、的选择 根据发作类型和综合征选药是癫痫治疗的原则 同时还需要考虑以下因素：禁忌证、可能的副作用、达 到治疗剂量的时间、服药次数及恰当的剂型、特殊治疗 人群（如育龄妇女、儿童、老人等）的需要、药物之间 的相互作用以及药物来源和费用等。 用药前仔细阅读药物说明书。 根据发作类型的选药原则 发作类型发作类型 一线药物一线药物二线药物二线药物可以考虑的药物可以考虑的药物可能加重发作可能加重发作 的药物的药物 强直阵挛强直阵挛 VPALEV、TPMPB、PHT 失神失神VPA、 LTG TPM、ESM CZP CBZ、OXC、 PB、GBP 肌阵挛肌阵挛VPA、 TPM LEV、CZP、 LTG CBZ

10、、OXC、 PHT、GBP 强直强直VPALEV、CZP、 LTG、TPM PB、PHTCBZ、OXC 失张力失张力VPA、 LTG LEV、TPM、 CZP PBCBZ、OXC 部分性部分性 (有有/无继发无继发 全面性）全面性） CBZ、 VPA、 OXC、 LTG LEV、GBP、 TPM、ZNS PHT、PB 根据发作类型的选药原则 部分性发作的单药治疗： CBZ、VPA、LTG、TPM、PB、LEV、ZNS、GBP、PHT 各种类型的全面性发作的单药治疗： VPA、LTG、TPM、LEV；CBZ、PB、PHT、OXC可用于全 身强直阵挛发作的单药治疗。 发作分类不确定： VPA、LT

11、G、TPM、LEV 部分性癫痫的添加治疗：所有新型AEDs 根据综合征类型的选药原则 癫痫综合征癫痫综合征 一线药物一线药物二线药物二线药物可以考虑的可以考虑的 药物药物 可能加重发作的可能加重发作的 药物药物 儿童失神儿童失神VPA、LTGLEV、TPMCBZ、OXC、PHT 青少年失神青少年失神VPA、LTGLEV、TPMCBZ、OXC、PHT 青少年肌阵挛青少年肌阵挛VPA、LTGLEV、TPM、 CZP CBZ、OXC、PHT 仅有全面强直阵仅有全面强直阵 挛发作挛发作 VPA、CBZLEV、OXCCZP、PB 部分性癫痫部分性癫痫VPA、CBZ、 TPM、LTG、 OXC LEV、G

12、BP、 PHT PB 婴儿痉挛婴儿痉挛类固醇类固醇CZP、VPA、 TPM、LTG CBZ、OXC L-G综合征综合征VPA、TPMLEV、CZPCBZ、OXC 根据综合征类型的选药原则 癫痫综合征癫痫综合征 一线药物一线药物二线药物二线药物可以考可以考 虑的药虑的药 物物 可能加重发可能加重发 作的药物作的药物 伴中央颞区棘波的儿童伴中央颞区棘波的儿童 良性癫痫良性癫痫 VPA、CBZ、 LTG、OXC LEV、 TPM 伴枕部爆发活动的儿童伴枕部爆发活动的儿童 良性癫痫良性癫痫 VPA、CBZ、 LTG、OXC LEV、 TPM 婴儿期严重肌阵挛癫痫婴儿期严重肌阵挛癫痫VPA、TPM、 C

13、PZ LEVCBZ、OXC 慢波睡眠中持续棘慢波慢波睡眠中持续棘慢波VPA、类固醇、类固醇、 LTG、CZP LEV、 TPM CBZ、OXC 获得性癫痫性失语获得性癫痫性失语VPA、类固醇、类固醇、 LTG LEV、 TPM CBZ、OXC 肌阵挛站立不能癫痫肌阵挛站立不能癫痫VPA、TPM、 CPZ LEV、 LTG CBZ、OXC 单药治疗的原则 强调单药治疗的原则 当首选的一种一线药物已达最大可耐 受剂量仍然不能控制发作，可换另一 种一线或二线药物治疗 如果两次单药治疗无效，再选第三种 单药治疗获益的可能性很小，预示属 于难治性癫痫的可能性较大，可以考 虑合理的多药治疗。 方案简单，依

14、从性好； 药物不良反应相对较少； 致畸性较联合用药小； 方便对于疗效和不良反应的判断； 无药物之间的相互作用； 减轻经济负担。 合理的多药治疗 两次单药治疗后仍不能很好控制 多药治疗 对药物的作用机制、药代动力学特点以及与其他药物 之间的相互作用有所了解 选择不同作用机制的药物 避免有相同的不良反应、复杂的相互作用和肝酶诱导的药 物合用 如果联合治疗仍不能获得更好的疗效，应注意药物疗 效及其不良反应之间的利弊平衡 抗癫痫药物的调整 从较小的剂量开始，缓慢的增加剂量直至发作控制或至 最大可耐受剂量。多数患者不需要用至最大可耐受剂量 出现剂量相关的副作用，可暂时停止增加剂量或酌情减 少当前用量，待

15、副作用消退后再继续增加量至目标剂量 合理安排服药次数：方便治疗，提高依从性，保证疗效， 减少不良反应表现 AEDs治疗失败 检查患者的依从性检查患者的依从性 重新评估癫痫的诊断重新评估癫痫的诊断 选择另一种有效且副作用较小的，逐渐加量选择另一种有效且副作用较小的，逐渐加量 至发作至发作 控制或最大可耐受剂量控制或最大可耐受剂量 常用抗癫痫药物使用方法 起始剂量增加剂量维持剂量最大剂量有效浓度服药次 数 (次/日) 卡马西平 成人 100200mg/d 逐渐增加4001200mg/d1600mg/d412mg/L23 儿童 5岁 5mg/(kg.d) 612岁 100mg/d 57天增加1次 每

16、2周增加1次 1020mg/(kg.d) 400800mg 400mg 1000mg 2 34 氯硝西泮 成人1.5mg/d 0.51mg/3d48mg/d20mg/d3 儿童10岁以下或体重30kg, 0.010.03mg/(kg.d) 0.030.05mg/kg /3d 0.10.2mg/(kg.d)20 90ug/L23 苯巴比妥 成人 90mg/d极量250mg/次, 500mg/d 1540mg/L13 儿童35mg/(kg.d)13 苯妥英钠 成人200mg/d逐渐增加250300mg/d1020mg/L23 儿童5mg/(kg.d)逐渐增加48mg/(kg.d)250mg23 常

17、用抗癫痫药物使用方法 起始剂量增加剂量维持剂量最大剂量有效浓度 服药次数 （次/日） 扑痫酮（扑米酮） 成人50mg/d, 1次 晚服 逐渐增加750mg/d1500mg/d3 儿童8岁以下50mg/d, 1次服5mg/(kg.d); 8岁以上同成人 逐渐增加375700mg/d 或 1025mg/(kg.d) 3 丙戊酸钠 成人510mg/(kg.d) 逐渐增加6001200mg/d1800mg/d50100mg/L23 儿童15mg/(kg.d) 2030mg/(kg.d)1530mg/kg/天 23 加巴喷丁 成人 300mg/d 300mg/d9001800mg/d2400360 0

18、mg/d 3 儿童 老人 12岁以下剂量未 定，12岁18岁 剂量同成年人 首次剂量由肌肝 清除率决定 3090mg/d 常用抗癫痫药物使用方法 起始剂量增加剂量维持剂量最大剂量有效 浓度 服药次数 （次/日） 拉莫三嗪单药治疗 成人 50mg/d 25mg/w 100200mg/d 500mg/d2 儿童 0.3mg/(kg.d) 0.3mg/(kg.d) 210mg/(kg.d)2 与肝酶诱导类的AEDs药物合用 成人 50mg/d 50mg/w 100200mg/d2 儿童 0.6mg/(kg.d) 0.6mg/(kg.d) 515mg/(kg.d)2 与丙戊酸类药物合用 成人 12.5

19、mg/d 12.5mg/w 100200mg/d2 儿童 0.15mg/(kg.d) 0.15mg/(kg.d) 15mg/(kg.d)2 常用抗癫痫药物使用方法 起始剂量增加剂量维持剂量最大剂量有效浓度服药次数 （次/日） 左乙拉西坦（尚无4岁以下儿童的使用资料） 成人1000mg/d5001000mg/2w10004000mg/d2 奥卡西平 成人300mg/d300mg/w6001200mg/d2400mg/d2 儿童810mg/(kg.d)10mg/(kg.d)2030mg/(kg.d)45mg/(kg.d)2 托吡酯 成人 儿童 25mg/d 0.51mg/ (kg.d) 25mg/

20、w 0.51mg/(kg.d) 100200mg/d 36mg/(kg.d) 2 唑尼沙胺 成人100200mg/d100mg/12w200400mg/d2 儿童24mg/(kg.d)24mg/(kg.w)48mg/(kg.d)2 抗癫痫药物的不良反应 所有的AEDs都可能产生不良反应，其严重程度在不同 个体有很大差异 最常见的不良反应包括对中枢神经系统、对全身多系 统的影响和特异体质反应。可以分为四类： - 剂量相关的不良反应剂量相关的不良反应 - 特异体质的不良反应特异体质的不良反应 - 长期的不良反应长期的不良反应 - 致畸作用致畸作用 传统抗癫痫药物常见的不良反应 药物药物剂量相关的副

21、作用剂量相关的副作用长期治疗的长期治疗的 副作用副作用 特异体质特异体质 副作用副作用 对妊娠的影响对妊娠的影响 卡马西平卡马西平头晕、视物模糊、头晕、视物模糊、 恶心、困倦、中性恶心、困倦、中性 粒细胞减少粒细胞减少 低钠血症低钠血症皮疹、再生障皮疹、再生障 碍性贫血、碍性贫血、 stevens Johnson 综综 合征、肝损害合征、肝损害 FDA妊娠安全分级妊娠安全分级 D级级,能透过胎盘屏能透过胎盘屏 障，可能导致神经障，可能导致神经 管畸形管畸形 氯硝西泮氯硝西泮常见：镇静（成人常见：镇静（成人 比儿童更常见）、比儿童更常见）、 共济失调共济失调 易激惹、攻击行易激惹、攻击行 为、多

22、动（儿童为、多动（儿童) 少见，偶见白少见，偶见白 细胞减少细胞减少 FDA妊娠安全分级妊娠安全分级 D级级,能透过胎盘屏能透过胎盘屏 障，有致畸性及胎障，有致畸性及胎 儿镇静、肌张力下儿镇静、肌张力下 降降 苯巴比妥苯巴比妥疲劳、嗜睡、抑郁、疲劳、嗜睡、抑郁、 注意力涣散、多动、注意力涣散、多动、 易激惹易激惹 （见于儿（见于儿 童）、攻击行为、童）、攻击行为、 记忆力下降记忆力下降 少见皮肤粗糙、少见皮肤粗糙、 性欲下降、突然性欲下降、突然 停药可出现戒断停药可出现戒断 症状，焦虑、失症状，焦虑、失 眠等眠等 皮疹、中毒性皮疹、中毒性 表皮溶解症、表皮溶解症、 肝损害肝损害 FDA妊娠安全

23、分级妊娠安全分级 D级级,能透过胎盘屏能透过胎盘屏 障，可发生新生儿障，可发生新生儿 出血出血 传统抗癫痫药物常见的不良反应 药物药物剂量相关的剂量相关的 副作用副作用 长期治疗的副作用长期治疗的副作用特异体质特异体质 副作用副作用 对妊娠的影响对妊娠的影响 苯妥英钠苯妥英钠眼球震颤、共眼球震颤、共 济失调、厌食、济失调、厌食、 恶心、呕吐、恶心、呕吐、 攻击行为、巨攻击行为、巨 幼红细胞性贫幼红细胞性贫 血血 痤疮、齿龈增生、面痤疮、齿龈增生、面 部粗糙、多毛、骨质部粗糙、多毛、骨质 疏松、小脑及脑干萎疏松、小脑及脑干萎 缩（长期大量使用）、缩（长期大量使用）、 性欲缺乏、维生素性欲缺乏、维

24、生素K 和叶酸缺乏和叶酸缺乏 皮疹、周围神经皮疹、周围神经 病、病、Stevens Johnson 综合综合 征、肝毒性征、肝毒性 FDA妊娠安全分妊娠安全分 级级D级级, 能透过胎能透过胎 盘屏障，可能导盘屏障，可能导 致胎儿头面部畸致胎儿头面部畸 形、心脏发育异形、心脏发育异 常、精神发育缺常、精神发育缺 陷及新生儿出血陷及新生儿出血 扑米酮扑米酮同苯巴比妥同苯巴比妥同苯巴比妥同苯巴比妥皮疹、血小板减皮疹、血小板减 少、狼疮样综合少、狼疮样综合 征征 FDA妊娠安全分妊娠安全分 级级D级，同苯巴比级，同苯巴比 妥妥 丙戊酸钠丙戊酸钠震颤、厌食、震颤、厌食、 恶心、呕吐、恶心、呕吐、 困倦困

25、倦 体重增加、脱发、月体重增加、脱发、月 经失调或闭经、多囊经失调或闭经、多囊 卵巢综合征卵巢综合征 肝毒性（尤其在肝毒性（尤其在 2岁以下的儿岁以下的儿 童）、血小板减童）、血小板减 少、急性胰腺炎少、急性胰腺炎 （罕见）、丙戊（罕见）、丙戊 酸钠脑病酸钠脑病 FDA妊娠安全分妊娠安全分 级级D级级, 能透过胎能透过胎 盘屏障，可能导盘屏障，可能导 致神经管畸形及致神经管畸形及 新生儿出血新生儿出血 新型抗癫痫药物常见的不良反应 药物药物剂量相关的副作用剂量相关的副作用长期治疗长期治疗 的副作用的副作用 特异体质副作用特异体质副作用对妊娠的影响对妊娠的影响 加巴喷丁加巴喷丁嗜睡、头晕、疲劳、

26、嗜睡、头晕、疲劳、 复视、感觉异常、健复视、感觉异常、健 忘忘 较少较少罕见罕见FDA妊娠安全分妊娠安全分 级级C级级 拉莫三嗪拉莫三嗪复视、头晕、头痛、复视、头晕、头痛、 恶心、呕吐、困倦、恶心、呕吐、困倦、 共济失调、嗜睡共济失调、嗜睡 攻击行为、攻击行为、 易激惹易激惹 皮疹、皮疹、Stevens Johnson 综合征、中毒综合征、中毒 性表皮溶解症、肝衰竭性表皮溶解症、肝衰竭 、 再生障碍性贫血再生障碍性贫血 FDA妊娠安全分妊娠安全分 级级C级级 奥卡西平奥卡西平疲劳、困倦、复视、疲劳、困倦、复视、 头晕、共济失调、恶头晕、共济失调、恶 心心 低钠血症低钠血症皮疹皮疹FDA妊娠安全

27、分妊娠安全分 级级C级级 左乙拉西坦左乙拉西坦头痛、困倦、易激惹、头痛、困倦、易激惹、 感染、类流感综合征感染、类流感综合征 较少较少无报告无报告FDA妊娠安全分妊娠安全分 级级C级级 托吡酯托吡酯厌食、注意力、语言、厌食、注意力、语言、 记忆障碍、感觉异常、记忆障碍、感觉异常、 无汗无汗 肾结石、肾结石、 体重下降体重下降 急性闭角型青光眼（罕急性闭角型青光眼（罕 见）见） FDA妊娠安全分妊娠安全分 级级C级级 抗癫痫药物之间可能的相互作用 基础基础AEDs添加添加AEDs相互作用结果相互作用结果建议建议 LTGVPALTG半衰期延长、血浆半衰期延长、血浆 浓度升高浓度升高 减少减少LTG

28、剂量剂量 VPAPB PB半衰期延长、半衰期延长、 血浆浓度升高血浆浓度升高 可导致可导致PB的镇静作的镇静作 用增强，用增强， 减少减少PB剂量剂量 CBZVPA抑制抑制CBZ代谢产物环氧代谢产物环氧 化物的代谢（导致化物的代谢（导致CBZ 主要副作用的物质）主要副作用的物质） 可能导致恶心、疲可能导致恶心、疲 乏等副作用加重，乏等副作用加重， 尤其在儿童，如果尤其在儿童，如果 出现，出现，CBZ需减量需减量 CBZLTG药效学的相互作用可能药效学的相互作用可能 导致神经毒性增加导致神经毒性增加 如果出现神经毒性如果出现神经毒性 反应反应, 可减少可减少CBZ量量 CBZPB增加增加CBZ的

29、代谢，降低的代谢，降低 CBZ的浓度的浓度 CBZ可能需要更大可能需要更大 的剂量的剂量 与其它非抗癫痫药的相互作用 其它非其它非AEDsAEDs相互作用相互作用潜在的临床后果潜在的临床后果 口服避孕药口服避孕药肝酶诱导剂肝酶诱导剂 (卡马卡马 西平、奥卡西平、西平、奥卡西平、 苯妥英钠、苯巴比苯妥英钠、苯巴比 妥、托吡酯）妥、托吡酯） 加快口服避孕药的加快口服避孕药的 代谢代谢 意外怀孕意外怀孕 华法林华法林肝酶诱导剂（卡马肝酶诱导剂（卡马 西平、苯妥英钠、西平、苯妥英钠、 苯巴比妥）苯巴比妥） 增加华法林的代谢增加华法林的代谢抗凝作用下降，如果抗凝作用下降，如果 撤掉撤掉AEDs物会导致物

30、会导致 华法林作用增加，导华法林作用增加，导 致出血，需密切监测致出血，需密切监测 INR 茶碱类茶碱类肝酶诱导剂肝酶诱导剂 (卡马卡马 西平、奥卡西平、西平、奥卡西平、 苯妥英钠、苯巴比苯妥英钠、苯巴比 妥、托吡酯）妥、托吡酯） 增加茶碱的代谢增加茶碱的代谢降低抗哮喘作用降低抗哮喘作用 地高辛地高辛苯妥英钠苯妥英钠降低地高辛的血浆降低地高辛的血浆 浓度浓度 降低地高辛疗效降低地高辛疗效 与其它非抗癫痫药的相互作用 其它非其它非AEDsAEDs相互作用相互作用潜在的临床后果潜在的临床后果 奥美拉唑奥美拉唑苯妥英钠苯妥英钠奥美拉唑可抑制苯妥英奥美拉唑可抑制苯妥英 钠代谢钠代谢 可能导致苯妥英钠的

31、可能导致苯妥英钠的 血浆浓度升高，出现血浆浓度升高，出现 中毒需根据血浆浓度中毒需根据血浆浓度 调整苯妥英钠的剂量调整苯妥英钠的剂量 红霉素红霉素卡马西平卡马西平抑制卡马西平代谢，增抑制卡马西平代谢，增 加卡马西平的血浆浓度加卡马西平的血浆浓度 需监测卡马西平毒需监测卡马西平毒 性反应性反应, 必要时减少必要时减少 剂量剂量 抑酸药抑酸药卡马西平、苯妥卡马西平、苯妥 钠、苯巴比妥钠、苯巴比妥 降低降低AEDs的吸收的吸收AEDs疗效下降，发疗效下降，发 作增加作增加 三环类抗抑郁药三环类抗抑郁药卡马西平、苯妥卡马西平、苯妥 英钠、苯巴比妥英钠、苯巴比妥 TCAs浓度降低和浓度降低和 AEDs浓

32、度升高（双向浓度升高（双向 作用）作用） TCAs疗效下降、疗效下降、AEDs 毒性增加毒性增加 （TCAs） 与其它非抗癫痫药的相互作用 其它非其它非AEDsAEDs相互作用相互作用潜在的临床后果潜在的临床后果 氟西汀氟西汀 （百忧解）（百忧解） 卡马西平、卡马西平、 苯妥英钠苯妥英钠 抑制抑制AEDs的代谢，的代谢， 升高升高AEDs的浓度的浓度 增加增加AEDs的毒性的毒性 反应（如头晕）反应（如头晕） 舍曲林舍曲林拉莫三嗪拉莫三嗪抑制拉莫三嗪的代抑制拉莫三嗪的代 谢，升高其浓度谢，升高其浓度 增加拉莫三嗪毒性增加拉莫三嗪毒性 反应，必要时可降反应，必要时可降 低剂量低剂量 环胞霉素环胞

33、霉素A卡马西平、卡马西平、 苯妥英钠、苯妥英钠、 苯巴比妥苯巴比妥 AEDs加快环胞霉素加快环胞霉素 A的代谢，降低其血的代谢，降低其血 浆浓度浆浓度 降低其免疫抑制作降低其免疫抑制作 用，可能需要增加用，可能需要增加 剂量剂量 氟康唑氟康唑 （抗真菌药）（抗真菌药） 苯妥英钠苯妥英钠抑制苯妥英钠的代抑制苯妥英钠的代 谢，升高其浓度谢，升高其浓度 苯妥英钠中毒，必苯妥英钠中毒，必 要时降低其剂量要时降低其剂量 血药浓度监测的指征 苯妥英钠治疗窗窄，安全范围小，因此患者服用苯妥英钠 达到维持剂量后以及每次剂量调整后都应测定血药浓度 AEDs已用至维持剂量仍不能控制发作 在服药过程中患者出现了明显

34、的不良反应 出现特殊的临床状况，如患者出现肝、肾或胃肠功能障碍， 癫痫持续状态、怀孕等 合并用药尤其与影响肝酶系统的药物合用 患者应用了成分不明的药物 评价患者对药物的依从性 血药浓度监测 测定时间：患者连续服用维持剂量超过5个半衰期后取 血测定 取血时间：一般清晨空腹服药前(谷浓度) 服药后达峰时间取血（峰浓度） 血药浓度监测结果的应用 结合病人临床症状来决定是否需要调整药物剂量 - 测定结果在有效浓度范围内，临床有效，维测定结果在有效浓度范围内，临床有效，维 持原治疗方案；临床无效，适当增加剂量，持原治疗方案；临床无效，适当增加剂量， 密切观察病情变化密切观察病情变化 - 测定结果低于有效

35、浓度范围，临床无效，根测定结果低于有效浓度范围，临床无效，根 据参数增加剂量；临床有效，先维持原治疗据参数增加剂量；临床有效，先维持原治疗 方案，注意病情变化方案，注意病情变化 - - 测定结果超出有效浓度范围，详细检查病测定结果超出有效浓度范围，详细检查病 人有无毒副反应和肝肾功能，临床有效也未人有无毒副反应和肝肾功能，临床有效也未 发现毒副反应，可以维持原方案。如出现毒发现毒副反应，可以维持原方案。如出现毒 副反应，减量继续观察副反应，减量继续观察 减药停药原则 药物治疗后2-5年以上完全无发作，可以考虑停药 停药后有再次发作的风险，停药前应评估复发的可能性。 脑电图始终异常、存在多种发作类型、有明显的神经影 像学异常及神经系统功能缺损的患者，复发率明显升高， 应延长服药时间。 不同综合征停药后维持缓解率不同，因而疗程有所不同。 如儿童良性癫痫综合征，1-2年无发作就可以考虑停药； Lennox-Gastaut 综合征大多需要更长时间，甚至终身用 药。 减药停药原则 停药过程应该缓慢进行，可能持续数月甚至1年以上。苯 二氮卓类和苯巴比妥的撤药除了有再次发作的风险，还 可能