细菌耐药性监测

1、细菌耐药性监测 耐药菌问题日益严重耐药菌问题日益严重 “目前药物失去作用的速度与科学家发目前药物失去作用的速度与科学家发 现新药物的速度差不多。现新药物的速度差不多。” 摘自摘自WHOWHO报告报告 抗微生物治疗面临的困境抗微生物治疗面临的困境 抗药性问题始终存在抗药性问题始终存在 细菌不断获得新的耐药机制细菌不断获得新的耐药机制 以往对付耐药性的策略收效不显以往对付耐药性的策略收效不显 v70多年前青霉素的问世宣布了抗生 素时代的开始。此后在各种抗生素 的选择压力下，细菌形成了不同的 耐药机制，以逃避抗生素的攻击。 v链球菌 葡萄球菌 GNB MRS，VRE，ESBL，AmpC，TB，念珠

2、菌 全球多重耐药细菌的出现全球多重耐药细菌的出现 vMRSMRS 耐苯唑西林，对万古霉素敏感性降低 vPRPPRP 耐青霉素和多重耐药的肺炎链球菌 vVREVRE 耐万古霉素的肠球菌 vESBLESBL 产生超广谱-Lac酶的KPN和ECO vType I Type I 产生Type I （AmpC）酶的阴沟、产 气肠杆菌和弗劳地枸橼酸杆菌等 vPseudoPseudo 多重耐药的铜绿、嗜麦芽和不动杆菌 2004年年10月月9日日 抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则 2008年年4月月 卫生部办公厅关于进一步加 强抗菌药物临床应用管理的通 知 一. 加强围手术期抗菌药物预防应用的

3、管理 二. 加强对氟喹诺酮类临床应用的管理 三. 严格按照抗菌药物分级管理制度规定, 加强抗菌药物临床应用管理 四. 加强对抗菌药物临床应用的指导和监管 2008年年6月月 卫生部办公厅关于卫生部办公厅关于重视和加强重视和加强 多重耐药菌的医院感染管理多重耐药菌的医院感染管理的通的通 知知 一一. .重视和加强多重耐药菌的医院感染管理重视和加强多重耐药菌的医院感染管理 二二. .建立和完善对多重耐药菌的监测建立和完善对多重耐药菌的监测 三三. .预防和控制多重耐药菌的传播预防和控制多重耐药菌的传播 四四. .加强抗菌药物的合理应用加强抗菌药物的合理应用 五五. .加强对医务人员的教育和培训加强

4、对医务人员的教育和培训 六六. .加强对医疗机构的监管加强对医疗机构的监管 细菌的主要耐药机制细菌的主要耐药机制 v外膜的通透性外膜的通透性 v产生低亲和力的受体产生低亲和力的受体 v产生钝化酶或灭活酶产生钝化酶或灭活酶 v主动外排系统主动外排系统 新的耐药细菌新的耐药细菌 突变突变 XX 抗菌药物耐药性的出现 敏感细菌 耐药细菌耐药细菌 耐药基因转移耐药基因转移 耐药菌株极少 x x 耐药菌株为主耐药菌株为主 抗生素暴露抗生素暴露 x x x x x x x x x x 选择抗菌药物耐药菌株选择抗菌药物耐药菌株 经验治疗经验治疗 + + 循证治疗循证治疗 感染发生基础感染发生基础 感染发生基

5、础感染发生基础 感染病情程度感染病情程度 感染病情程度感染病情程度 疑诊细菌感染疑诊细菌感染 肯定细菌感染肯定细菌感染 可能病原菌可能病原菌 已知病原菌已知病原菌 当前耐药状况当前耐药状况 分离菌耐药情况分离菌耐药情况 临床微生物室的一项重要任务是临床微生物室的一项重要任务是 对所分离的病原菌进行抗菌药物敏感对所分离的病原菌进行抗菌药物敏感 试验试验 (AST(AST，简称药敏试验，简称药敏试验) )。 抗菌药物敏感试验抗菌药物敏感试验 检验报告检验报告 临床治疗结果临床治疗结果 评述评述 敏感敏感 成功成功 正确的预测正确的预测 耐药耐药 失败失败 正确的预测正确的预测 敏感敏感 失败失败

6、错误的预测（假敏感）错误的预测（假敏感） 耐药耐药 成功成功 错误的预测（假耐药）错误的预测（假耐药） 细菌耐药监测的方法细菌耐药监测的方法 常规药敏试验常规药敏试验 特殊耐药机制的检测特殊耐药机制的检测 耐药流行病学分析耐药流行病学分析 ASTAST 目的目的 检出细菌对抗生素的耐药性，检出细菌对抗生素的耐药性， 预测临床治疗结果预测临床治疗结果 预测预测 不是指体外测得的数据，不是指体外测得的数据， 强调对数据的解释强调对数据的解释 临床临床 不是指体外不是指体外ASTAST的结果，的结果， 强调病人用药后的疗效强调病人用药后的疗效 治疗结果治疗结果 用成功或失败衡量，用成功或失败衡量，

7、强调实验室与临床的统一强调实验室与临床的统一 体外体外RR体内体内R R，对，对R R的结果可以相信的结果可以相信 体外体外SS体内体内S S，对，对S S的结果应持怀疑态度的结果应持怀疑态度 定义：定义：AST AST 是一个检测细菌耐药性的是一个检测细菌耐药性的 体外抑菌试验（体外抑菌试验（ARTART） 如果没有细菌耐药性检测如果没有细菌耐药性检测 v治疗过度：用药不当，过度使用抗生素 v治疗错误：用药错误，危重患者丧失抢 救时机 v增加不必要的副作用 v增加不必要的费用 v增加细菌的耐药性 v降低医疗服务的质量 （1 1）手工试验）手工试验 1.1.纸片扩散法（纸片扩散法（S S，I

8、I，R R） 2.2.稀释法（稀释法（MICMIC） 3.E test3.E test（MICMIC） （2 2）自动仪器）自动仪器 VitekVitek，MicroscanMicroscan， PhoenixPhoenix （3 3）分子试验）分子试验 PCRPCR直接检测直接检测mecAmecA基因基因 （4 4）酶试验）酶试验 NitrocefinNitrocefin、ESBLESBL检测检测 纸片法纸片法 v最适合常规实验室使用。其特点是方便、最适合常规实验室使用。其特点是方便、 易操作，测定的药物随意可变，灵活性易操作，测定的药物随意可变，灵活性 强。重要的是纸片法药敏试验有一套完强

9、。重要的是纸片法药敏试验有一套完 善的质量控制方法，结果相当可靠。纸善的质量控制方法，结果相当可靠。纸 片法唯一的不足是中度耐药的菌株会出片法唯一的不足是中度耐药的菌株会出 现问题。现问题。 肉汤稀释法和琼脂稀释法肉汤稀释法和琼脂稀释法 v是把抗菌药物倍比稀释在肉汤或琼脂中定量是把抗菌药物倍比稀释在肉汤或琼脂中定量 测定测定MICMIC的方法。稀释法可以精确测定一些的方法。稀释法可以精确测定一些 厌氧菌及苛养菌，而对这些菌纸片扩散法是厌氧菌及苛养菌，而对这些菌纸片扩散法是 无能为力的。琼脂稀释法较肉汤稀释法精确无能为力的。琼脂稀释法较肉汤稀释法精确 的原因在于细菌的生长情况可查，且一套平的原因

10、在于细菌的生长情况可查，且一套平 皿可测多株细菌。这两种方法的缺点的耗时皿可测多株细菌。这两种方法的缺点的耗时 费力。费力。 自动化药敏仪自动化药敏仪 v目前，有Vitek系统、Microscan系统、 SensstiterARIS等。 v但自动化仪也有一定的局限性。首先药物的 选择缺乏灵活性，其次检测一些特殊菌的耐 药性时有困难，尤其是快速药敏板，其可靠 性不佳。 E-TestE-Test法法 v是结合扩散法和稀释法的特点，长塑料是结合扩散法和稀释法的特点，长塑料 条含有连续的呈指数梯度变化的抗菌药条含有连续的呈指数梯度变化的抗菌药 物，具有精确、可靠、稳定性好的特点，物，具有精确、可靠、稳

11、定性好的特点， 且各种耐药表型均有良好的效果，唯一且各种耐药表型均有良好的效果，唯一 的缺点是价格昂贵。的缺点是价格昂贵。 NCCLSNCCLS建议建议 常规药敏试验受试药物品种常规药敏试验受试药物品种 A A组药物是作为首选药物作常规药敏试验和组药物是作为首选药物作常规药敏试验和 报告；报告； vB B组药物可与组药物可与A A组药物平行作药敏试验，但只组药物平行作药敏试验，但只 应选择性报告，如脑脊液中分离出肠杆菌对应选择性报告，如脑脊液中分离出肠杆菌对 三代头孢菌素或尿道感染分离菌用复方新诺三代头孢菌素或尿道感染分离菌用复方新诺 明。明。 v这些抗菌药物的报告只准对这些抗菌药物的报告只准

12、对A A组抗菌药物过敏组抗菌药物过敏 或具有不耐受性，或用或具有不耐受性，或用A A组抗菌药物治疗失败组抗菌药物治疗失败 的病例；多种细菌混合感染；多部位不同细的病例；多种细菌混合感染；多部位不同细 菌感染，或报告给感染控制中心作为流行病菌感染，或报告给感染控制中心作为流行病 资料。资料。 vC C组药物用于替代或补充，对患有流行病或流组药物用于替代或补充，对患有流行病或流 行菌株，并且对一种或多种首选药（尤其对行菌株，并且对一种或多种首选药（尤其对 同一级的药物如同一级的药物如-内酰胺药物或氨基糖苷类）内酰胺药物或氨基糖苷类） 耐药的菌株需要测试，也可用于治疗少见细耐药的菌株需要测试，也可用

13、于治疗少见细 菌的报告。报告也可提供给感染控制中心作菌的报告。报告也可提供给感染控制中心作 为流行病学资料。为流行病学资料。 vU U组药物作为补充，只用于尿路感染菌株的药组药物作为补充，只用于尿路感染菌株的药 敏试验。敏试验。 p试验用抗菌药物种类的选择注重试验用抗菌药物种类的选择注重 高效、低毒、便宜等原则；高效、低毒、便宜等原则； p试验用抗菌药物种类的选择由医试验用抗菌药物种类的选择由医 院控制感染委员会中临床医师、药院控制感染委员会中临床医师、药 物学及微生物工作者依本单位实际物学及微生物工作者依本单位实际 情况共同协商决定。情况共同协商决定。 基本术语基本术语 v敏感：表示检测菌能

14、被测定药物常规敏感：表示检测菌能被测定药物常规 剂量给药后在体内达到浓度所抑制或剂量给药后在体内达到浓度所抑制或 杀灭。杀灭。 v耐药：表示检测菌不能被测定药物常耐药：表示检测菌不能被测定药物常 规剂量给药后在体内达到的浓度所抑规剂量给药后在体内达到的浓度所抑 制。制。 中介中介 v第一、对某药中介的菌株，其第一、对某药中介的菌株，其MICMIC值接近于该值接近于该 药的血液浓度或组织液浓度，与敏感的菌株药的血液浓度或组织液浓度，与敏感的菌株 相比，用该药治疗效果不好；相比，用该药治疗效果不好； v第二、对于那些可以在某些部位浓集的药物第二、对于那些可以在某些部位浓集的药物 或者可以较大提高使

15、用剂量的药物，中介意或者可以较大提高使用剂量的药物，中介意 味着敏感；味着敏感； v第三、中介作为一个缓冲域，用来防止由微第三、中介作为一个缓冲域，用来防止由微 小的试验误差可能造成较大的错误结果，此小的试验误差可能造成较大的错误结果，此 点对于那些毒性较大的药物尤为重要。点对于那些毒性较大的药物尤为重要。 vMICMIC：最低抑菌浓度：最低抑菌浓度 vMBCMBC：最小杀菌浓度：最小杀菌浓度 vMIC50MIC50：最低抑菌浓度百分之五：最低抑菌浓度百分之五 十位数十位数 vMIC90MIC90：最低抑菌浓度百分之九：最低抑菌浓度百分之九 十位数十位数 v多重耐药菌：是指有多重耐药性的病原菌

16、。 其定义为一种微生物对三类（比如氨基糖 苷类、红霉素、B内酰胺类）或三类以上 抗菌药物同时耐药，而不是同一类三种。 v泛耐菌株：对几乎所有类抗菌药物耐药。 比如泛耐不动杆菌，对氨基糖苷、青霉素、 头孢菌素、碳氢酶系 、四环素类、氟奎诺 酮及磺胺类等耐药。 v耐万古霉素的葡萄球菌； v耐万古霉素和耐高浓度氨基甙类的肠球菌； v耐青霉素的肺炎链球菌； v耐头孢曲松的淋病奈瑟菌； v耐亚胺培南的肠杆菌； v具ESBL的大肠埃希菌； v克雷伯杆菌及肠杆菌属中其他细菌。 密切监视密切监视 几种特殊细菌药敏实验方法几种特殊细菌药敏实验方法 v1.1.耐青霉素肺炎链球菌（耐青霉素肺炎链球菌（PRPPRP）

17、 OxaOxa纸片初测纸片初测 MHA+5%MHA+5%羊血，羊血，OXA 1ug/OXA 1ug/片片 20mm20mm抑菌圈抑菌圈=S=S，出报告，出报告 19mm19mm不出报告，补作不出报告，补作MICMIC MICMIC法法 A A、肉汤稀释法，或、肉汤稀释法，或 B B、EtestEtest法法 肺炎链球菌的对肺炎链球菌的对-内酰胺药的耐药内酰胺药的耐药 2.2.耐甲氧西林金黄色葡萄球菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 (methicillin resistant staphylococcous aureus, MRSA(methicillin resistant staphylococc

18、ous aureus, MRSA oxacillin resistant staphylococcous aureus, ORSA)oxacillin resistant staphylococcous aureus, ORSA)： v琼脂筛选法琼脂筛选法 这是这是19971997年美国年美国NCCLSNCCLS推荐的推荐的MRSAMRSA的的 确证试验，即确证试验，即MHMH培养基培养基+ NaCl(4%w/v) + NaCl(4%w/v) +苯唑西林苯唑西林 (6ug/ml)(6ug/ml)，0.50.5号麦氏管比浊后点种或画线，号麦氏管比浊后点种或画线，35oC2435oC24 小时，只

19、要生长即便一个菌落也是小时，只要生长即便一个菌落也是MRSAMRSA。应当注意。应当注意 的是凝固酶阴性的葡萄球菌应孵育的是凝固酶阴性的葡萄球菌应孵育4848小时。小时。 vmecAmecA基因检测法基因检测法 采用采用PCRPCR检测检测mecAmecA基因，此试验基因，此试验 可分辨耐药株是由外源型青霉素结合蛋白可分辨耐药株是由外源型青霉素结合蛋白a(PBP2a)a(PBP2a) 引起的，还是自身引起的，还是自身PBPPBP点突变或产点突变或产-内酰胺酶引起内酰胺酶引起 的，当然仅在可疑的情况下作此项试验。的，当然仅在可疑的情况下作此项试验。 葡萄球菌葡萄球菌- -头孢西丁头孢西丁. .

20、v“用用30ug30ug纸片的头孢西丁的药敏结果及新纸片的头孢西丁的药敏结果及新 的折点能预测的折点能预测mecAmecA介导的耐药介导的耐药” 纸片扩散法筛选葡萄球菌中纸片扩散法筛选葡萄球菌中mecmecA A 头孢西丁头孢西丁 抑菌圈抑菌圈 (mm)(mm) S. aureus S. aureus 19 19* * 20 20* * * CoNS CoNS 24 24* * 2 25 5* * * * * 报告报告 oxacillin Roxacillin R * * * 报告报告 oxacillin Soxacillin S 3.3.耐万古霉素的肠球菌（耐万古霉素的肠球菌（VREVRE）

21、 (vancomycin resistant enterococcc)(vancomycin resistant enterococcc) 药敏统计并反馈的项目药敏统计并反馈的项目 v 1 1、各科室、各感染部位细菌的分布及排位。、各科室、各感染部位细菌的分布及排位。 v 2 2、下述耐药菌分离率：、下述耐药菌分离率： v (1)(1)耐氧西林的的葡萄球菌耐氧西林的的葡萄球菌(MRSA(MRSA、MRSE)MRSE)； v (2)(2)对万古霉素敏感性降低的葡萄球菌；对万古霉素敏感性降低的葡萄球菌； v (3)(3)耐青霉素的肺炎球菌耐青霉素的肺炎球菌(PRP)(PRP)； v (4)(4)耐

22、万古霉素肠球菌耐万古霉素肠球菌(VRE)(VRE)； v(5)(5)耐氨苄西林的嗜血流感杆菌；耐氨苄西林的嗜血流感杆菌； v(6)(6)产超广谱酶的大肠和肺炎克雷伯菌；产超广谱酶的大肠和肺炎克雷伯菌； v(7)(7)高产高产AmpcAmpc型酶的阴沟杆菌、产气肠杆菌、型酶的阴沟杆菌、产气肠杆菌、 柠檬酸杆菌；柠檬酸杆菌； v(8)(8)多重耐药的铜绿假单胞菌、不动杆菌、嗜多重耐药的铜绿假单胞菌、不动杆菌、嗜 麦芽窄食单胞菌。麦芽窄食单胞菌。 v3 3、真菌的分离率。、真菌的分离率。 v4 4、各细菌对各类药物敏感或耐药比例。、各细菌对各类药物敏感或耐药比例。 5.5.耐万古霉素金黄色葡萄球菌耐

23、万古霉素金黄色葡萄球菌(VRSA)(VRSA) 6.6.耐多种药物的结核分枝杆菌耐多种药物的结核分枝杆菌(MDR-TB)(MDR-TB) 7.7.念珠菌念珠菌 p如如MRSAMRSA对青霉素类敏感；对青霉素类敏感； p耐庆大霉素的革兰阳性球菌对其他氨基糖耐庆大霉素的革兰阳性球菌对其他氨基糖 苷类敏感；苷类敏感； p肠杆菌科耐三代头孢却对氨基、羧基西林肠杆菌科耐三代头孢却对氨基、羧基西林 或一代头孢菌素敏感或一代头孢菌素敏感 p p此类结果必须找出原因。此类结果必须找出原因。 1.1.不可能的结果不可能的结果 2.2.需要修正的结果需要修正的结果 p葡萄球菌、嗜血杆菌或淋病奈瑟菌，如- 内酰胺酶阳性时应报告对所有青霉素类耐 药。 p耐林可霉素的葡萄球菌即使出现对克林霉 素敏感的结果也应报耐药。 p耐庆大霉素的革兰阳性球菌即使出现对阿 米卡星、奈替米星敏感的结果，因只抑菌 而不杀菌，也应报告耐药。同样，托布霉 素/阿米卡星也有类似规律。 3.3.提示性药物提