高出血风险CRRT护理对策

1、 高出血风险患者 CRRT护理对策 2017.12.23 重症CRRT团队护士的职责 教育与培训 医护配合 液体平衡管理 抗凝方案的执行、监测、反馈 仪器使用 导管维护 Page 2 教育与培训 2011.10 湘雅医院 2014.04 珠江医院 2015.09 华西医院 2014年第一例枸橼酸钠抗凝 Page 3 外出进修 Swartz出血风险评估方法 出血危险度分层出血倾向 极高危存在活动性出血 高危活动性出血已停止但未超过3天，或手术、创伤后3天 中危活动性出血停止或手术、创伤后已超过3天未到7天 低危活动性出血停止或手术、创伤后7天 Page 4 观察并反馈 穿刺部位 消化系统 呼吸系

2、统 神经系统 泌尿系统 全身皮肤 实验室检查结果 Page 5 血小板2、APTT60s 协助医生B超引导穿刺 Page 6 治疗剂量 入量（ml）出量（ml）液体平衡（ml） 1.药物，IV，NG=120ml/h （肝素、血管活性药、输液、 胃管喂养） 2.废液=10ml/h 非显性丢失=25ml/h +85ml 3.CVVH液体置换量 =2500ml/h （2535ml/kg/h） 4.总入量=120ml/h5.总出量=35ml/h（步骤2） +2500超滤量=2535ml 6.患者临床检查显示液体超 负荷；需要去除额外 25ml/h 7.置换液/h=2535（-120ml 液体入量-25

3、ml来减轻液体 超负荷）=2390ml/h Page 7 血液滤过置换基础液 +250ml5%碳酸氢钠后 组分 浓度 （mmol/L） 浓度 （mmol/L） 葡萄糖10.610 Cl-118110 Mg2+0.7970.75 Ca2+1.61.5 Na+113141 碳酸盐35 PH7.07.17.4 K+ 每4000ml加入10%KCl注射液1ml， 其K+浓度增加0.335mmol/L 重症血液净化抗凝策略 出血与凝血风险分层重症血液净化的抗凝策略 高出血风险首选局部枸橼酸盐抗凝 无抗凝技术 中出血风险首选局部枸橼酸盐抗凝 肝素-鱼精蛋白局部抗凝 无抗凝技术 出血和血栓形成风险均较低或无

4、局部枸橼酸盐抗凝 肝素/低分子肝素全身抗凝 较高血栓形成风险肝素/低分子肝素/阿加曲班全身抗凝 肝素诱发的血小板减少（HIT）首选阿加曲班全身抗凝 低分子肝素或磺达肝癸钠全身抗凝 管路充分预冲 合理选择模式 优化设置参数 定时定量盐水冲洗 其他措施 无抗凝技术 无肝素抗凝带来的级联恶性循环 治疗效率大幅度下降治疗效率大幅度下降 有效治疗时间显著缩短 溶质清除效率大幅度下降 超滤（容量控制）不能得到保证 血细胞消耗血细胞消耗 频繁凝血导致红细胞和血小板快速下降 被迫CRRT治疗过程中输注红细胞、血小板、血浆 输血进一步加重体外循环凝血 治疗费用治疗费用 患者耗材费用成倍增加 医疗治疗费用相对减少

5、 潜在医疗纠纷增加 局部肝素抗凝 适用于出血性疾病、高危出血倾向、外科术后24h内 方 法： 滤器动脉端：持续注入UFH 滤器静脉端：持续注入鱼精蛋白 中和比：1mg:100IU（鱼精蛋白：肝素） 目 标： 滤器后APTT:正常值2倍or滤器前ACT250s 全 身APTT:正常or和患者外周血ACT60umol/L 不可逆的低血压 90/60mmHg 不可逆的低氧血症 60mmHg 5%碳酸氢钠减量 枸橼酸钙+ 游离钙 0.5 游离钙 1.0-1.3 4%枸橼酸钠 进入体内枸橼酸钙被代谢，游离钙再次释放出来 枸橼酸中毒 游离钙 1.0-1.3 游离钙 进行性下降 枸橼酸中毒的表现 枸橼酸抗凝

6、的急性中毒特点 总量超过10%的枸橼酸不能代谢 来势汹汹，有致死性风险 表现为进行性恶化的代谢性酸中毒和低钙血症 枸橼酸抗凝的慢性中毒表现 总量不超过10%的枸橼酸不能代谢 其酸中毒和低钙血症被临床干预所掩盖 随着治疗时间延长可出现代谢性碱中毒、高钠血症 可考虑暂时停用或者减少枸橼酸及碳酸氢钠用量 当枸橼酸在体内不能充分代谢时 5%碳酸氢钠减量 酸性 碱性 酸性 PH7.40 中性 PH=7.40 4%枸橼酸钠 中性 1分子枸橼酸根转化成3分子碳酸氢根 碱性 酸性 PH7.40 电解质紊乱原因处理 低钙血症 钙离子丢失的流量大于输注流量（体 内离子钙降低，总钙正常） 钙离子输注流量 枸橼酸代谢

7、降低（代酸，总钙/离子钙 比和阴离子间隙增高） 钙离子输注流量 枸橼酸盐输注流量或暂停 超滤率 碳酸氢钠输注流量 高钙血症 钙离子输注流量大于丢失的流量 钙离子输注流量 低钠血症 钠离子丢失的流量大于输注流量 置换液钠离子浓度 枸橼酸盐输注流量 高钠血症 钠离子输注流量大于丢失的流量 置换液钠离子浓度 枸橼酸盐输注流量 酸碱平衡紊乱原因处理 代谢性酸中毒代谢性酸性产物清除不足CBP治疗剂量 缓冲碱丢失的流量大于输注流量碳酸氢钠输注流量 枸橼酸盐输注流量（排除枸橼酸 蓄积） 枸橼酸代谢降低（离子钙，总 钙/离子钙比和阴离子间隙） 枸橼酸盐注流量或暂停 CBP治疗剂量 代谢性碱中毒缓冲碱输注流量大

8、于丢失的流量碳酸氢钠输注流量 枸橼酸盐注流量（影响抗凝效果） 小结 若出现肝脏代谢功能下降，枸橼酸产生碳酸氢钠量更少，容易枸橼酸中毒，产生不易纠正的酸中毒，此时需 要减少血流速度同时减少枸橼酸用量，若效果不佳，及时调整抗凝方式。 若通过一段时间的CRRT治疗患者病情好转，肝脏代谢功能恢复好转，体内潴留的枸橼酸充分代谢，可能出现 碱血症，需要及时减少碳酸氢钠用量。 每10ml3%枸橼酸钠对应调整5%碳酸氢钠4ml 10%葡萄糖酸钙0.4ml 触目惊心的肝素封管液 CRRT治疗24h所需的肝素钠总量约0.65-1万单位 双腔导管每一次封管所需肝素钠总量约1.25万单位 治疗中每更换一次管路，就会使

9、用肝素1.25万单位 如果8-12h更换一次管路，封管使用肝素总量约2.5-3.75万单位 肝素封管液进入体内无法避免 封管操作不当 患者肢体活动 患者体位改变 导管尖端的自由弥散 出血风险与APTT相关 APTT每升高每升高10s，出血风险增加：，出血风险增加：57% J.Am.Soc.Nephrol,1996;7:145-150 枸橼酸封管液 枸橼酸钠封管液肝素钠封管液 凝血功能影响无影响APTT明显延长 出血风险无影响明显增加 肝素相关性血小板减少无影响有 生物相容性佳一般 抗菌效能高低 血栓发生几率相当相当 导管更换频率 溶栓比例 住院时间 枸橼酸的封管优于传统的肝素 高浓度的枸橼酸封

10、管液还具有抗菌活性这一独特优势 相对于传统肝素封管，枸橼酸封管液具有抗菌活性，而 且能减少出血并发症。 枸橼酸封管液使用注意事项 枸橼酸封管液的绝对安全性 推荐4%-8%的枸橼酸浓度 CRRT枸橼酸抗凝每天使用约3500-4000ml/d CRRT枸橼酸封管每次使用约2-4ml/次 拓展思考： 提高枸橼酸封管液的频次对封管效果有叠加作用， 而对安全性无任何影响。 4%枸橼酸封管的单次封管效果比纯肝素封管稍差， 在透析间期可将封管的频次提高到1次/12h。 枸橼酸抗凝与置换液使用的常见问题 置换液中的钾该如何加？ 碳酸氢钠加量后为何酸中毒在加重？ 三通在CRRT机器上该如何连接？ 枸橼酸抗凝与血

11、流速度的比例？ 碳酸氢钠连接部位 高血糖的患者能否使用该置换液 高钙血症与枸橼酸抗凝 重症CRRT团队护士的职责 教育与培训 医护配合 液体平衡管理 抗凝方案的执行、监测、反馈 仪器使用 导管维护 Page 42 Swartz出血风险评估方法 出血危险度分层出血倾向 极高危存在活动性出血 高危活动性出血已停止但未超过3天，或手术、创伤后3天 中危活动性出血停止或手术、创伤后已超过3天未到7天 低危活动性出血停止或手术、创伤后7天 Page 43 治疗剂量 入量（ml）出量（ml）液体平衡（ml） 1.药物，IV，NG=120ml/h （肝素、血管活性药、输液、 胃管喂养） 2.废液=10ml/

12、h 非显性丢失=25ml/h +85ml 3.CVVH液体置换量 =2500ml/h （2535ml/kg/h） 4.总入量=120ml/h5.总出量=35ml/h（步骤2） +2500超滤量=2535ml 6.患者临床检查显示液体超 负荷；需要去除额外 25ml/h 7.置换液/h=2535（-120ml 液体入量-25ml来减轻液体 超负荷）=2390ml/h Page 44 离子钙的补充 CRRTCRRT血流速度为血流速度为 180ml/min180ml/min ACD-AACD-A初始速度（初始速度（4%4%） =180=1801.31.3 =234ml/min=234ml/min 1

13、0%10%葡萄糖酸钙速度葡萄糖酸钙速度 =234=2346.1%6.1% =14.3ml/h=14.3ml/h ACD-AACD-A初始速度（初始速度（3%3%） = =（1801801.31.3）（3/43/4） =312ml/min=312ml/min 10%10%葡萄糖酸钙速度葡萄糖酸钙速度 =312=312（6.1%6.1%3/43/4） =312=3124.5%4.5% =14.3ml/h=14.3ml/h 基础置换液速度基础置换液速度 为为30-35ml/h/Kg30-35ml/h/Kg 70kg70kg患者置换液速度患者置换液速度 = =70703535 2400ml/h2400ml/h 5%5%碳酸氢钠速度碳酸氢钠速度 =2.4=2.462.562.5 =150ml/h=150ml/h 70kg70kg患者置换液速度患者置换液速度 =70=703535 2400ml/h2400ml/h 肝素抗凝肝素抗凝枸橼酸抗凝枸橼酸抗凝 5%5%碳酸氢钠速度碳酸氢钠速度 ？ 碳酸氢钠的补充 枸橼酸抗凝的剂量调整 滤器后离子钙 （mmol/L） 4%枸橼酸 体内离子钙 （mmol/L） 5%CaCl210%CaGlu 0.205m