椎间孔镜技术的历史及现医生介绍

1、 各种手术入路选择：各种手术入路选择： 1、椎间孔镜入路：可解决、椎间孔镜入路：可解决 transforaminal access 椎间孔途径椎间孔途径 interlaminer dorsal access 后路或椎板间入路后路或椎板间入路 what is the best acces to the herniation? far lateral or horizontal 远外侧或远外侧或 水平入路水平入路 前路前路 1.椎间孔镜器械适用于前后左右椎间孔镜器械适用于前后左右 任何手术入路任何手术入路 2.不同入路各有优缺点，不同入路各有优缺点， 椎间孔椎间孔 途径适用范围最广途径适用范围最广

2、 dorsolateral 后外侧安全三角入路后外侧安全三角入路 p1 一一.后外侧入路后外侧入路 解剖为安全三角工作区解剖为安全三角工作区 前界为出口神经根前界为出口神经根 下界为下椎体的上终板下界为下椎体的上终板 内界延伸为行走神经根与硬膜囊内界延伸为行走神经根与硬膜囊 p2 手术步骤：手术步骤： 1.1.常规椎间盘造影并注射美蓝对变性髓核染色常规椎间盘造影并注射美蓝对变性髓核染色 2.2.中线旁开中线旁开812cm812cm，使用环锯对纤维环开口，通过安全三角进入椎间盘，使用环锯对纤维环开口，通过安全三角进入椎间盘 3.3.镜下摘除被染色的髓核，间盘内观察纤维环破裂情况，射频电极进行镜下

3、摘除被染色的髓核，间盘内观察纤维环破裂情况，射频电极进行 纤维环成型和环状神经分支阻断纤维环成型和环状神经分支阻断 4.4.移动套管和内窥镜至间盘外，在椎间孔外侧观察神经根和硬膜囊，清理碎片移动套管和内窥镜至间盘外，在椎间孔外侧观察神经根和硬膜囊，清理碎片 适应症：适应症： 1.包容型椎间盘突出包容型椎间盘突出 2.与椎间盘内髓核有牵连的脱出型与椎间盘内髓核有牵连的脱出型 3.极外侧型突出极外侧型突出 4.椎间盘源性疼痛椎间盘源性疼痛 后外侧入路的局限性后外侧入路的局限性 较难进入椎管，尤其髂嵴位置较高的较难进入椎管，尤其髂嵴位置较高的l5-s1病人病人 横突宽和横突宽和/或骨赘形成压迫神经根

4、或骨赘形成压迫神经根 椎管狭窄、椎间孔小椎管狭窄、椎间孔小 严重移位、游离椎间盘（非包容型），较大（超严重移位、游离椎间盘（非包容型），较大（超 过椎管过椎管50%）中央型椎间盘突出，钙化椎间盘的）中央型椎间盘突出，钙化椎间盘的 病人病人 (brayda-bruno m, cinnella p. 2000. maroon jc. 2002.yeung at, tsou pm. 2002.kambin p. 2003) p3 二.远外侧或水平入路 p4 正常椎间盘水平穿刺正常椎间盘水平穿刺 将直接损伤硬膜囊将直接损伤硬膜囊 椎间盘突出压迫椎管超过上关节突连椎间盘突出压迫椎管超过上关节突连 线，水

5、平穿刺时直接进入突出部位线，水平穿刺时直接进入突出部位 主要针对中央型巨大突出，解剖标志为突出组织压迫主要针对中央型巨大突出，解剖标志为突出组织压迫 椎管超过上关节突连线。水平穿刺时越靠关节突越安椎管超过上关节突连线。水平穿刺时越靠关节突越安 全，注意全，注意c臂透视下观察肠管位置臂透视下观察肠管位置 三三.后路或椎板间入路后路或椎板间入路-l5s1 med interlaminar med技术大部分需要全技术大部分需要全 身麻醉或硬膜外麻醉身麻醉或硬膜外麻醉 工作通道较大，与开放工作通道较大，与开放 手术相似手术相似 需要需要(18-20)mm长的皮长的皮 肤切口和切除部分椎板肤切口和切除部

6、分椎板 (kambin p. 2003. schick u, dohnert j. 2002)， 微创局麻手术。微创局麻手术。 工作管道直径仅工作管道直径仅7mm 皮肤切口仅（皮肤切口仅（6-8）mm p5 椎板间入路的椎间孔镜是椎板间入路的椎间孔镜是med的微型化，更微创。的微型化，更微创。 共同的缺点：都通过后方入路，对椎管有干扰共同的缺点：都通过后方入路，对椎管有干扰 比较比较 术中所见术中所见 神经根神经根 p6 axillar shoulder axillar probeprobe rootroot dural sac cephaliccaudal lateral medial bi

7、furcation 1.有限的移位或游离椎间盘有限的移位或游离椎间盘 2.钙化的椎间盘钙化的椎间盘 3.中央型椎间盘中央型椎间盘 4.尤其有较高髂嵴（骶髂间距大）的病人尤其有较高髂嵴（骶髂间距大）的病人 手术适应症手术适应症 四四. 椎间孔途径椎间孔途径 -tessys技术技术 1.后外侧、远外侧、椎板间入路都有局限性后外侧、远外侧、椎板间入路都有局限性 2.椎间孔入路即椎间孔入路即tessys技术技术 适用于几乎所有类型椎间盘突出适用于几乎所有类型椎间盘突出 tessys yess sequester yess tessys p7 侧面观侧面观 轴向观轴向观逐级引导扩张逐级引导扩张p8 背面

8、观背面观 手术入路的设计和原理手术入路的设计和原理 手术步骤：手术步骤： 1.定位针插入小关节突外沿定位针插入小关节突外沿 2.弧形导杆插入神经弓上方弧形导杆插入神经弓上方 保护下行神经并避免扩孔保护下行神经并避免扩孔 时损伤硬膜时损伤硬膜 3.逐级使用扩孔钻，磨削小逐级使用扩孔钻，磨削小 关节突，扩大神经孔关节突，扩大神经孔 4.工作套管沿纤维环表面进工作套管沿纤维环表面进 入椎管前方入椎管前方 5.在内窥镜直视下摘除突出在内窥镜直视下摘除突出 组织组织 6.使用镜下骨凿和扩孔钻处使用镜下骨凿和扩孔钻处 理椎管狭窄、增生骨刺及理椎管狭窄、增生骨刺及 钙化组织钙化组织 7.根据病情可调整套管位

9、置根据病情可调整套管位置 进入盘内，处理变性髓核进入盘内，处理变性髓核 或清理椎间盘或清理椎间盘 transforaminal endoscopic access 内窥镜穿刺入路内窥镜穿刺入路 p9 curved rod for enter l5-s1 problems with strait instruments! 弧形导引杆引导下椎间孔成型，多级扩张暴露硬膜与神经弧形导引杆引导下椎间孔成型，多级扩张暴露硬膜与神经 弧形导杆进入神经孔弧形导杆进入神经孔 p10直型导杆难以进入直型导杆难以进入l5-s1，必须使用弧形导杆，必须使用弧形导杆 1.弧形导杆引导弧形导杆引导 扩孔，切削小扩孔，切削

10、小 关节突外沿，关节突外沿， 扩大神经孔，扩大神经孔， 暴露硬膜囊和暴露硬膜囊和 神经。神经。 2.弧形导杆卡入弧形导杆卡入 神经弓，保护神经弓，保护 神经并避免扩神经并避免扩 孔钻过度深入孔钻过度深入 超过椎弓根中超过椎弓根中 线损伤硬膜线损伤硬膜 使用扩孔钻扩使用扩孔钻扩 大神经孔大神经孔 弧形导引杆引导弧形导引杆引导 下植入下植入1级和级和2级级 套管，再使用扩套管，再使用扩 孔钻切削小关节孔钻切削小关节 突，扩大椎间孔突，扩大椎间孔 p11 神经根神经根 使用扩孔钻切使用扩孔钻切 削小关节突外缘削小关节突外缘 p12 intraforaminal herniation 椎孔内突出椎孔内

11、突出 reamer over rod and sleeve 沿导杆和套管使用扩孔钻沿导杆和套管使用扩孔钻 guide rod 导杆导杆 guide sleeve at the facet joint 定位在关节突的套管定位在关节突的套管 working sleeve 植入工作套管植入工作套管 p13 curved rod 1 into the foramen l4-5 弧形导杆进入弧形导杆进入l4-5椎间孔椎间孔 reaming over rod 2 and sleeve 2 扩孔钻沿第扩孔钻沿第2级导杆和套管进入级导杆和套管进入 inserting forceps over working

12、sleeve 沿工作套管放入钳子沿工作套管放入钳子 p14 intra-operative endoscopic view 术中镜下所见图像术中镜下所见图像 disc tissue or herniation 髓核或脱出组织 p22 lig.long.post. 后纵韧带后纵韧带 nerv 神经神经 lig.flavum 黄韧带黄韧带 herniation 突出椎间盘突出椎间盘 镜下图像镜下图像 p23 prepost 手术后手术后2年对照年对照 p26 prepost 手术后手术后2年对照年对照 p27 advantages of tessys-technique tessys技术优势技术优

13、势 no general anesthesia,thus lower risk of nerve damage and thrombosis 局部麻醉局部麻醉,神经损伤和血栓形成的风险极低神经损伤和血栓形成的风险极低 minimal invasive approach, thus lower risk of infection and bleeding 微侵袭微侵袭,出血和感染几率低出血和感染几率低 outpatient procedure possible 可以门诊手术可以门诊手术 recovery to work on average after 8 weeks 平均平均8周恢复正常工作周

14、恢复正常工作 rapid relief of the pain 迅速缓解疼痛迅速缓解疼痛 minimal postoperative pain 术后疼痛轻微术后疼痛轻微 direct access to the sequester 直接摘除病变组织直接摘除病变组织 high satisfaction of the patients 病人舒适度极高病人舒适度极高 p28 tes alternative tessys技术的适应症技术的适应症 transforaminal approach with variable angle degree 角度可变的椎间孔入路途径角度可变的椎间孔入路途径 tis

15、sue progressive dilatation 逐级扩张逐级扩张 previous reamed foraminoplasty 正式手术前的椎间孔扩孔成型正式手术前的椎间孔扩孔成型 easy access to intradiscal space and to epidural space 非常容易地到达椎间盘内和暴露硬膜嚢非常容易地到达椎间盘内和暴露硬膜嚢 access to all intracanal herniations in any disc level, craneal or caudal migrated 可到达任意节段，可到达任意节段， 所有类型椎间盘突出和神经、马尾移

16、行所有类型椎间盘突出和神经、马尾移行 p29 hazards 注意事项注意事项 do not begin at level l5-s1! 初期不要从初期不要从l5-s1开始入手开始入手 first step is discography. 术前做椎间盘造影术前做椎间盘造影 lumbar skoliosis with diskherniations are very difficult! rotation ! 合并有脊柱侧突的椎间盘手术相对困难合并有脊柱侧突的椎间盘手术相对困难,注意病例选择注意病例选择 puncture the facet joint first, than change the direction into the disc. 做小关节成型后做小关节成型后,再进入椎间盘再进入椎间盘 controlling of each step by imaging in 2 planes 每一步操作时均做正、侧位透视每一步操作时均做正、侧位透视 if direction of reaming is wrong-no complete removal of herniation 如果扩孔时方向错误，将不能完全摘除突出组织如果扩孔时方向错误，将不能完全摘除突出组织 reaming is too excessive- dura mater