医案分析 读王孟英医案之心得体会

1、医案分析读王孟英医案之心得体会指导老师 :彭建中作者 :原文 :何氏妇年未四旬,于庚戌冬患腹胀善呕,或云寒凝气滞,宜吸鸦片烟以温运之,及烟瘾既成 ,而病如故。或云冷积也,莫妙于蒜罨。往夏遂以蒜杵如泥遍涂脊骨,名曰水灸。灸后起疱痛溃,骨蒸减餐 ,其胀反加 ,经乃渐渐。招越医庄某治之,云劳损也 ,进以温补 ,病乃日甚。复邀张凤喈、包次桥、姚孟斋诸人视之 ,佥云劳损已成 ,或补阴、或补阳 ,服至冬令。便泻不饥 ,骨立形消 ,卧床不起。 今春请神方于各乩坛 ,皆云不治。 其夫因蒲艾田荐于许信臣学使 ,随任广东 ,家无主意 ,束手待毙而已。 蒲闻而怜之 ,为屈孟英一诊 ,以决危期之迟速 ,初无求愈之心也

2、。 切其脉弦细数 , 循其尺索刺粗 ,舌绛无津 ,饮而不食 ,两腿肿痛 ,挛不能伸 ,痰多善怒 ,腹胀坚高 ,上肤黄粗 ,循之戚戚然 ,昼夜殿屎 ,愁容黎瘁 ,小溲短涩而如沸,大便日泻十余行,脉色相参 ,万分棘手 ,惟目光炯炯 ,音朗神清 ,就是精气神之本实未拨。病虽造于急中之急,却非虚损之末传也。殆由木土相凌,为呕为胀 ,洋烟提涩其气 ,益令疏泄无权 ,蒜灸劫耗其阴 ,更使郁攸内烁 ,进以温补 ,徒为壮火竖帜而涸其津 ,溉以滋填 ,反致运化无权而酿成泻 ,固之涩之 ,煞费苦心。余谓赖有此泻 ,尚堪消受许多补剂 ,纵临证心粗 ,不询其泻出之热而且腻 ,岂有肾虚脾败之泻 ,可以久不安谷而延之至今

3、乎 ?夫人,气以成形耳 ,法天行健 ,本无一息之停 ,而性主疏泄者肝也 ,职司敷布者肺也 ,权衡出纳者胃也 , 运化精微者脾也 ,咸以气为用者也。肝气不疏 ,则郁而为火 ;肺气不肃 ,则津结成痰 ;胃气不通 ,则废其容纳 ;脾气不达 ,则滞其枢机 ,一气偶愆 ,即能成病。推诸外感 ,理亦相同 ,如酷暑严寒 ,人所共受 ,而有病有不病者 ,不尽关乎老小强弱也 ,以身中之气有愆有不愆也。 愆则邪留著而为病 ,不愆则气默运而潜消。 调其愆使其不愆 ,治外感内伤诸病 ,无余蕴矣。 今气愆其道 ,津液不行 ,血无化源,人日枯瘁 ,率投补药 ,更阻气机 ,就是不调其愆而反锢其疾也。 疾日锢而腹愈胀。 气日

4、愆而血愈枯 ,或以为干血劳 ,或以为单腹胀 ,然汛断于腹胀半年之后 ,就是气愆而致血无以化 ,非血病而成胀矣。既胀而驯致腿肿筋挛,不可谓之单胀矣。 肿处裂有血纹,坚如鳞甲 ,显为热壅 ,不属虚寒。借箸而筹 ,气行则热自泄,首重调愆 ,展以轻清 ,忌投刚燥 ;热泄则液自生,佐以养血 ,须避滋腻 ,宜取流通。徐洄溪所谓“病去则虚者亦生,病留则实者亦死”。勿以药太平淡,而疑其不足以去病也。 艾田云 :薛一瓢谓 “人须修到半个神仙身分 ,才可当得名医二字。 聆君妙论 ,不愧名医” 。于就是以沙参、竹茹、丝瓜络、银花、楝实、枇杷叶、冬瓜皮、黄柏、当归、麦冬、枸杞、白芍出入为方 ,用水露煮苇茎、 藕汤煎药

5、。 服四剂 ,脉柔溲畅 ,泻减餐加。 乃参以西洋参、 生地、黄连、花粉、薏苡、栀子之类,又六剂 ,舌色渐淡 ,腿肿渐消。服至匝月 ,忽然周身汗出溱溱,而肿胀皆退 ,舌亦津润 ,皮肤渐蜕 ,肌肉渐生 ,足亦能伸 ,便溺有节。并不另授峻补,两月后可策杖而行矣。天时渐热 ,服药已久 ,以虎潜丸方熬为膏,用藕粉漂捣成丸 ,因丸剂皆药之渣质 ,脾运殊艰 ,孟英凡治阴虚须滋补者 ,悉熬取其精华 ,而以可为佐使者与之为丸,不但药力较优 ,亦且饵之易化。如法服至长夏 ,健步经通 ,遂以康复。王士雄 , 字孟英 , 就是清代著名的温病学家, 为中医温病学的发展起到了不可磨灭的贡献,被后人尊称为“温病四大家”之一

6、, 其主要著述有温热经纬、随息居重订霍乱论等,后人将其医案收集整理成王孟英医案一书, 其中包括了大量关于杂病的论治的方法。本篇医案讲述的就是一位姓何的妇女一到冬天的时候就会出现呕吐、腹泻的症状 , 自己用吸食鸦片与水灸法治疗 , 症状反而加重。于就是请庄某、张凤喈、包次桥、姚孟斋等医家诊医案分析治, 都诊断为虚损, 治以温补等法后, 病情加重。后来请王孟英为她诊治。王孟英一瞧这位少妇, 身体非常的消瘦, 舌质就是红绛的, 眼睛也就是红的, 非常的口渴 , 想喝冷水 , 脉象细数。王孟英指出 : 病人的的大便就是热而且腻, 从中她判断不就是肾虚脾败之泻, 也不就是虚损之症。她认为就是肝气犯脾而至

7、肝强脾弱所致的腹胀、呕吐 , 后自己误用鸦片使体内气机不调,又用水灸法耗伤阴液, 使体内郁热更盛。本来应该治以清热滋阴, 健脾疏肝 , 却历温通进补之治, 而渐渐骨立形消, 卧床不起。阅读完这篇医案之后 , 首先让我感触很深的就是, 王孟英收集病情资料很详尽, 真正做到了望、闻、问、切四诊具备。问二便的时候, 王孟英还会问及二便的量、色、质、味等, 这样才可以全面地了解到病人真正的病情, 作出正确的诊断。 另外 , 王孟英很重视通过左右手脉象诊察气机的升降 , 她认为 , 右脉主肺, 主降 ; 左脉主肝 , 主升 , 而肝与肺在气化过程中起到关键性的作用。 肝气不升则肝郁易化火,肺气不降则易郁

8、而成痰。 因此 , 临证时注重左右手的脉象对把握人体的气机有特别重要的意义。这些都就是我们应该学习的地方, 在临床治病时 , 一定要切实做到四诊俱全、面面俱到, 辨证论治 , 才可用药。其次就是王孟英对于病机的准确把握。她就何氏全身的气机紊乱, 准确地断出其源头就在于肝盛乘脾。 肝为风木 , 脾为中土 , 如果肝木过于旺盛, 则会出现木乘土的症状 , 正如孟河费伯雄先生医案所云 : “脾为湿土, 以升为健 , 胃为燥土 , 以降为与 , 肝木横亘于中 , 上犯胃经 ,下克脾土 , 以致胸腹不舒, 甚则作吐作泻。 ” 同时 , 脾的运化功能不仅需要其自身的升清降浊,更有赖于肝的疏泄, 如果肝木疏

9、泄太过, 犹如河道淤泥顺流而下, 通畅无阻 , 这势必会影响脾胃的吸收运化 , 而无权实施其斡旋中焦、 升清降浊的功能 , 如黄河决口 , 清浊并下 , 从而引起泄泻。泄泻日久 , 脾胃益虚 , 肝木益旺 , 治宜抑肝扶脾。除了胁痛易怒 , 少气懒言之外 , 王孟英还提出本证的指征就是 : 一就是腹中痛后即泄泻 , 泻后腹痛略有缓解 , 痛一阵 , 泻一阵 , 时轻时重 , 有的常年不愈 ; 二就是脉有弦象 , 特别就是出现于左关 , 按之软 , 表明脾之不足。从这篇医案中我们也不难瞧出她的“运枢机、通经络”的枢机学术思想。她指出“夫人 ,气以成形耳 , 法天行健 , 本无一息之停 , 而性主

10、疏泄者肝也 , 职司敷布者肺也 , 权衡出纳者胃也 , 运化精微者脾也 , 咸以气为用者也。 肝气不疏 , 则郁而为火 ; 肺气不肃 , 则津结成痰 ; 胃气不通 , 则废其容纳 ; 脾气不达 , 则滞其枢机 , 一气偶愆 , 即能成病”。她认为人之所以生病也在于“身中之气有愆有不愆也。 愆则邪留著而为病 , 不愆则气默运而潜消。 调其愆使其不愆 , 治外感内伤诸病 , 无余蕴矣。 ”何氏之病即就是因气机阻滞 , 肝气不疏 , 则郁而为火 , 出现腹胀、呕吐 , 脉弦数 , 舌绛无津。肺气不肃 , 则津结成痰 , 出现痰多善怒。胃气不通 , 则废其容纳 , 出现饮而不食。脾气不达 , 则滞其枢

11、机 , 出现腹胀坚高 , 小便短而大便日泻十余行。进而治法“首重调医案分析愆 , 展以轻清 , 忌投刚燥 ; 热泄则液自生 , 佐以养血 , 须避滋腻 , 宜取流通”。王孟英的枢机思想正就是以“气动”为核心。气就是构成人体、维持人体生命活动的最精微的物质。气运行于周身各脏腑 , 在气化作用下派生出了各脏腑的阳气与阴气。气的正常运行方式有升、 降、出、入。每个脏器的气的运行都有自己的方式。通过辨证论治找出疾病的关键, 以枢导关键脏腑的气的运行来治疗疾病。气行舒畅, 脏腑的生理功能就可恢复, 疾病自愈。另外 , 王孟英在处方时也很重视引药的应用。若见泄泻液脱而滋阴则增滑利; 若用温燥药则助肝风 ;

12、 若加升提清阳药则于泻无济。王孟英说: “病起泄泻, 何必为寒？正就是伏邪自寻出路 , 而温补以固留之 , 自然内陷厥阴 , 不可救药。”人体都有自我保护的驱邪能力, 与自我恢复的能力。泄泻病 , 本身就就是机体病态的一种表达方式, 如果强行补涩 , 必使在内之邪内陷 ,或失衡之机郁结体内 , 日久只能变生她病 , 后患无穷。在人体有邪或机体失衡时, 驱邪外出或调理机体 , 本身就就是在助正气伸达。她认为引药能够加强药物的疗效, 且能起到引经报使 ,使药效直达病所之功。例如, 本医案中的“ 用水露煮苇茎、藕汤煎药”。而且 , 王孟英 临证用药 , 既继承了经方特点 , 又集温病诸家之大成,“ 重病轻取 , 淡中见奇”。虽然何氏已经温通补治 , 骨立形消 , 群医束手无策 , 但就是王孟英以为病重之证必下猛药。她认为肝郁泄泻的治疗特点为: 首先 , 肝实证明显而没有肝阴血不足者, 使用诸如川楝子这类的清肝泻火重药 ; 其次 , 对于肝阴血虚甚的证候 , 清肝泻火重药万不可施, 需要使用诸如牡蛎这类的平肝且能养肝药物 ; 再次 , 在治疗肝郁泄泻时 , 注意扶助脾胃。王孟英治疗肝郁证的核心药物就是 : 川楝子、牡蛎。只有通过调整气化枢机, 疏通经络隧道 , 使